Меланома: общая информация

Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются дериватами нейральной полоски, и в эмбриональном периоде мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.

Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является серьезной проблемой, поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.

Эпидемиология

С одинаковой частотой встречается как в молодом, так и в пожилом возрасте, у мужчин и женщин. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. У лиц негроидной расы меланома встречается редко, на депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости растет у лиц белой расы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что oт 5 до 10% меланом связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические и врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет.

Классификация

Распространенные формы:

Поверхностная /поверхностно-распространенная форма/ меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Растет медленно. Прогноз, как правило, благоприятный.
Узловая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.
Лентиго-меланома, самая редкая, составляет 5%, встречается в пожилом возрасте, развивается на открытых участках тела, предшественник злокачественное лентиго, описано Дюбреем.

Редкие формы:

Акральная лентигиозная форма (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (па ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.
Меланома слизистых.
Меланома растущая из врожденного невоклеточпого невуса, его обнаруживают при рождении или в течение первого года жизни, доброкачественное пигментное образование, состоит из невусных клеток.
Меланома растущая из диспластического невуса - пигментное образование, гистологически представленное беспорядочной пролиферацией атипичных меланоцитов.

Крайне редкие формы:

Десмопластическая меланома означает разрастание соединительной ткани и характеризуется пролиферацией фибробластов с незначительной пролиферацией атипичных меланоцитов на границе эпидермиса и дермы; нейротропизм - сосредоточение роста опухоли вокруг нервных волокон; наличие в коллагеновом матриксе веретенообразных клеток.

Ведущие признаки меланомы (правило ФИГАРО)

Форма выпуклая, приподнята над уровнем кожи;
Изменение размеров, ускорение роста;
Границы неправильные, края изрезанные;
Ассиметрия;
Размеры крупные (более 6 мм);
Окраска неравномерная, беспорядочно расположенные коричневые, черные, серые, розовые, белые включения.

Диагноз должен быть поставлен после выполнения полной эксцизионной биопсии опухолевого образования с отступом 2 мм от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала в специализированном онкологическом учреждении.

Гистологическое заключение должно соответствовать классификации ВОЗ и включать в себя максимальную толщину опухоли в миллиметрах (по Breslow), уровень инвазии (no Clark I-V), расстояние до краев резекции, наличие изъязвления и признаков регрессии.

Стадирование и оценка прогноза

Для исключения метастазов, необходим общий осмотр пациента. Также рекомендуется выполнение рентгенографии грудной клетки, общего анализа крови, определение уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Обязательным условием является выполнение УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфоузлов. Это исследование рекомендуется только пациентам с толщиной опухоли > I мм или при подозрительных клинических находках. Последующие радиологические тесты проводятся по клиническим показаниям. ПЭТ-исследование не имеет преимуществ на этапе первичного стадирования процесса у больных с клинически локальными стадиями меланомы.

Лечение локальных стадий

Необходимо широкое иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли. Не рекомендуется рутинное выполнение избирательной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы.

Биопсия сторожевого лимфатического узла и при его поражении последующее полное удаление регионарных лимфоузлов должны выполняться только в специализированных учреждениях специалистами, хорошо владеющими подобной методикой.

В настоящее время не существует стандартной адьювантной терапии для пациентов с высоким риском рецидива заболевания. Адьювантная иммунотерапия высокими дозами интерферона приводит только к значимому увеличению безрецидивной выживаемости, но не общей выживаемости больных. Целесообразность использования адьювантиой химиотерапии и гормонотерапии до сих пор не доказана. Адьювантная иммунотерапия другими цитокинами с включением интерлейкина-2, вакцинотерапия и иммунохимиотерапия являются спорными лечебными подходами, которые не рекомендуется использовать вне клинических исследований.

Возможность проведения лучевой терапии должна быть рассмотрена в случае неадекватной резекции краев опухоли при невозможности выполнения повторной резекции у больных меланомой кожи головы и шеи.

Лечение локорегионарных стадий

Радикальная резекция пораженных регионарных лимфоузлов должна выполняться всем пациентам, способным перенести хирургическое вмешательство.

При наличии транзиторных метастазов или неоперабельных первичных опухолей конечностей может быть применена изолированная регионарная перфузионная терапия с включением мелфалана и фактора некроза опухоли (TNF). Данная терапия требует расширенного хирурги-ческого вмешательства и должна быть использована в отдельных лечебных учреждениях, имеющих опыт проведения подобного лечения. Лучевая терапия может использоваться в качестве альтернативы с паллиативной целью.

Данные о целесообразности адъювантной системной терапии после выполнения радикальной резекции соответствуют данным об использовании этого подхода при локальных стадиях заболевания. Стандартной адъювантной терапии не существует.

Лечение диссеминированных стадий

Паллиативная химиотерапия отдельными препаратами (дакарбазин, виндезин, темозоло-мид) может быть рекомендована пациентам с хорошим соматическим статусом. В других случаях должно проводиться поддерживающее лечение. Не существует доказательств, что комбинированная химиотерапия или химиоиммунотерапия эффективнее терапии дакарбазином.

Хирургическое удаление висцеральных метастазов может быть проведено в отдельных случаях у больных с хорошим соматическим статусом и изолированным опухолевым поражением.

Возможности паллиативной лучевой терапии рассматриваются при наличии симптомов поражения головного мозга или локализованного поражения костей.