Современные возможности трахео-бронхопластических операций в хирургии злокачественных опухолей - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Опухоли головы и шеи / Современные возможности трахео-бронхопластических операций в хирургии злокачественных опухолей

    Современные возможности трахео-бронхопластических операций в хирургии злокачественных опухолей

    Формирование новых отечественных стандартов в лечении больных опухолями трахеи.
    ...В материалах сообщений февральского заседания


    Доклад, демонстрация видеофильма: (Заседание Московского Онкологического Общества; тема Опухоли трахеи)
    Авторы: М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, Е.Г. Матякин, В.Л. Любаев, Е.С. Горобец, С.П. Свиридова, Б.К. Поддубный, Г.В. Унгиадзе, С.С. Герасимов, И.М. Шестопалова (РОНЦ имени Н.Н. Блохина)

    Современные возможности трахео-бронхопластических операций в хирургии злокачественных опухолей

    Актуальность внедрения в клиническую практику трахео-бронхопластических операций неоднократно подчеркивается в публикациях ведущих отечественных и зарубежных клиник – Б.В. Петровский, М.И. Перельман (1978), R. Tsuchiya (1990), D.J. Mathisen (1991), H.C. Grillo (1998), В.П. Харченко (2000), М.И. Давыдов (2000), K. Spaggiari (2000), В.А. Парханов (2002) и др.. На современном этапе трахео-бронхопластические операции выполняются при немелкоклеточном раке легкого, первичных опухолях трахеи, изолированном раке бифуркации трахеи, а также при опухолях верхней грудной апертуры и раке пищевода.

    РОНЦ имени Н.Н. Блохина располагает опытом 198 операций с резекцией трахеи и бронхов. По поводу немелкоклеточного рака легкого с распространением на бронхи и бифуркацию трахеи выполнено 134 операции, при первичных опухолях трахеи – 45 операций, при изолированном поражении бифуркации трахеи – 2 операции, по поводу опухолей верхней грудной апертуры с распространением на трахею – 14 операций, по поводу рака пищевода с распространением на трахею – 3 операции.

    Операции с резекцией бифуркации и бронхов при НМРЛ:

    За 1990-2000-е гг. в РОНЦ выполнено 75 пневмонэктомией с резекцией бифуркации трахеи, чаще справа (клиновидных резекций – 29, циркулярных – 46). Обязательным этапом была двустороняя систематическая медиастинальная лимфодиссекция. Оперированы больные от 37 до 60 лет, большинство (70) – по поводу НМРЛ III стадии: плоскоклеточного (69), аденокарциномы (4), железисто-плоскоклеточного (2).

    Осложнения после пневмонэктомий с клиновидной резекцией бифуркации трахеи развились у 13 из 29 больных(45%), но летальных исходов не отмечено; 3- и 5-летняя выживаемость составила 10,7 и 7,1% соответственно. Осложнения после циркулярных резекций бифуркации трахеи отмечены у 8 из 46 (17%) больных. Отдаленные 5-летние результаты закономерно определялись распространенностью опухоли, составили при Т4N0М0 – 40,9%, при Т4N1-3М0 лишь 12,9%.

    Общая 5-летняя выживаемость после пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи составила 23,5%. Таким образом, мы полагаем, что оптимальным объемом оперативного вмешательства при НМРЛ с распространением на бифуркацию трахеи является пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи с обязательной лимфодиссекцией средостения. Этот объем операции обеспечивает необходимый объем радикализма по сравнению с клиновидной резекцией бифуркации трахеи.

    Лобэктомия с резекцией главного бронха выполнялась преимущественно при центральном раке верхнедолевой локализации: клиновидные резекции произведены в 40 случаях, циркулярные – 19 больным. При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) эта операция нашла применение как органосохраняющая при функциональной непереносимости пневмонэктомии. Безусловно, отдаленные результаты бронхопластических операций определялись стадией опухолевого процесса.

    Циркулярная резекция бифуркации трахеи с сохранением обоих легких при изолированном поражении выполнена 2 больным. В обоих случаях операция выполнена по поводу аденокистозного рака. В первом случае анастомоз формировался между трахеей и обоими главными бронхами, в другом – вначале формировался анастомоз между трахеей и правым главным бронхом, затем между левым и правым главными бронхами по типу “конец-в-бок”. Послеоперационный период протекал без осложнений, оба больных пережили контрольный 5-летний срок.

    Циркулярная резекция трахеи выполнена 45 больным с первичными опухолями трахеи, большинство из которых поступало с проявлениями выраженной дыхательной недостаточности, которая требовала экстренных эндоскопических (и реанимационно-анестезиологических) мероприятий, направленных на уменьшение опухолевого стеноза, восстановление проходимости трахеи и, в ряде, случаев биопсии опухоли для морфологической верификации диагноза. По показаниям выполнялась частичная лазерная деструкция опухоли и/или назо-трахеальная интубация. Наибольшая протяженность резекции трахеи составила 9 колец. Гистологически опухоли соответствовали аденокистозному (25) и плоскоклеточному раку (15), аднокарциноме (5). Подтверждена прогностическая значимость структуры опухоли; 5-летняя выживаемость при аденокистозном раке составила 60%, при плоскоклеточном – 40%.

    Один из больных оперирован одномоментно в объеме циркулярной резекции трахеи и аорто-коронарного шунтирования (АКШ) с успешными отдаленными результатами – пациент пережил 5-летний срок без признаков прогрессирования опухолевого процесса.

    Протезирование трахеи выполнено 4 больным. Во всех случаях первичная опухоль трахеи имела строение аденокистозного рака. В 1 случае субтотальное, в 3 других тотальное поражение трахеи. 2 пациентам выполнено протезирование трахеи силиконовым протезом. Один из больных после субтотального протезирования прожил 1,5 года и умер от абсцедирующей пневмонии, септических осложнений. Второй больной, после тотального протезирования, прожил 1 месяц и умер от аррозионного кровотечения из плечеголовного артериального ствола. Двум другим больным выполнено тотальное протезирование трахеи гомотрансплантатом. Одна больная прожила 1,5 года после операции и умерла от прогрессирования опухолевого процесса, вторая пациентка прожила 1 год после операции и умерла от нарастающей дыхательной недостаточности на фоне рецидивирующих бронхопневмоний без достоверных признаков прогрессирования рака трахеи.

    Резекция трахеи при опухолях верхней грудной апертуры (14) и раке грудного отдела пищевода (3)

    Наиболее часто операции были выполнены по поводу рака щитовидной железы с распространением на трахею – в 11 случаях, 1 больной оперирован по поводу цилиндромы трахеи и подскладочного отдела гортани и 2 – по поводу лейомиомы шейного отдела трахеи. Во всех случаях выполняли циркулярную резекцию трахеи и только в двух случаях операция закончилась формированием стом: 4 стом (трахео, ларинго, фаринго и эзофаго стом) после циркулярной резекции пищевода и трахеи, 3 стом (трахео, эзофаго и фаринго стом) после ларингэктомии и циркулярной резекции трахеи, пищевода с последующей отсроченной пластикой фаринго-эзофагостомы местными тканями и лоскутом на сосудистой ножке из большой грудной мышцы. Отдаленные результаты хирургического лечения опухолей грудной верхней апертуры достигают 70%-ной 5-летней выживаемости.

    Сложнейшую группу больных составляют пациенты раком пищевода с распространением на трахею. Оперировано 3 пациента. В одном случае выполнена операция типа Льюиса с циркулярной резекцией грудного отдела трахеи (удалено 5 колец) из-за врастания в трахею рака пищевода, в двух других выполнена операция типа Льюиса с пневмонэктомией справа и циркулярной резекцией бифуркации трахеи из-за врастания рака пищевода в главный бронх с формированием пищеводно-бронхиального свища. В ближайшем послеоперационном периоде из 3 больных 1 умер от гнойно-септических осложнений (пневмония единственного легкого). Двое оставшихся пациентов наблюдаются около 1 года после операции без признаков рецидива заболевания.

    Условиями достижения удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов трахео-бронхопластических операций являются высокий уровень хирургической техники(надежный трахео-бронхиальный анастомоз), реанимационно-анестезиологического обеспечения и высокопрофессиональный уровень эндоскопической поддержки на этапе предоперационной подготовки, периоперационного и послеоперационного периодов.

    Формирование Трахеального (трахео-бронхиального) анастомоза



    По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №2, 2006