Качество жизни пациентов в большинстве цивилизованных стран мира относится к числу приоритетных, наиболее важных и перспективных направлений современной онкологии. Увеличение сроков выживания «сегодня» поднимает вопрос не только о том, сколько лет прожила пациентка, но и как она их прожила. Рак шейки матки (РШМ) в последние два десятилетия привлекает к себе особое внимание специалистов, что обусловлено рядом обстоятельств:

• во-первых, за последние 10 лет более чем на 40% вырос и продолжает расти стандартизованный показатель частоты РШМ.
• во-вторых, во всем мире отмечено прогрессирующее увеличение частоты заболеваемости РШМ среди молодых женщин в возрасте до 30-ти лет.
• в-третьих, РШМ относится к той онкопатологии, успехи радикального лечения которой в последнее десятилетие наиболее очевидны и впечатляющи.

Исходя из сегодняшней ситуации и возникла необходимость поиска адекватных подходов в лечении больных РШМ, обеспечивающих наряду с радикализмом гормональный, сексуальный и психоэмоциональный статус пациенток как важнейших составляющих компонентов качества жизни. В связи с изложенным, целью нашего исследования является улучшение качества жизни больных РШМ путем сохранения гормональной, сексуальной и психоэмоциональной функций, используя оптимизированную схему комбинированного лечения, включающую радикальную гистерэктомию с сохранением и латеральной транспозицией яичников, лучевую, химиотерапию и местную интравагинальную терапию.

Исходя из поставленной цели, нами:

• оптимизирована схема комбинированного лечения больных РШМ, обеспечивающая сочетание радикализма и повышения качества жизни пациенток;
• усовершенствована терапевтическая коррекция адгезивных постлучевых эпителиитов как при сочетанной лучевой терапии, так и при комбинированном лечении.

Современные технологии радикального лечения начальных инвазивных форм цервикального рака заметно улучшили показатели выживаемости при данной патологии. Использование предоперационной брахитерапии в настоящее время позволило значительно улучшить 5-летнюю выживаемость больных РШМ почти на 20%. По данным ДОПЦ, у больных РШМ, получавших комбинированное лечение, трехлетняя выживаемость составила 84,5±4,7%, пятилетняя — 81,8±6,7%, что соответствует европейским стандартам. В основу работы положено рандомизированное исследование, проводимое на базе Донецкого областного противоопухолевого центра по радикальному лечению больных РШМ. За период с 1998-й по 2002-й год различные варианты радикального лечения получили 10153 больных опухолями женских внутренних половых органов, из них больные РШМ составили 52%, причем больные в возрасте до 30-ти лет составили более 23%. То есть контингент больных РШМ в целом отражает тенденцию, наблюдаемую в мире, о которой мы говорили ранее.

Предметом исследования послужили 268 больных РМШ I-IIIА стадии. 118 пациенток (со стадией болезни I-IIА) получили комбинированное лечение. 150-ти пациенткам IIB-IIIА проведено комплексное лечение (лучевая терапия и полихимиотерапия). Из 118-ти больных РШМ 58-ми (группа 1) выполнен хирургический компонент комбинированного лечения в виде радикальной гистерэктомии Вертгейма-Мейгса, но с двусторонней тубовариоэктомией. Необходимость улучшения схемы комбинированного лечения больных РШМ возникла в связи с тем, что у ряда пациенток, получавших радикальное лечение по стандартным методикам, отмечался ряд осложнений, влияющих непосредственно на качество жизни. Это лимфокисты забрюшинных пространств малого таза, посткастрационный синдром, радиоэпителииты влагалища. Все это в отдаленные после лечения сроки приводило к гормональным, психоэмоциональным и сексуальным расстройствам.

Ключевыми моментами оптимизации схемы комбинированного лечения больных РШМ являются:

• изменение последовательности хирургического и лучевого этапов лечения, состоящая в том, что предоперационная брахитерапия (20 Гр) выполняется как первый этап комбинированного лечения;
• затем радикальная гистерэктомия Вертгейма-Мейгса с сохранением и латеральной транспозицией яичников (ЛТЯ);
• интраоперационная катетеризация пупочной артерии для проведения полихимиотерапии (патент 46609, Украина, UA №2001096394);
• дренирование тазовых забрюшинных пространств по оригинальной методике (патент №2002021023 от 15.10.2002 г.);
• послеоперационная лучевая терапия с профилактикой радиоэпителиитов по разработанной в ДОПЦ методике (патент Украины UA 45067 А);
• предупреждение и коррекция сексуальных и психоэмоциональных расстройств в ближайшие и отдаленные после лечения сроки.

На сегодняшний день в ДОПЦ брахитерапия является одним из составных элементов радикального лечения больных РШМ І-ІІІ стадии. В связи с появлением органосберегающих операций, позволяющих сохранить уровень эндогенных стероидных половых гормонов, возник вопрос о ее влиянии на ткань сохраняемых яичников и слизистой влагалища. С этой целью нами проведено морфологическое исследование, включавшее анализ гистологической структуры ткани опухоли, яичников и вагины под влиянием брахитерапии. Нами впервые теоретически (с помощью морфологических методик) обосновано, что применение внутриполостной брахитерапии является адекватным и целесообразным методом предоперационной подготовки больных РШМ І-ІІ группы.

Брахитерапия не оказывает существенного влияния на ткань яичников. Обнаруженные изменения в корковом и мозговом веществе яичников соответствуют морфологии возрастной нормы и свидетельствуют об их морфо-функциональной сохранности. Практически во всех наблюдениях выявлены основные этапы ооцитогенеза — от первичных (примордиальных) фолликулов, содержащих яйцеклетки, до овуляции и формирования желтого тела. Подтверждением функциональной активности яичников также служат результаты проведенного нами гормонального исследования.

Изучение операционного материала показало наличие двух типов изменений в слизистой оболочке вагины:

• атрофического эпителиита;
• гиперпластического эпителиита с доброкачественной койлоцитарной дисплазией.

Важно подчеркнуть, что оба типа не сопровождаются выраженной иммунной клеточной реакцией подслизистого слоя. Лишь в базальном и парабазальном слоях встречаются единичные лимфоциты и макрофаги. Схематично радикальная гистерэктомия с сохранением и латеральной транспозицией яичников (ЛТЯ) состоит в том, что на этапе мобилизации матки воронко-тазовая связка не пересекается, а придатки острым путем отделяются от матки путем пересечения собственной связки яичника и маточной трубы. Затем придатки матки перемещаются в верхний этаж брюшной полости с сохранением сосудисто-нервных образований, проходящих в воронко-тазовой связке.

В результате вероятность лучевой кастрации при проведении послеоперационных курсов g-терапии сводится к минимуму. В последние годы химиотерапия в лечении РШМ приобретает все большее значение. Разработанный нами способ внутриартериальной химиотерапии лечения РШМ обеспечивает возможность воздействия химиопрепарата непосредственно на опухоль и возможные зоны опухолевой инфильтрации через бассейн внутренней подвздошной артерии.

Радикальная гистерэктомия предусматривает также удаление забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами. В результате образуется обширная раневая поверхность по ходу подвздошных сосудов от культи влагалища до верхней точки операционного поля. Раневой экссудат может скапливаться в забрюшинных пространствах, что часто служит причиной образования лимфокист и воспалительных инфильтратов, требующих повторных оперативных вмешательств, что затрудняет своевременное начало лучевого лечения. Сущность разработанного нами способа профилактики лимфогенных осложнений в забрюшинном пространстве малого таза после радикальных гистерэктомий состоит в том, что вместо «перитонизации» забрюшинные пространства оставляем открытыми, что способствует самостоятельному оттоку лимфы и раневого содержимого в брюшную полость, а затем через центральный дренаж наружу. Следующий этап в предлагаемой схеме радикального лечения больных РШМ — это курс послеоперационной лучевой терапии с профилактикой радиоэпителиитов. Эта схема в ДОПЦ применяется у больных РШМ и при комбинированном лечении (пациентки І и ІІ групп) и при сочетанной лучевой терапии (пациентки ІІІ группы). Нами разработан целый комплекс лечебных мероприятий с использованием специального устройства по разработанной в ДОПЦ методике и специальных интравагинальных свечей «Lubric-R-Protect», являющихся протекторами лучевых поражений слизистой влагалища. Их применение достаточно эффективно и целесообразно при проведении сочетанной лучевой терапии, поскольку в определенной степени способствует восстановлению у этих пациенток сексуального и психоэмоционального состояния. Рак шейки матки не относится ни к гормонопродуцирующим, ни к гормонозависимым опухолям. Вместе с тем, нарушение обменных процессов, эмоционально-психический стресс (осознание тяжести болезни, неопределенность и страх перед будущим), хирургическая, лучевая травма неизбежно ведут к функциональным нарушениям в гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системе.

Проведенный анализ содержания половых гормонов в сыворотке крови 74-х больных РШМ до и после комбинированного и лучевого методов лечения позволил нам установить, что основным критерием уровня половых гормонов является не столько их абсолютная концентрация в сыворотке крови, сколько индекс ЛГ/ФСГ, который объективно отражает не только уровень секреции гонадотропных и стероидных половых гормонов у больных РШМ, но и служит косвенным критерием эффективности проводимой заместительной гормональной терапии. Значение индекса ЛГ/ФСГ 0,75 и ниже (ІІ и ІІІ группы) соответствует низкому уровню половых гормонов, соответствующих постовариэктомическому состоянию, а величина его выше 1,0 свидетельствует об эффективном восстановлении гормонального статуса независимо от регистрируемого уровня эстрадиола в сыворотке крови.

У больных РШМ после радикальной гистерэктомии с сохранением и латеральной транспозицией двух либо одного из яичников в комбинации с лучевой терапией нормализация гормонального статуса не требует проведения гормональной заместительной терапии и завершается к 6-му месяцу при сохранении обоих яичников и к 9-му — при односторонней тубовариоэктомии. Для оценки сексологического и психоэмоционального статуса женщины нами разработана анкета «Вас спрашивает врач-онкогинеколог», которая согласована с кафедрой психиатрии и медицинской психологии ДонГМУ. Неожиданным для нас оказался психокорригирующий эффект самого процесса анкетирования, на что обратили внимание в беседе с лечащим врачом пациентки. Тот факт, что онкогинеколога интересует не только диагноз и выбор метода лечения, но и психоэмоциональный и сексуальный статус женщины, который предполагается оценивать и после проведенного лечения, внушает пациенткам оптимизм, уверенность в благоприятном исходе лечения как относительно прогноза для жизни, так и сохранения семейно-личностных отношений. Это эффект трудно выразить в виде объективных показателей, но, с нашей точки зрения, его можно рассматривать как начальный этап психотерапевтического воздействия, обеспечивающий благоприятный психоэмоциональный фон на всех этапах лечения.

Комплексная оценка гормонального, сексуального и психоэмоционального статуса больных РШМ до лечения и в сроки от 3-х до 12-ти месяцев после различных видов радикального лечения позволила установить следующие особенности их восстановления:

• к 12-ти месяцам показатели гормонального, психоэмоционального и сексуального статуса характеризуются приближением своих значений к исходному уровню, выявленному до лечения;
• у пациенток, которым была выполнена операция Вертгейма-Мейгса с сохранением яичников, основные показатели гормонального, сексуального и психоэмоционального статуса женщины, отражающие качество жизни, по своим параметрам максимально приближались к исходному уровню к 9-12-ти месяцам наблюдения после завершения основного этапа лечения. Быстрое восстановление показателей психоэмоционального и сексуального статуса в этой группе, на наш взгляд, обусловлено не только нормализацией уровня эндогенных стероидных гормонов, но и знанием пациентками характера выполненной им операции.

Осознание пациентками того факта, что у них сохранены яичники, по нашему мнению, является одним из важнейших психотерапевтических средств, создающих благоприятную основу для сокращения сроков реабилитации больных РШМ. Показатели психоэмоционального и сексуального статуса у больных РШМ после лечения прямо коррелируют с его характером и объемом: наиболее благоприятны они у пациенток после операции Вертгейма-Мейгса с ЛТЯ (І группа); у пациенток ІІ группы, несмотря на заместительную гормональную терапию, эти параметры в среднем хуже в 6,4 и 2,8, после сочетанной лучевой терапии — в 7,6 и 5,7 раза соответственно.

Анализ характера дискомфорта интимных отношений у больных РШМ, подвергшихся различным методам лечения, показал, что наибольший процент нарушения сексуальных взаимоотношений с партнером выявлен в двух исследуемых группах — у больных РШМ, которым выполнена гистерэктомия Вертгейма-Мейгса с двусторонней тубовариоэктомией (ІІ группа) и в III группе — у больных после сочетанной лучевой терапии. Прекратили интимную жизнь к 12-ти месяцам наблюдения после сочетанной лучевой терапии 77,4%, после комбинированных методов лечения, включающего радикальную гистерэктомию с двусторонней овариоэктомией — 40,0%, при сохранении и латеральной транспозиции — всего 17,1%.

Таким образом, оптимизированная нами схема комбинированного лечения больных РШМ, предусматривающая сочетание радикализма с повышением качества жизни пациенток путем сохранения морфо-функционального состояния яичников и влагалища при радикальной гистерэктомии и использования различных вариантов лучевой, местной интравагинальной и регионарной внутриартериальной полихимиотерапии обеспечивает высокую эффективность лечения и может быть широко использована в условиях онкологических центров и диспансеров.

Н.В. Куприненко, д.м.н., заведующий отделением гинекологии ДОПЦ, г. Донецк

Информация предоставлена изданием "Новости медицины и фармации"