Онкологическая ортопедия – мультидисциплинарная наука, появившаяся в конце ХХ века и объединившая в себе новейшие достижения онкологии, ортопедии и травматологии, общей хирургии, микро и сосудистой хирургии, неврологии, нейрохирургии и других специальностей. Специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением опухолей опорно-двигательного аппарата должны владеть широкими познаниями и навыками в различных разделах фундаментальной и прикладной медицинской науки.

Первичные опухоли скелета относительно редкие новообразования человека [3]. Поражая преимущественно лиц молодого возраста, они нередко отличаются чрезвычайной агрессивностью и склонностью к раннему метастазированию. В пожилом возрасте чаще встречаются метастатические опухоли костей.

В середине 60-х годов прошлого столетия под руководством академика Н.Н. Трапезникова на базе нынешнего РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН была создана уникальная клиника, специализирующаяся на диагностике и лечении опухолей опорно-двигательного аппарата, в первую очередь злокачественных новообразований. За относительно короткий период был накоплен крупнейший не только в России, но и в мире материал, касающийся морфологии, биологических особенностей, методов диагностики и терапии более 4500 больных с опухолями костей. Большой вклад в разработку принципов отечественной онкологической ортопедии также внесли исследователи из ЦИТО им. Н.Н. Приорова, в частности профессор С.Т Зацепин [4]. Эволюция, произошедшая в последние десятилетия в изучении биологии и методов лечения сарком костей, очевидна. Наиболее драматично ситуация складывалась до наступления эры химиотерапии, когда диагноз саркома костей и ампутация считались синонимами. Попытки сохранения конечности чаще всего заканчивались неудачно. Даже после блестяще выполненных операций появлялись местные рецидивы, и наступало дальнейшее прогрессирование заболевания. С другой стороны, несмотря на выполнение тяжелых, инвалидизирующих вмешательств, судьба большинства пациентов была печальной. В течение полутора-двух лет они погибали от прогрессирования легочных метастазов, которые, как оказалось, существовали, но клинически не проявлялись, уже в момент установления диагноза. Стало понятным, что терапия этих опухолей должна быть комбинированной и предусматривать помимо локального лечения, воздействие на отдаленные микрометастазы. Попытки системного воздействия на опухолевый процесс предпринимались с 60-х годов прошлого века, однако имеющиеся в то время противоопухолевые препараты в целом оказались мало эффективными. Только с середины 70-х годов, когда появились новые антрациклиновые антибиотики, в клинике началось активное изучение роли лекарственной терапии при лечении сарком костей высокой степени злокачественности. В начале 80-х годов прошлого столетия появились первые результаты, которые свидетельствовали о высокой эффективности комбинированного подхода. Более 30% больных переживали пятилетний срок, в то время как после только хирургического или лучевого лечения этот показатель не превышал 7%.

Тогда же появились первые сообщения о результатах новой концепции в лечении сарком костей высокой степени злокачественности, так называемой неоадьювантной химиотерапии [9]. Вскоре после этого, впервые в отечественной онкологии под руководством академика Н.Н. Трапезникова, данная стратегия была внедрена и, до настоящего времени используется в РОНЦ в качестве стандартной. Предоперационная химиотерапия обладает рядом преимуществ. Во-первых, она оказывает ранее воздействие на микрометастазы и вызывает глубокие некробиотические изменения в первичной опухоли. Во-вторых, ее размеры значительно уменьшаются, тем самым шансы на сохранение конечности существенно возрастают. В таких условиях вероятность возникновения местного рецидива во много раз ниже, чем, если бы операция выполнялась без предоперационной химиотерапии.

Наиболее высокими шансы излечения от этих ранее смертельных заболеваний считаются у больных, которые оказались высокочувствительными к лекарственной терапии. При полном некрозе опухоли вероятность излечения больного с одной из наиболее агрессивных опухолей человека, остеосаркомой, достигает 80% [8, 9]. Следует признать, что не всегда химиотерапия отличалась высокой эффективностью. Лечение антрациклинами или производными платины в монорежиме, которое использовалось в клинике до 1998 года позволяла получить выраженный локальный эффект и относительно благоприятный прогноз только у 10% больных [5]. Доля ампутаций и экзартикуляций среди всех оперативных вмешательств составляла около 40%. С 1999 года используется новый режим, включающий 96-часовую внутривенную инфузию доксорубицина в дозе 90 мг/м2 и четырехчасовую внутриартериальную или двухчасовую внутривенную инфузию цисплатина в дозе 120 мг/м2 [6]. Этот протокол оказался достаточно агрессивным и токсичным. Нередко приходится проводить интенсивное сопроводительное лечение, включающее антибактериальную и противогрибковую терапию, переливания компонентов крови и введение колониестимулирующих факторов. В то же время доля больных с выраженным локальным эффектом в виде полного некроза опухоли увеличилась в 4 раза.

Прогресс в комбинированном лечении сарком костей привел к существенному увеличению продолжительности жизни больных. Более 65% из них переживают пятилетний срок и считаются излеченными [7]. В этих условиях возрастают требования к улучшению качеству жизни пациента. Визуализация опухоли с помощью современных инструментальных методов (компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия) и внедрение новых способов и материалов для замещения костных дефектов способствовали тому, что излечение 70-85% пациентов с саркомами костей стало возможным без инвалидизирующих операций [7]. За счет расширения показаний к сохранным операциям у больных с саркомами костей, развитие ортопедии в онкологии получило новый импульс. Изучение биологии этих опухолей и возможностей различных методов лечения способствовали окончательному формированию онкологической ортопедии как мультидисциплинарного научного направления в клинической онкологии. К сожалению, во многих отечественных клиниках основное внимание уделяется ортопедических аспектам лечения больных с саркомами костей и способам замещения костных дефектов. При этом не учитываются особенности их биологии, пути локально-регионарного и системного метастазирования, возможности лекарственного лечения, не соблюдаются принципы онкологического радикализма. Лечение проводится без учета стадии заболевания и оценки прогноза, нередко отличается от стандартных схем. Для оценки степени местной распространенности не всегда используется весь арсенал современных методов визуализации этих опухолей. Поэтому, нередко больные поступают в специализированные клиники с уже развившимися местными рецидивами, или высоким риском их возникновения. Все это еще раз подчеркивает, что онкоортопедия существенно отличается от традиционной ортопедии. В течение многих лет клиника разрабатывает различные виды органосохраняющих хирургических вмешательств и способы замещения костных дефектов. В нашей практической деятельности мы исходим из того, что при удалении опухолей костей на первом месте стоят принципы онкологического радикализма, сформулированные профессором А.И. Раковым из Санкт-Петербурга: абластичность, футлярность и зональность. Опухоль всегда должна удаляться в пределах здоровых костных и мышечных тканей. Особое значение в этих условиях приобретают как стандартные методы визуализации опухоли, так и более современные (компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, ультразвуковая компьютерная томография). На втором месте стоят функциональные аспекты и возможность сохранения конечности. Опасность возникновения местного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания должны учитываться в первую очередь и врачом и самим больным.

В 70-х годах прошлого столетия под руководством Академика Н.Н. Трапезникова экспериментально обоснован и внедрен в клинику метод замещения костных дефектов крупными человеческими аллотрансплантатами. Наряду с преимуществами метод не был лишен ряда недостатков. В первую очередь это относилось к ранним и поздним осложнениям в виде рассасывания, перелома или нагноения трансплантата. Параллельно развивалось такое направление, как замещение пострезекционных дефектов металлическими эндопротезами отечественного и зарубежного производства. Клиника обладает наиболее крупным в России опытом эндопротезирования у онкологических больных. До настоящего времени установлено более 600 эндопротезов длинных трубчатых костей и крупных суставов.

В последние годы особый интерес и актуальность получили профилактика и лечение осложнений после эндопротезирования. Наиболее грозными из них являются инфекционные, которые составляют около 10%. Лечение данного контингента больных остается сложной задачей. Нередко нагноение ложа эндопротеза заканчивается ампутацией. В последние годы нами проведен анализ причин этих осложнений, выявлена наиболее часто встречаемая бактериальная флора, наиболее неблагоприятные локализации. Усовершенствование тактики ведения больного, режима антибактериальной терапии позволили по-новому оценить возможности сохранения конечности у этих пациентов. При ранних инфекционных осложнениях проводится интенсивная антибактериальная терапия в сочетании с локальным лечением в виде проточного диализа современными антисептиками. При нагноениях в более поздние сроки используются два метода. После удаления эндопротеза дефект может быть замещен за счет дистракции по Илизарову, при этом удается ликвидировать дефекты протяженностью более 25 см. Другой возможностью является ревизионное эндопротезирование. За удалением имплантата следует антибактериальная терапия. Если в течении 1-6 мес. наблюдения, признаков инфекции в ложе протеза по данным повторных пункций не определяется, выполняется повторное эндопротезирование. Одним из методов, расширяющих возможности хирургической онкологии является реконструкция дефектов костными трансплантатами на микрососудистых анастомозах. В последние годы пластика свободными костными и костно-мышечными трансплантатами стала в отделении рутинным вмешательством [1].

При местно-распространенных саркомах костей и мягких тканей широко используется методика резекций магистральных сосудов с последующей пластикой сосудистыми протезами или аутовеной. Данный подход позволил расширить показания к органосохраняющим операциям и в то же время повысить степень их онкологического радикализма. Опыт лечения более 30 больных показал, что частота местных рецидивов после таких вмешательств не превышает 5%.

Совместно с учеными ВТО им. Г.А. Илизарова, г. Курган разработаны показания и противопоказания к применению метода Илизарова у больных с опухолями костей. Это направление является приоритетным для России. Метод применяется для замещения обширных пострезекционных дефектов длинных трубчатых костей, фиксации костных аутотрансплантатов и лечения патологических переломов у больных с генерализованными формами злокачественных опухолей. Лечение патологических переломов при метастатическом раке молочной железы методом Илизарова позволяет достичь надежной фиксации перелома, рано активизировать больного и начать противоопухолевое лечение. Через 4-6 месяцев, в случае эффективности противоопухолевой терапии, формируется полноценная костная мозоль и после демонтажа аппарата функция конечности и суставов практически полностью восстанавливается. Данная методика была применена у 50 больных. Наиболее впечатляющими оказались результаты лечения патологических переломов шейки бедра. Консолидация перелома на фоне активной противоопухолевой терапии отмечена более чем у 70% больных. Недостатками метода являются длительность лечения, иногда превышающая 12 месяцев, а также риск спицевого или стрежневого остеомиелита. Сложным и драматическим направлением в онкологии является лечение первичных и метастатических опухолей аксиального скелета, т.е. таза, позвоночника и грудной клетки. При саркомах костей таза и крестца, до появления эффективной химиотерапии, чаще всего выполнялись тяжелейшие, высококалечащие операции в объеме межподвздошно-брюшного вычленения, сопровождающегося нередко массивной кровопотерей и высокой интраоперационной летальностью. В последние годы, благодаря успехам анестезиологии и реаниматологии, усовершенствованию методов диагностики и предоперационного планирования в онкоортопедии значительно расширились показания к органосохраняющим операциям в хирургии таза, которые обладают рядом неоспоримых преимуществ по сравнению с калечащими оперативными вмешательствами, в первую очередь функционального характера. С другой стороны оправданными стали высококалечащие операции при саркомах высокой степени злокачественности, так как за счет интенсивной полихимиотерапии у этих больных удается контролировать заболевание на системном уровне. Новые методики протезирования, психологической и социальной реабилитации обеспечивают удовлетворительное качество жизни этих пациентов. В отделении выполнено более 250 резекций костей таза и крестца различного объема.

Одним из наиболее сложных разделов современной онкологии является лечение больных с генерализованными формами рака с метастазами в кости. Возникающие ортопедические осложнения в виде патологических переломов костей конечностей или позвоночника существенно осложняют судьбу этих больных, которые становятся прикованными к постели и требуют постоянного ухода. Существующие методы фиксации не равнозначны с точки зрения клинической эффективности, надежности локального контроля, функциональных показателей, длительности лечения, стоимости и доступности. В клинике разработаны показания для оказания ортопедической поддержки с учетом стадии заболевания и прогноза.

При метастатических поражениях длинных трубчатых костей в отделении используются, согласно разработанной в РОНЦ системе показаний, все известные в современной ортопедии методы, в частности, интрамедулярный, накостный остеосинтез, эндопротезирование и аппарат Илизарова. Значительные трудности возникают при метастатическом поражении позвоночника, когда отмечаются выраженный болевой синдром, компрессия спинного мозга и нарушение функции тазовых органов. Операции на позвоночнике в сочетании с современными режимами химиолучевой и гормонотерапии позволяют по-новому оценить перспективы этого, практически инкурабельного в прошлом, контингента больных. За счет комплексного подхода при лечении метастатических опухолей позвоночника у большинства пациентов наступает стойкое улучшение неврологического статуса, полное или частичное восстановление нарушенных функций тазовых органов, улучшается качество жизни. Нами накоплен опыт комбинированного лечения более 100 больных с метастатическими поражениями различных отделов позвоночника [2]. Виды выполняемых в отделении оперативных вмешательств разнообразны: декомпрессивные ляминэктомии без стабилизации позвоночника, декомпрессивно-стабилизирующие операции передним и задним доступом. В последние годы освоена методика чрезкожной вертебропластики костным цементом при остеолитических поражениях позвонков. До настоящего времени клиникой накоплен наиболее крупный в России опыт – более 50 вертебропластик. Этот малоинвазивный метод позволил уменьшить интенсивность болевого синдрома у 80% оперированных больных.

При выборе тактики хирургического лечения больных с метастатическими поражениями скелета, осложненных патологическим переломом, необходим учет множества факторов. Помимо локальных особенностей, таких как вид и локализация перелома, протяженность поражения, следует учитывать и биологические особенности опухоли, степень генерализации процесса, чувствительность к химио- и лучевой терапии и прогноз в целом. При метастатических поражениях позвоночника в качестве рабочих мы используем ряд шкал, разработанных японскими авторами [10, 11], позволяющих принимать тактические решения с учетом вышеизложенных факторов. Отличительной особенностью современной онкологической ортопедии является тесное сотрудничество клиницистов с представителями фундаментальных наук. Изучением биологии, диагностикой и лечением сарком костей занимаются патологи, биохимики, диагносты, химиотерапевты, онкоортопеды, микрохирурги, пластические хирурги, неврологи, нейрохирурги, лучевые терапевты и др. В этом контексте показательны совместные работы с лабораторией клинической биохимии РОНЦ. Данные, полученные при изучении патогенеза самой распространенной опухоли кости – остеосаркомы, стали приоритетными. Этот раздел связан с изучением гормонов и их рецепторов, цитокинов, полипептидных факторов роста, механизмов запрограммированной клеточной гибели (апоптоза), активаторов и ингибиторов ангиогенеза у больных остеосаркомой в оценке ее метастатического потенциала. Анализ биохимических, молекулярно-биохимических и эндокринологических данных впервые позволил выявить факторы, которые активируют процессы инвазии и метастазирования опухолевых клеток, а также ряд новых «мишеней» противоопухолевой терапии остеосаркомы.

Следует подчеркнуть, что становление отечественной ортопедии и разработка современных стандартов лечения проходили в тесном сотрудничестве с международными специализированными организациями. В первую очередь следует упомянуть европейское общество по изучению опухолей опорно-двигательного аппарата (EMSOS) и международное общество органосохраняющей хирургии при опухолях конечностей (ISOLS).

Онкоортопедия как самостоятельная дисциплина сформировалась после внедрения новых высокотехнологичных методов хирургического лечения – микрохирургии, метода Илизарова, а также расширения ортопедической помощи онкологическим больным с метастатическими поражениями скелета, в том числе позвоночника. В перспективе в области комбинированного лечения сарком костей предполагается разработать индивидуализированные лечебные подходы с учетом факторов прогноза и ответа на индукционное лечение. В области эндопротезирования большее внимание будет уделено снижению частоты ранних и поздних осложнений, уменьшению частоты рецидивов. Будет продолжено накопление опыта повторного (ревизионного) эндопротезирования, а также протезирования при поражениях сложных анатомических локализациях. Перспективы развития хирургии таза связаны с внедрением компьютерного моделирования и навигации при планировании реконструкции пострезекционных дефектов. Общие перспективы развития онкологической ортопедии нам видятся в поиске новых, патогенетически обоснованных режимов комбинированного лечения первичных опухолей костей, разработке комплексной программы онко-ортопедической поддержки больных с метастатическими поражениями скелета, продолжение фундаментальных исследований по изучению биологии опухолей костей, использование достижений генной и тканевой инженерии.

Автор: М.Д.Алиев (хирургическое отделение общей онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, г. Москва)

Список литературы:

Алиев М.Д., Соболевский В.А., Тепляков В.В., Трапезников Н.Н // Наш опыт микрохирургической пластической хирургии при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата//Сборник научных трудов «Новое в онкологии». – выпуск 5. – Воронеж. – 2001. – С. 318-325.
Алиев М.Д., Каллистов В.Е., Валиев А.К. Лечение компрессионного синдрома при метастатическом поражении позвоночника//Сборник научных трудов «Новое в онкологии». – выпуск 5. – Воронеж. – 2001. – С. 326-329.
Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.// Москва. – РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2002. – 281.
Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей//Москва. – Медицина, 1984.
Трапезников Н.Н., Соловьев Ю.Н., Еремина Л.А. и др. Прогресс в лечении остеосаркомы//Вестник ОНЦ РАМН. – 1993. – 1. – С.3-9.
Трапезников Н.Н., Алиев М.Д., Синюков П.А. и др. Прогресс и перспективы развития методов лечения злокачественных опухолей костей//Вестник ОНЦ РАМН. – 1998. – 1. – С.7-13.
Трапезников Н.Н., Алиев М.Д., Мачак Г.Н. и др. Лечение остеосаркомы конечностей на рубеже столетий. Полувековой опыт исследований//Вестник РАМН. – 2001. – 9. – С. 46-49.
Bacci G, Picci P, Ferrari S et al. Primary chemot­herapy and delayed surgery for nonmetastatic osteosarcoma of the ext­remities//Cancer. – 1993. – 72. – 3227-3238.
Rosen G, Caparros B, Huvos AG et al. Preoperative chemothera­py for osteogenic sarcoma: Selection of postoperative adjuvant chemot­herapy based on the response to primary tumor to preoperative chemot­herapy//Cancer. – 1982. – 49. – 1221-1230.
Tokihashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S et al. Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis//Spine. – 1990. – 15. – P.1110-1113.
Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T et al. Surgical strategy for spinal metastases// Spine. – 2001. – 26(3). – P.298-306.