Оптимальные варианты эндотрахельной-эндобронхиальной хирургии и терапии при злокачественных опухолях трахеи и бронхов - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Опухоли головы и шеи / Оптимальные варианты эндотрахельной-эндобронхиальной хирургии и терапии при злокачественных опухолях трахеи и бронхов

    Оптимальные варианты эндотрахельной-эндобронхиальной хирургии и терапии при злокачественных опухолях трахеи и бронхов

    Выступление в прениях: (Заседание Московского Онкологического Общества; тема Опухоли трахеи)
    Авторы: В.В. Соколов, Л.В. Телегина, Н.А. Осипова, М.С. Ветшева, А.Х. Трахтенберг (МНИОИ им. П.А.Герцена)


    Материалы МНИОИ им П.А. Герцена:

    Оптимальные варианты эндотрахельной-эндобронхиальной хирургии и терапии при злокачественных опухолях трахеи и бронхов

    За 1987-2005 гг. в МНИОИ разработаны и усовершенствованы основные принципы эндоскопического лечения при стенозирующих и множественных злокачественных опухолях трахеи и бронхов.

    Изучен опыт лечения 160 больных. Мужчин – 98, женщин 61. Средний возраст 55 лет. Диагностирован аденокистозный рак (31), плоскоклеточный (106), карциноидная опухоль (23). Методика удаления опухоли, искусственной вентиляции легких и анестезиологического обеспечения определялись локализацией и протяженностью поражения, выраженностью опухолевого стеноза.

    При стенозе I-II степени в верхней трети трахеи от 2 см и более, применялась общая анестезия (ОА) с сохранением самостоятельного дыхания (СД); а стенозе III степени – наркоз с высокочастотной искусственной вентиляцией легких (ВЧ ИВЛ) по дыхательному катетеру, вводившемуся дистальнее зоны стеноза. При стенозе I-II степени средней и нижней третей трахеи применялась местная анестезия (МА) или ОА с сохранением СД; а при стенозе III степени, с угрозой асфиксии, оптимальным является ОА с ВЧ ИВЛ. При стенозе в области бифуркации трахеи и устьев главных бронхов I-II степени использовалась методика сочетанной или последовательной МА и/или ОА с ИВЛ; а III степени – раздельная ВЧ ИВЛ по дыхательному катетеру, который устанавливался в один из главных бронхов.

    Удаление эндотрахеальной (эндобронхиальной) части опухоли выполнялось Nd:YAG лазером мощностью 30-80 Вт., высокочастотной электрокоагуляцией, электрорезекцией, аргонно-плазменной коагуляцией. Методом выбора для реканализации при III степени стеноза является Nd:YAG лазер в режиме выпаривания опухолевой ткани (мощность более 60 Вт). Метод фотодинамической терапии показан на завершающем этапе лечения, когда по данным обследования прогнозируется достижение стойкой ремиссии.

    Просвет дыхательных путей полностью восстановлен 94% больных. После завершения эндоскопического этапа 16% больных выполнена хирургическая операция в меньшем, чем предполагалось, объеме; дополнение эндоскопического лечения сочетанной лучевой терапией позволило у 35% больных добиться полной регрессии опухоли с клинической ремиссией 1-8 лет и 5-летней средней продолжительностью жизни.

    Стойкая клиническая ремиссия после эндоскопического лечения, без дополнительных воздействий достигнута у 36 (22,5%) больных; включая случаи полной регрессии опухоли (11) и стабилизации процесса (25); продолжительность жизни в этих наблюдениях достигала 6,5 лет. Эндоскопическая реканализация просвета дыхательных путей завершена установкой трахеального стента типа Dumon и Polyflex Rush 10 больным. Максимальная продолжительность стентирования составила 1,5 года. В качестве примера успешного эндоскопического лечения больной с первично множественным опухолевым поражением трахеи и бронхов обоих легких представляется следующее редкое наблюдение:

    Больной 48 лет в 1999 г., выполнена верхняя лобэктомия справа по поводу гемангиомы. Через 5 лет после операции диагностированы множественные карциноиды дыхательных путей. При обследовании в МНИОИ (в мае 2005 года) очаговых и инфильтративных изменений в легких рентгенологически не определялось. По данным бронхоскопии (17.05.05): на правой стенке подскладочного отдела гортани определялась экзофитная опухоль, размером до 8 мм (здесь и далее указаны наибольшие размеры) на широком основании, на передней и правой стенках средней трети трахеи – три отдельные экзофитные опухоли размерами 3; 3 и 5 мм; в нижней трети трахеи и в устье левого главного бронха – три узловые опухоли, размерами 3-30 мм с частичной обтурацией просвета на уровне проксимальной трети; в дистальной части левого главного бронха, в просвете нижнедолевого и в устье VIII сегментарного бронха – 4 экзофитные опухоли, размерами 4-8 мм; в VII сегментарном бронхе – экзофитная опухоль, размером 5 мм.

    Гистологическое исследование биоптатов опухолей трахеи и бронхов – умеренно дифференцированный карциноид. Иных проявлений опухолевого процесса по результатам обследования не выявлено. Первично-множественные карциноиды в гортани, трахее, бронхах обоих легких удалены при эндобронхиальных операциях: Под наркозом и местной анестезией, 26.05-28.06.05 г. проведено 15 сеансов эндобронхиального лечения с использованием электрорезекции, аргонно-плазменной коагуляции и Nd:YAG лазерной деструкции. Был удален экзофитный компонент всех 12 эндобронхиально растущих опухолей Затем,. 24.08-16.09.05 г. выполнен второй курс эндоскопического лечения, включая 4 сеанса Nd:YAG лазерной деструкции, 4 сеанса аргонно-плазменной коагуляции и 1 сеанс фотодинамической терапии (ФДТ) с препаратом радахлорин. Полностью восстановлены просветы трахеи и бронхов обоих легких. Заключительный, третий, курс лечения проведен 1-18.11.05 г. – 2 сеанса аргонно-плазменной коагуляции и 1 сеанс ФДТ с препаратом радахлорин – с целью удаления небольших остаточных опухолей в устье VII сегментарного бронха справа и на стенках левого главного бронха. При контрольной бронхоскопии на месте удаленных опухолей определялись плоские белесоватые рубцы без грубой деформации стенок и сужения просветов. Гистологическое исследование биоптатов из рубцово-измененной слизистой бронхов на месте удаленных опухолей не выявило элементов опухоли. При КТ грудной клетки (27.11.05 г.) – бронхи без узловых образований, стенки не утолщены, в легочной ткани без патологических изменений.

    Таким образом, разработанная в МНИОИ методика комплексного эндоскопического лечения, включающая несколько курсов эндобронхиальной хирургии с оптимальными методиками удаления опухолей (Nd:YAG лазерная деструкция, аргонно-плазменная коагуляция, электрорезекция), а также выполнение на завершающем этапе фотодинамической терапии позволяет добиться удовлетворительных результатов, в том числе в сложных клинических случаях.

    По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №2, 2006