Лечение несеминомных опухолей яичка
Первым этапом лечения всех опухолей яичка является орхфуникулэктомия, во время которой удаляется яичко с семенным канатиком. При несеминомных герминогенных опухолях яичка (НГОЯ) дальнейшая тактика лечения определяется гистологическим строением, уровнем опухолевых маркеров до и после орхфуникулэктомии, стадией заболевания.
достигается в 95% случаев. Однако у 5-10% пациентов с отрицательным результатом морфологического исследования после лечения развиваются рецидивы опухоли. При наличии микрометастазов в удаленных забрюшинных лимфоузлах операция обеспечивает излечение 50-75% больных. В случаях рецидивирования после хирургического лечения проведение химиотерапии приводит к полному выздоровлению 97-99% пациентов. Прогрессирование заболевания после лечения отмечается у 5-10% пациентов. В большинстве случаев рецидивы опухоли развиваются в течение первых двух лет после операции. Чаще всего при прогрессировании опухолевого процесса у оперированных пациентов появляются метастазы в легкие. Местные рецидивы в забрюшинном пространстве развиваются крайне редко, в основном, у больных с метастатически измененными лимфоузлами.
Учитывая то, что в 90% случаев негерминогенные опухоли яичка метастазируют в забрюшинные лимфоузлы, хирургическое удаление лимфатической ткани из забрюшинного пространства является золотым стандартом установления стадии при опухолях яичка. Операция помогает достоверно подтвердить наличие или отсутствие метастазов и избрать соответствующую тактику дальнейшего лечения. Так как выполнение забрюшинной лимфаденэктомии приводит в большинстве случаев к выздоровлению больных I стадией рака, необходимость проведения химиотерапии в дальнейшем отпадает. Низкая стадия заболевания позволяет, выполняя небольшой объем хирургического вмешательства, сохранять симпатические нервные волокна, ответственные за эякуляцию. Поэтому у большинства больных сохраняется способность к оплодотворению. Кроме того, операция увеличивает психологический комфорт пациента, у которого отпадает необходимость ожидать появления рецидива.
После проведенного лечения у ряда больных отмечается развитие осложнений таких, как сердечно-сосудистые заболевания, возникновение других видов опухолей, периферическая нейропатия, гематологические осложнения и снижение фертильности.
Смертность при проведении стандартной индукционной химиотерапии составляет 6-13%, а при высокодозной достигает 40% , что заставляет проводить дальнейшие поиски новых схем и оптимальных режимов.
Несмотря на чрезвычайно высокую эффективность химиотерапевтических комбинаций с включением цисплатина в лечении герминогенных опухолей яичка, у 15-30% больных отмечается неполная регрессия опухоли. Поэтому хирургическое удаление остаточных опухолевых масс после проведения индукционной химиотерапии является важным этапом лечения.
При неполном эффекте ХТ пациентам с рентгенологически определяемыми резидуальными опухолевыми массами выполняется ЗЛАЭ. Больным, у которых гистологически в удаленных забрюшинных лимфоузлах выявлена герминогенная опухоль, показано проведение адъювантной ХТ.
Противопоказанием к хирургическому лечению служит бурное прогрессирование на этапе индукции у больных с поражением забрюшинных лимфоузлов и метастазами другой локализации, а также сохранение положительных опухолевых маркеров.
У больных с положительными маркерами после индукционной ХТ лечебная тактика должна определяться строго индивидуально. Обычно этой категории больных проводится ХТ второй линии. Однако при неэффективности химиотерапевтического лечения второй линии, или невозможности его продолжения маркер-положительным больным может быть произведена ЗЛАЭ.
После индукционного лечения забрюшинные метастазы могут замещаться фиброзно-некротическими тканями. Обычно, при гистологическом исследовании удаленных метастазов фиброзно-некротические массы выявляются в 40%, тератома - в 40%, жизнеспособная герминогенная опухоль - в 20% случаев. Достоверное предсказание фиброза в остаточных забрюшинных массах позволило бы воздержаться от необоснованного хирургического вмешательства у 34%-40% больных диссеминированными НГОЯ после индукционной ХТ. На данный момент на основании ретроспективных исследований четких критериев предсказания фиброза и некроза не выявлено. Поэтому всем пациентам, имеющим рентгенологически определяемые забрюшинные метастазы после проведения индукционного лечения, показана ЗЛАЭ.
Оптимальным хирургическим доступом для выполнения ЗЛАЭ является срединная лапаротомия. Удаляя ретроперитонеальную лимфатическую ткань, необходимо стараться радикально удалить опухолевые массы. В ряде случаев с целью полного удаления опухоли обоснованы резекция аорты с ее последующим протезированием, резекция нижней полой вены, нефрэктомия.
Особенно важно радикальное хирургическое удаление тератомы. Заподозрить наличие элементов тератомы в опухоли можно при увеличении ее размеров на фоне проведения ХТ при снижении опухолевых маркеров (синдром растущей тератомы). Тератома является химиорезистентной опухолью, имеющей тенденцию к инфильтративному росту и способностью малигнизироваться. Это обуславливает жизненную необходимость полного удаления тератомы во время забрюшинной лимфаденэктомии.
Выполнение ЗЛАЭ после индукционной химиотерапии сопряжено с большими техническими сложностями, обусловленными фиброзом ретроперитонеальных тканей, интимной связью опухолево- измененных лимфатических узлов с магистральными сосудами, почечной ножкой, мочеточником. Совокупность этих факторов затрудняет ориентацию в забрюшинном пространстве, вызывает трудности при полном удалении метастазов и обуславливает интраоперационные осложнения.
Большинство осложнений возникает у больных с большим объемом опухолевого процесса в забрюшинном пространстве. Самым частым интраоперационным осложнением является повреждение сосудистых структур: аорты, нижней полой вены, почечной артерии, поясничных артерий. Нередко во время забрюшинной лимфаденэктомии повреждается мочеточник.
Наиболее серьезным осложнением после ЗЛАЭ, которое может привести к летальному исходу, является дыхательный дистресс- синдром, ассоциированный с блеомициновой токсичностью. В раннем послеоперационном периоде отмечаются осложнения, обычно встречающиеся после операций на брюшной полости (кишечная непроходимость, перитонит, эвентерация, нагноения раны). Послеоперационная летальность в группе пациентов с I-II A, B стадиями составляет 1%, II C - III - 3%.
Комбинированное лечение приводит к полному излечению 75% больных несеминомными опухолями яичка IIC-III стадий. Благоприятными прогностическими факторами являются: полный эффект комбинированного лечения, радикальный характер хирургического вмешательства, эффективность индукционной ХТ более 90%, отрицательные опухолевые маркеры перед выполнением ЗЛАЭ, наличие некроза и зрелой тератомы в удаленных забрюшинных массах. В 10-30% случаев у больных несеминомными герминогенными опухолями яичка после комбинированного лечения развиваются местные рецидивы заболевания в забрюшинном пространстве. Следует отдельно отметить, что при тщательном выполнении всех этапов хирургического вмешательства частота рецидивов снижается на 20%. С целью их своевременного выявления всем пациентам этой группы показано тщательное динамическое наблюдение. Прогрессирование заболевания после комбинированного лечения чаще развивается у пациентов с положительными опухолевыми маркерами после проведения индукционной ХТ и жизнеспособными опухолевыми клетками в удаленных забрюшинных метастазах.
легких разных объемов с целью удаления оставшихся легочных метастазов и медиастинальная лимфаденэктомия. При наличии нескольких зон метастатического поражения возможно выполнение симультанных операций. Удаление всех опухолевых очагов увеличивает выживаемость данной категории пациентов. Хирургическое лечение позволяет добиться полного выздоровления даже у больных с метастазами в головной мозг в 39% случаев.
Сохранение фертильности больными, получающими лечение по поводу опухолей яичка, является одним из существенных вопросов, обсуждаемых в рамках этой проблемы. У больных герминогенными опухолями яичка до начала лечения с высокой частотой выявляется олиго- и азооспермия. У 30% пациентов отмечается повышение уровня ФСГ, обуславливающего длительные изменения сперматогенеза. Если азооспермия сочетается с высокой концентрацией ФСГ, риск полной потери фертильности очень высок и не зависит от дальнейшего лечения. Кроме того, повышение уровня ХГ при опухолях яичка вызывает увеличение выработки эстрадиола, который сильно подавляет сперматогенез.
Все этапы проводимого лечение оказывают неблагоприятное влияние на сперматогенез. После орхфуникулэктомии частота азооспермии составляет 10-15%, а олигоспермии - 50%. У большинства больных наблюдается азоо- и олигоспенрмия в течение 10-14 месяцев после проведения стандартной ХТ. При применении высоких доз ифосфамида и/или цисплатина риск стойкой длительной азоо- и олигоспенрмии возрастает. Использование современных методов экранирования при проведении облучения больным семиномой не позволяет полностью избежать негативного влияния лучевой терапии на сперматогенез. При облучении пахово- подвздошных лимфоузлов сперматогенез восстанавливается в течение 2-3 лет. При облучении забрюшинных лимфоузлов — в течение 1 года. Во время выполнения стандартной забрюшинной лимфаденэктомии пересекаются симпатические нервные волокна, ответственные за нормальное семяизвержение. При их повреждении развивается ретроградная эякуляция. Однако выполнение нервосберегающих ЗЛАЭ позволяет сохранить семяизвержение у 70-90% больных. Фертильность резко снижается при комбинированном лечении: сочетании химиотерапии, облучения и стандартной ЗЛАЭ.
Наиболее значимыми факторами, ассоциированными с сохранением фертильности, являются не вид и продолжительность химио- и лучевой терапии, а молодой возраст и низкий уровень ФСГ.
Подавляющее число больных опухолями яичка восстанавливают фертильность в ближайшие годы после окончания лечения и способны стать отцом самостоятельно или путем искусственного оплодотворения. У детей пациентов с опухолями яичка не отмечено увеличения частоты пороков развития. Во многом проблемы фертильности у больных опухолями яичка помогает решить банк спермы.
Герминогенные опухоли яичка I стадии
Первая стадия несеминомных герминогенных опухолей яичка устанавливается больным после выполнения орхфуникулэктомии при отсутствии метастазов, по данным КТ грудной и брюшной полости, и нормализации уровня опухолевых маркеров. В настоящее время предложено три альтернативных метода лечебной тактики у больных НГОЯ I стадии.Динамическое наблюдение
С появлением современных методов визуализации, особенно компьютерной томографии (КТ) и определения концентрации уровня опухолевых маркеров сыворотки крови, значительно увеличилась точность диагностики I стадии НГОЯ. Исследования результатов лечения больных, которым выполнялась забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ), показали, что 20%-25% пациентов с клинической I стадией заболевания имеют микрометастазы в забрюшинных лимфоузлах. В дальнейшем у 10% больных этой группы отмечается появление висцеральных метастазов. Теоретически это означает, что 70% пациентов с I стадией НГОЯ могут быть излечены только орхфуникулэктомией. Использование КТ и определение уровня опухолевых маркеров дают возможность выявлять рецидивы на ранних сроках, когда опухоль имеет небольшие размеры, и применение химиотерапии позволяет полностью излечить практически всех больных этой группы. В 1979 г. в Англии было проведено исследование нового направления в лечении больных несеминомными опухолями яичка I стадии - динамического наблюдения. В дальнейшем во всем мире были выполнены многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, включившие более 2000 больных. Суммарные результаты были следующими: частота рецидивирования после удаления первичной опухоли при I клинической стадии НГОЯ составила 30%. Более 95% рецидивов развивалось в течение первых двух лет после орхфуникулэктомии, в среднем - через 4-13 месяцев. В большинстве работ наиболее часто прогрессирование заболевания отмечалось через 4-5 месяцев после удаления первичной опухоли. Пятьдесят процентов рецидивных опухолей локализовалось в забрюшинном пространстве, при этом в одной трети случаев не отмечалось повышения уровня опухолевых маркеров. Одна треть рецидивов развивалась в легких и медиастинальных лимфоузлах, концентрация АФП и ХГ возрастала только у 11% больных. У большинства пациентов, особенно при повышении уровня опухолевых маркеров, рецидивы диагностировались на ранних стадиях, и проведение химиотерапии позволило добиться прекрасных результатов.Забрюшинная лимфаденэктомия
Лечебно-диагностическая забрюшинная лимфаденэктомия является сегодня одним из общепринятых вариантов лечения пациентов с герминогенными опухолями I стадии. Лимфатическая ткань удаляется с учетом наиболее частой локализации метастазов в забрюшинном пространстве. В группе больных, не имевших метастазов в удаленных забрюшинных лимфоузлах, полное излечение с помощью хирургического методадостигается в 95% случаев. Однако у 5-10% пациентов с отрицательным результатом морфологического исследования после лечения развиваются рецидивы опухоли. При наличии микрометастазов в удаленных забрюшинных лимфоузлах операция обеспечивает излечение 50-75% больных. В случаях рецидивирования после хирургического лечения проведение химиотерапии приводит к полному выздоровлению 97-99% пациентов. Прогрессирование заболевания после лечения отмечается у 5-10% пациентов. В большинстве случаев рецидивы опухоли развиваются в течение первых двух лет после операции. Чаще всего при прогрессировании опухолевого процесса у оперированных пациентов появляются метастазы в легкие. Местные рецидивы в забрюшинном пространстве развиваются крайне редко, в основном, у больных с метастатически измененными лимфоузлами.
Учитывая то, что в 90% случаев негерминогенные опухоли яичка метастазируют в забрюшинные лимфоузлы, хирургическое удаление лимфатической ткани из забрюшинного пространства является золотым стандартом установления стадии при опухолях яичка. Операция помогает достоверно подтвердить наличие или отсутствие метастазов и избрать соответствующую тактику дальнейшего лечения. Так как выполнение забрюшинной лимфаденэктомии приводит в большинстве случаев к выздоровлению больных I стадией рака, необходимость проведения химиотерапии в дальнейшем отпадает. Низкая стадия заболевания позволяет, выполняя небольшой объем хирургического вмешательства, сохранять симпатические нервные волокна, ответственные за эякуляцию. Поэтому у большинства больных сохраняется способность к оплодотворению. Кроме того, операция увеличивает психологический комфорт пациента, у которого отпадает необходимость ожидать появления рецидива.
Химиотерапия
Полное излечение достигается у 97-99% больных негерминогенными опухолями яичка после прохождения химиотерапии. Вероятность развития как острых, так и хронических осложнений низка, благодаря малому количеству курсов химиотерапии.Наблюдение
Контрольное обследование больных негерминогенным раком яичка I стадии после орхрофуникулэктомии должно включать УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки и определение уровня опухолевых маркеров ежемесячное в течение 1-го года и каждые 2 месяца в течение 2-го года. Учитывая низкую частоту рецидивирования через 2 года после орхофуникулэктомии, в дальнейшем обследование достаточно проводить 1 раз в год. Большинство исследователей предлагает выполнять КТ органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства каждые 4 месяца в течение 1-го года и каждые 4-6 месяцев в течение 2-го года после удаления опухоли яичка, а также в конце 5-го года наблюдения.Герминогенные опухоли яичка II A,B стадии
Герминогенные опухоли яичка II стадии характеризуются наличием метастазов в забрюшинные лимфоузлы. При II A,B стадиях заболевания (забрюшинные лимфоузлы менее 5 см) возможно применение двух лечебных подходов, дающих одинаковый процент излечения: индукционная химиотерапия с последующей ЗЛАЭ и первичная ЗЛАЭ с адъювантной химиотерапией.Герминогенные опухоли яичка IIC-III стадии
Лечение больных несеминомными герминогенными опухолями яичка II С и III стадии (забрюшинные метастазы более 5 см) всегда начинают с химиотерапии.После проведенного лечения у ряда больных отмечается развитие осложнений таких, как сердечно-сосудистые заболевания, возникновение других видов опухолей, периферическая нейропатия, гематологические осложнения и снижение фертильности.
Смертность при проведении стандартной индукционной химиотерапии составляет 6-13%, а при высокодозной достигает 40% , что заставляет проводить дальнейшие поиски новых схем и оптимальных режимов.
Несмотря на чрезвычайно высокую эффективность химиотерапевтических комбинаций с включением цисплатина в лечении герминогенных опухолей яичка, у 15-30% больных отмечается неполная регрессия опухоли. Поэтому хирургическое удаление остаточных опухолевых масс после проведения индукционной химиотерапии является важным этапом лечения.
При неполном эффекте ХТ пациентам с рентгенологически определяемыми резидуальными опухолевыми массами выполняется ЗЛАЭ. Больным, у которых гистологически в удаленных забрюшинных лимфоузлах выявлена герминогенная опухоль, показано проведение адъювантной ХТ.
Противопоказанием к хирургическому лечению служит бурное прогрессирование на этапе индукции у больных с поражением забрюшинных лимфоузлов и метастазами другой локализации, а также сохранение положительных опухолевых маркеров.
У больных с положительными маркерами после индукционной ХТ лечебная тактика должна определяться строго индивидуально. Обычно этой категории больных проводится ХТ второй линии. Однако при неэффективности химиотерапевтического лечения второй линии, или невозможности его продолжения маркер-положительным больным может быть произведена ЗЛАЭ.
После индукционного лечения забрюшинные метастазы могут замещаться фиброзно-некротическими тканями. Обычно, при гистологическом исследовании удаленных метастазов фиброзно-некротические массы выявляются в 40%, тератома - в 40%, жизнеспособная герминогенная опухоль - в 20% случаев. Достоверное предсказание фиброза в остаточных забрюшинных массах позволило бы воздержаться от необоснованного хирургического вмешательства у 34%-40% больных диссеминированными НГОЯ после индукционной ХТ. На данный момент на основании ретроспективных исследований четких критериев предсказания фиброза и некроза не выявлено. Поэтому всем пациентам, имеющим рентгенологически определяемые забрюшинные метастазы после проведения индукционного лечения, показана ЗЛАЭ.
Оптимальным хирургическим доступом для выполнения ЗЛАЭ является срединная лапаротомия. Удаляя ретроперитонеальную лимфатическую ткань, необходимо стараться радикально удалить опухолевые массы. В ряде случаев с целью полного удаления опухоли обоснованы резекция аорты с ее последующим протезированием, резекция нижней полой вены, нефрэктомия.
Особенно важно радикальное хирургическое удаление тератомы. Заподозрить наличие элементов тератомы в опухоли можно при увеличении ее размеров на фоне проведения ХТ при снижении опухолевых маркеров (синдром растущей тератомы). Тератома является химиорезистентной опухолью, имеющей тенденцию к инфильтративному росту и способностью малигнизироваться. Это обуславливает жизненную необходимость полного удаления тератомы во время забрюшинной лимфаденэктомии.
Выполнение ЗЛАЭ после индукционной химиотерапии сопряжено с большими техническими сложностями, обусловленными фиброзом ретроперитонеальных тканей, интимной связью опухолево- измененных лимфатических узлов с магистральными сосудами, почечной ножкой, мочеточником. Совокупность этих факторов затрудняет ориентацию в забрюшинном пространстве, вызывает трудности при полном удалении метастазов и обуславливает интраоперационные осложнения.
Большинство осложнений возникает у больных с большим объемом опухолевого процесса в забрюшинном пространстве. Самым частым интраоперационным осложнением является повреждение сосудистых структур: аорты, нижней полой вены, почечной артерии, поясничных артерий. Нередко во время забрюшинной лимфаденэктомии повреждается мочеточник.
Наиболее серьезным осложнением после ЗЛАЭ, которое может привести к летальному исходу, является дыхательный дистресс- синдром, ассоциированный с блеомициновой токсичностью. В раннем послеоперационном периоде отмечаются осложнения, обычно встречающиеся после операций на брюшной полости (кишечная непроходимость, перитонит, эвентерация, нагноения раны). Послеоперационная летальность в группе пациентов с I-II A, B стадиями составляет 1%, II C - III - 3%.
Комбинированное лечение приводит к полному излечению 75% больных несеминомными опухолями яичка IIC-III стадий. Благоприятными прогностическими факторами являются: полный эффект комбинированного лечения, радикальный характер хирургического вмешательства, эффективность индукционной ХТ более 90%, отрицательные опухолевые маркеры перед выполнением ЗЛАЭ, наличие некроза и зрелой тератомы в удаленных забрюшинных массах. В 10-30% случаев у больных несеминомными герминогенными опухолями яичка после комбинированного лечения развиваются местные рецидивы заболевания в забрюшинном пространстве. Следует отдельно отметить, что при тщательном выполнении всех этапов хирургического вмешательства частота рецидивов снижается на 20%. С целью их своевременного выявления всем пациентам этой группы показано тщательное динамическое наблюдение. Прогрессирование заболевания после комбинированного лечения чаще развивается у пациентов с положительными опухолевыми маркерами после проведения индукционной ХТ и жизнеспособными опухолевыми клетками в удаленных забрюшинных метастазах.
Герминогенные опухоли яичка IV стадии
Тактика лечения больных IV стадией с висцеральными метастазами различных локализаций принципиально не отличается от таковой при III стадии заболевания. При сохранении опухолевых очагов после индукционного лечения рекомендуется агрессивный хирургический подход. Наиболее часто после ЗЛАЭ производится резекциялегких разных объемов с целью удаления оставшихся легочных метастазов и медиастинальная лимфаденэктомия. При наличии нескольких зон метастатического поражения возможно выполнение симультанных операций. Удаление всех опухолевых очагов увеличивает выживаемость данной категории пациентов. Хирургическое лечение позволяет добиться полного выздоровления даже у больных с метастазами в головной мозг в 39% случаев.
Сохранение фертильности больными, получающими лечение по поводу опухолей яичка, является одним из существенных вопросов, обсуждаемых в рамках этой проблемы. У больных герминогенными опухолями яичка до начала лечения с высокой частотой выявляется олиго- и азооспермия. У 30% пациентов отмечается повышение уровня ФСГ, обуславливающего длительные изменения сперматогенеза. Если азооспермия сочетается с высокой концентрацией ФСГ, риск полной потери фертильности очень высок и не зависит от дальнейшего лечения. Кроме того, повышение уровня ХГ при опухолях яичка вызывает увеличение выработки эстрадиола, который сильно подавляет сперматогенез.
Все этапы проводимого лечение оказывают неблагоприятное влияние на сперматогенез. После орхфуникулэктомии частота азооспермии составляет 10-15%, а олигоспермии - 50%. У большинства больных наблюдается азоо- и олигоспенрмия в течение 10-14 месяцев после проведения стандартной ХТ. При применении высоких доз ифосфамида и/или цисплатина риск стойкой длительной азоо- и олигоспенрмии возрастает. Использование современных методов экранирования при проведении облучения больным семиномой не позволяет полностью избежать негативного влияния лучевой терапии на сперматогенез. При облучении пахово- подвздошных лимфоузлов сперматогенез восстанавливается в течение 2-3 лет. При облучении забрюшинных лимфоузлов — в течение 1 года. Во время выполнения стандартной забрюшинной лимфаденэктомии пересекаются симпатические нервные волокна, ответственные за нормальное семяизвержение. При их повреждении развивается ретроградная эякуляция. Однако выполнение нервосберегающих ЗЛАЭ позволяет сохранить семяизвержение у 70-90% больных. Фертильность резко снижается при комбинированном лечении: сочетании химиотерапии, облучения и стандартной ЗЛАЭ.
Наиболее значимыми факторами, ассоциированными с сохранением фертильности, являются не вид и продолжительность химио- и лучевой терапии, а молодой возраст и низкий уровень ФСГ.
Подавляющее число больных опухолями яичка восстанавливают фертильность в ближайшие годы после окончания лечения и способны стать отцом самостоятельно или путем искусственного оплодотворения. У детей пациентов с опухолями яичка не отмечено увеличения частоты пороков развития. Во многом проблемы фертильности у больных опухолями яичка помогает решить банк спермы.
