Лапароскопическая резекция печени у детей при опухолевом поражении - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Злокачественные опухоли у детей / Лапароскопическая резекция печени у детей при опухолевом поражении

    Лапароскопическая резекция печени у детей при опухолевом поражении

    А.В. Волобуев, И.Г. Комаров, Н.В. Матинян, А.Б. Рябов, П.А. Керимов,
    Д.В. Рыбакова
    ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
    ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ
    РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
    Резюме
    Первичные опухоли печени у детей составляют от 1 до 4% от всех злокачественных новообразований, встречающихся в онкопедиатрии. В настоящее время отмечается значительный рост числа детей, страдающих первичными опухолями печени. С июля по ноябрь 2008 года в НИИ детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина РАМН выполнено: 4 лапароскопические правосторонние гемигепатэктомии, 5 лапароскопическиих сегментэктомий II и III, лапароскопическая сегметэктомия V-VI. Выполнение диагностических видеохирургических операций должно являться стандартом во всех хирургических детских клиниках, а эндохирургическое выполнение больших по объему вмешательств целесообразно в крупных научных центрах, где накоплен большой опыт оперативных вмешательств открытым способом.
    Ключевые слова: опухоли печени, гепатобластома, лапароскопия, лапароскопическая гемигепатэктомия, дети.

    Введение
    Cмертность детей от злокачественных новообразований во всем мире вышла на второе место, уступая лишь смертности от несчастных случаев. Это обстоятельство вынуждает искать пути улучшения эффективности лечения у детей с онкопатологией. За последние годы появилось много работ, посвященных детской онкологии. Однако явно недостаточно внимания уделяется опухолевым новообразованиям печени [5; 6, 8, 9, 11]. Первичные опухоли печени у детей составляют от 1 до 4% от всех злокачественных новообразований детского возраста [5, 6, 9, 11, 12]. В настоящее время отмечается значительный рост числа детей, страдающих первичными опухолями печени. Рост заболеваемости может быть обусловлен как ухудшением экологической обстановки [17, 18], так и усовершенствованием методов диагностики, позволяющих выявлять поражение печени, что приводит к росту количества обращений больных в специализированные учреждения [1­–5]. Применение цитостатиков при гепатобластоме у детей позволило добиться значительной регрессии опухоли до 80%, что в свою очередь дало возможность более широкого применения хирургического лечения [13–16]. При резекциях печени все шире применяется специальная хирургическая техника: ультразвуковые хирургические установки, аппараты для струйной диссекции печени, плазменные и лазерные скальпели [7]. Разрабатываются новые технические средства и оперативные приемы, использование которых может привести к снижению интраоперационной кровопотери, количества послеоперационных осложнений и ранней активизации ребенка. Однако применение лапароскопической техники при опухолях печени у детей в большинстве случаев ограничивается биопсиями, и лишь единичные авторы описывают выполнение лапароскопического иссечения кист и коагуляционной обработки гемангиом [7, 15]. Благодаря усовершенствованию электрохирургических инструментов и сшивающих аппаратов появилась возможность расширить показания к выполнению лапароскопических вмешательств на печени. В связи с этим, развитие как открытой хирургической техники, так и видеохирургии вышло на новый этап своего развития.
    Выполнение сначала лапароскопических резекций печени, а затем и гемигепатэктомий у взрослых позволили применить накопленный опыт в детской онкологии.
    Нужно отметить, что в связи внедрением этого метода в детскую онкохирургию перед детским анестезиологом встает целый ряд серьезных проблем, связанных с поддержанием жизненных функций организма во время продолжительного оперативного вмешательства. Особенностью анестезиологического обеспечения лапароскопии является, прежде всего, наличие пневмоперитонеума. Повышенное внутрибрюшное давление и, как следствие, ограничение подвижности диафрагмы приводят к снижению растяжимости легочной ткани. Возникают микроателектазы, уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, растет легочное шунтирование, гипоксемия, развиваются гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз. Все эти факторы существенно влияют на организм ребенка вследствие физиологических особенностей всасывания СО2 через брюшину, маленького объема и резервов вентиляции легких. В этой связи, эндотрахеальная анестезия с ИВЛ в режиме гипервентиляции и увеличение минутного объема вентиляции на 30% позволяют избежать подобных нарушений.
    Материалы и методы
    16 июля 2008 года в НИИ детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина РАМН (НИИ ДОГ) впервые в России выполнена лапароскопическая гемигепатэктомия. На июль 2009 лапароскопически выполнено:
    · 4 правосторонние гемигепатэктомии;
    · 2 бисегментэктомии II–III с резекцией IV сегмента;
    · 5 бисегментэктомий II–III;
    · бисегметэктомия V-VI.
    Приводим данные о третьей лапароскопической правосторонней гемигепатэктомии, поскольку столкнулись с интраоперационным осложнением в виде травмы нижней полой вены.
    Клинический пример:
    Больной Д. На 24 мес. жизни у ребенка отмечены носовые кровотечения и подъемы температуры тела до 38°С, при обследовании по месту жительства обнаружена опухоль печени, направлен в НИИ ДОГ. После дополнительного обследования: УЗИ, КТ-ангиографии, чрескожной пункции установлен диагноз: «гепатобластома с поражением VII-VIII сегментов». Опухоль имеет неправильную форму, занимает всю правую долю, размеры 11?10?9 см, смещает и оттесняет НПВ и аорту, сдавливает верхний полюс правой почки. АФП – 248 000 МЕ/мл.
    Лечение начато через 3 нед. от постановки диагноза.
    В течение 3 мес. проведено 3 курса ПХТ по программе лечения гепатобластом высокой степени риска:
    Карбоплатин – 100 мг/м2 1-5 дни,
    Доксорубицин – 30 мг/м2 1-2 дни,
    Цисплатин – 40 мг/м2 15-16 дни.
    При контрольном обследовании:
    снижение уровня АФП до 109 МЕ/мл;
    сокращение размеров опухоли до 7,0?4,5?5,0 см;
    опухоль локализуется в проекции SVII-VIII (правая доля печени),
    признаков врастания в диафрагму, правую почку и надпочечник нет (рис. 1).
    Рис. 1. РКТ контроль адъювантной ПХТ: поражение SVII-VIII.
    Через 3 нед. от окончания ПХТ (2.06.2008) выполнена лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия.
    Обезболивание: сбалансированная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия с эпидуральной анальгезией. Индукция анестезии обеспечивалось Cевофлураном до 7 V%. Эпидуральный катетер установлен после интубации трахеи на уровне ThX–XI краниально перед хирургическим вмешательством. Миоплегия Нимбексом™. Эпидуральный компонент: однократное введение 2 %-ного р-ра Лидокаина в дозе 4 мг/кг с дальнейшей постоянной эпидуральной инфузией 1%-ного р-ра Лидокаина в дозе 40 мкг/кг/мин. Поддержание анестезии Севофлураном™ 1,5–2 %. Важным этапом анестезии являлось обеспечение адекватной вентиляции легких: ДО 130,0-150,0 мл; ЧД 23-26’. Мониторинг газов артериальной крови: рН 7,36–7,30; РCO2 37,7-42 мм рт. ст., РО2 302-156 мм рт. ст., при значениях Р пиковое 20-28 см вод. ст., SaO2 – 100%, ETCO2 31-42 см вод. ст.
    Положение на операционном столе (рис. 2): на спине с разведенными в стороны ногами, без валика. Хирург располагался между ног пациента, два ассистента – справа и слева от него. Давление СО2, искусственно создаваемое в брюшной полости, варьировало от 8 до 12 мм рт. ст.
    Рис. 2. Положение больного на операционном столе.
    Установлено 5 портов (рис. 3): 10 мм – параумбиликально, 12 мм – в эпигастральной области по среднеключичной линии справа, 5 мм – в правом подреберье по средней подмышечной линии, 5 мм – в левом подреберье по передней подмышечной линии, 12 мм – в эпигастральной области по среднеключичной линии слева.
    Ревизия: диссеминации не выявлено, в правой доле печени, занимая VII и VIII сегменты, определялась опухоль до 5 см в диаметре. Были выделены, клипированы и пересечены пузырный проток и артерия желчного пузыря, выполнена холецистэктомия (рис. 4a). Ультразвуковым скальпелем и эндоскопическим лигирующим и пересекающим инструментом LigaSure к энергетической платформе «Force Triad» диаметр 10 мм, длинна 32 см рассечены серповидная и правая треугольная связки печени (рис. 4b–4c); рассечена париетальная брюшина над НПВ (рис. 4d); выполнена коагуляция коротких печеночных вен (рис. 4e). Намечена линия резекции паренхимы от медиального края дна желчного пузыря до места впадения правой печеночной вены в НПВ (рис. 4f). Рассечена печеночно-двенадцатиперстной связка, на печеночную ножку наложена страховочная лигатура (рис. 4g). Фиссуральное рассечение паренхимы печени (рис. 4h). Необходимо отметить, что эндоскопическая рукоятка LigaSure ? 10 мм позволяла коагулировать отдельные сосуды и диффузно кровящую паренхиму, осуществляя надежный гемостаз. Правая ветвь воротной вены пересечена интрапаренхиматозном. Правая печеночная вена была выделена отдельно, прошита и пересечена аппаратом ENDO GIA 30 (высота скрепок 2,5 мм; рис. 4i). При дальнейшей ревизии отмечен дефект в нижней полой вене размером около 2 мм в ? (рис. 4j). Последний ушит атравматичной нитью 5.0 эндоскопически (рис. 4k), кровопотеря составила не более 100 мл. Резецированная правая доля погружена в контейнер EndoCatch и эвакуирована через разрез 5 см в правой подвздошной области. Поверхность резекции надежно укрыта гемостатической сеткой "Surgesel" (рис. 4m). В ложе удаленной доли оставлен дренаж.
    .
    Рис.3. Установленные порты.
    Рис.4а. Клипирование пузырного протока.
    Рис.4b–4c. Рассечение серповидной и треугольной связки.
    Рис.4d. Выделение правой печеночной вены.
    Рис.4e. Коагуляция коротких печеночных вен.
    Рис.4f. Разметка границы резекции.
    Рис.4g. Наложение провизорной лигатуры на печеночную ножку.
    Рис.4h. Рассечение паренхимы печени.
    Рис.4i. Пересечение правой печеночной вены.
    Рис.4j–k.Дефект в нижней полой вене и его ушивание.
    Рис.4l. Погружение удаленной правой доли печени в мешок для эвакуации.
    Рис.4m.Укрытие раневой поверхности печени гемостатическим материалом.
    Рис.5.Ребенок через 1 год после правосторонней гемигепатэктомии
    После восстановления адекватного дыхания больной был экстубирован на операционном столе. Длительность оперативного вмешательства составила 210 мин., суммарная кровопотеря – 300 мл.
    Послеоперационное обезболивание обеспечивалось постоянной эпидуральной инфузией 1%-ного р-ра Лидокаина. На вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии больной переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение.
    Гистологическое заключение: гепатобластома с признаками лечебного патоморфоза III степени. По краю резекции элементов опухоли нет, в регионарных лимфоузлах – без опухолевого роста.
    Через 11 дней после оперативного вмешательства, начат курс ПХТ по прежней схеме, в неоадъювантном режиме проведено 3 курса.
    С накоплением опыта отмечено уменьшение времени оперативного вмешательства до 150 мин. и снижение кровопотери до 150 мл.
    При контрольном обследовании через 15 месяцев данных за прогрессирование не получено (рис. 5).
    Возможность раннего начала специального лечения, быстрая активизация после операции, отсутствие послеоперационных осложнений, хороший косметический эффект, – таковы преимущества лапароскопической гемигепатэктомии у детей.
    Заключение
    В онкопедиатрии необходимо дальнейшее накопление опыта и детальное изучение возможностей видеохирургии при поражениях различных органов, в том числе и печени.
    При длительных лапароскопических операциях, особенно у детей младшего возраста, важна согласованность действий хирургов и анестезиологов в отношении пневмоперитонеума, с учетом физиологических особенностей всасывания СО2 и снижения резервов вентиляции легких.
    Выполнение небольших и диагностических видеохирургических операций должно являться стандартом во всех хирургических детских клиниках, а эндохирургическое выполнение больших по объему вмешательств целесообразно в научных центрах, где накоплен большой опыт оперативных вмешательств открытым способом.
    Осложнения, встречающиеся при травме магистральных сосудов, не всегда требуют инверсии, однако необходимо четко контролировать объем кровопотери и в случае невозможности быстрой остановки кровотечения переходить на открытую операцию.
    Список литературы
    1. Абелев Г.И. Эмбриональный сывороточный альфа-глобулин при злокачественных опухолях. Вестник АМН СССР. – 1987. – № 7 – С. 49–57.
    2. Алиев М.А., Меджидов Р. Т., Хамидов А. И. Видеолапароскопическая диагностика опухолей печени. Эндоскопическая хирургия. – 2001. – 7. № 3. – С. 23.
    3. Арутюнов А. Г., Бурков С. Г., Гурова Н. Ю., Атабекова Л. А. Магнитно-резонансная томография в диагностике очаговых поражений печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – 11. №1. – прил. №12. – С. 40.
    4. Байкова В. Н., Долгушин Б. И., Лебедев В. И. Современные аспекты диагностики и лечения первичных злокачественных опухолей печени у детей. Вопросы онкологии. – 1995. – 41. № 2. – C. 74 – 75.
    5. Дурнов Л. А. Опухоли печени у детей. М.: Медицина. –1980. – C. 164.
    6. Кононенко Н. Г. Злокачественные опухоли печени у детей. Журнал Клиническая Хирургия. – 1994. – № 6. – C. 6 – 9.
    7. Патютко Ю. И., Сагайдак И. В., Подлужный Д. В. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – 11. – № 1. прил. № 12. – C. 47.
    8. Abbasoglu L., Gun F, Tansu Salman F, Relik A, Saraq F, Unuvar A, Gorgun. Hepatoblastoma in children. Acta Chir Belg. – 2004. – 104(3). – 318-21.
    9. Davies JQ, de la Hall PM, Kaschula RO, Sinclair-Smith CC, Hartley P, Rode H, Millar AJ. Hepatoblastoma-evolution of management and outcome and significance of histology of the resected tumor. A 31-year experience with 40 cases. Journal of Pediatric Surgery. – 2004. – 39(9). – P. 1321-7.
    10. Dicken BJ, Bigam DL, Lees GM.Association between surgical margins and long-term outcome in advanced hepatoblastoma. Journal of Pediatric Surgery. – 2004.39(5). – P. 721-5.
    11. Hanif G. Intra-abdominal tumors in children. Journal of College of Physicians Surgeons Pakistan. – 2004. – 14(8). – P. 478-80.
    12. Katzenstein HM, Krailo MD, Malogolowkin MH, Ortega JA, Qu W, Douglass EC, Feusner JH, Reynolds M, Quinn JJ, Newman K, Finegold MJ, Haas JE, Sensel MG, Castleberry RP, Bowman LC. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma in children and adolescents. Cancer. – 2003. – 97(8). – P. 2006-12.
    13. Carceller A, Blanchard H, Champagne J, St-Vil D, Bensoussan AL. Surgical resection and chemotherapy improve survival rate for patients with hepatoblastoma. Pediatric Surgery. – 2001. – 36(5). – P. 755-9.
    14. Chiu SN, Ni YH, Lu MY, Lin DT, Lin KH, Lai HS, Chang MH. A trend of improved survival of childhood hepatoblastoma treated with cisplatin and doxorubicin in Taiwanese children. Pediatric Surgery International. – 2003. – 19(8). ­ – P. 593-7.
    15. Choudhury SR, Singh D. Advanced hepatoblastoma: successful liver resection following preoperative chemotherapy. Tropical Gastroenterology. – 2004. – 25(1). – P. 32-3.
    16. Fuchs J, Rydzynski J, Hecker H, Mildenberger H, Burger D, Harms D, V Schweinitz D. German Cooperative Liver Tumour Studies HB 89 and HB 94. The influence of preoperative chemotherapy and surgical technique in the treatment of hepatoblastoma--a report from the German Cooperative Liver Tumour Studies HB 89 and HB 94. European Journal of Pediatric Surgery. –2002. – 12(4). – P. 255-61.
    17. Hadley GP, Govender D, Landers G. Primary tumours of the liver in children: an African perspective. Pediatric Surgery International. – 2004. – 20(5). – P. 314-8.
    18. Sorahan T, Lancashire RJ. Parental cigarette smoking and childhood risks of hepatoblastoma: OSCC data. British Journal of Cancer. – 2004. – 90(5). – P. 1016-8.