Демонстрация (Заседание Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области №450)
Авторы: И.И.Алиев, В.А.Кочнев, А.С.Тарков, А.Б.Моисеенко, В.В.Егоренков, В.Ф.Климашевский (НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова)
Злокачественная меланома - сравнительно редкая опухоль, относящаяся к числу самых неблагоприятно протекающих опухолевых заболеваний человека. Наиболее частой ее локализацией является кожа туловища и конечностей. Локализация меланомы во внутренних органах в подавляющем большинстве случаев носит метастатический характер и отличается множественностью и обширностью внутриорганного поражения. Представлены пятеро пациентов с различными локализациями метастазов меланом во внутренние органы, получившие лечение на 4 хирургическом отделении.
Наблюдение 1
Больной С-в Н.В. 63 года в 1997 на III хирургическом отделении НИИ онкологии выполнено широкое иссечение меланомы кожи межлопаточной области. Гистологическое исследование - изъязвлённая злокачественная меланома (узловая форма) с большим количеством митозов и пигмента, выраженной лимфоидной инфильтрацией (IV уровень инвазии по Кларку).Через 1,5 и 6 месяцев выполнены подмышечные лимфаденэктоми слева (метастаз в 1 из 11 лимфатических узлов злокачественной эпителиоидно - и веретеноклеточной меланомы с низким содержанием пигмента и большим числом митозов) и справа (2-х из 8 лимфатических узлов метастазы злокачественной беспигментной веретеноклеточной меланомы с большим количеством митозов и обширными очагами некроза).
В январе 2001г. т.е. через 39 месяцев от момента первой госпитализации больной поступил на отделение опухолей желудочно-кишечного тракта с диагнозом: рак тела желудка. При фиброгастроскопии выявлена экзофитная опухоль тела желудка, протяженностью около 6см. При биопсии - умеренно дифференцированная аденокарцинома. 12 января 2001г. больному осуществлена операция в объеме комбинированной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией и спленэктомией. Гистологическое исследование - метастаз преимущественно эпителиоидноклеточной беспигментной меланомы в желудок. 1 из 2 лимфатических узлов ворот селезёнки, 3 из 6 лимфатических узлов большого сальника. 4 лимфатического узла малого сальника и лимфатические узлы с a. hepatica без метастазов. Послеоперационный период протекал без осложнений и на 24 сутки больной был выписан. В настоящее время больной жив, продолжает педагогическую деятельность.
Наблюдение 2
Больная Е-ва Е.Л. 54 лет, в 1999 году на II хирургическом отделении Института онкологии выполнено широкое иссечение меланомы кожи задней поверхности правой голени (экзофитнорастущая изъязвлённая веретеноклеточная злокачественная меланома со скудным пигментом, слабой лимфоидной инфильтрацией, обилием митозов, V уровень инвазии по Кларку). Через 3,5 месяца выполнения профилактическая бедренно-паховая лимфаденэктомия. В 6 лимфатических узлов: опухолевые клетки не обнаружены. Через год и пять месяцев после первой госпитализации пациентка поступила вновь на отделение опухолей желудочно-кишечного тракта института с диагнозом: карцинома верхней 1/3 тела желудка. При фиброгастроскопии выявлена экзофитная опухоль верхней 1/3 тела желудка размером 2,5 на 5,0 см. При биопсии – диффузный рак с очагами некроза.
11 апреля 2001г. больной произведена проксимальная субтотальная резекция желудка. Макроскопически в удаленном препарате определялась экзофитная опухоль верхней 1/3 тела, распространяющаяся практически до пищевода, размерами 6 на 6 см. (метастаз злокачественной эпителиоидноклеточной меланомы в желудок). Опухоль поражает собственную пластинку слизистой оболочки и подслизистую основу, инвазируя лимфатические и венозные сосуды в ней. В 2-х параэзофагеальных лимфатических узлах и фрагментах малого и большого сальника метастатического роста не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений и больная выписана на 14 сутки. Дополнительного лечения не проводилось.
Наблюдение 3
Больной К-ко О.Н. 62 лет в июле 97г. на III хирургическом отделении было выполнено широкое иссечение эпителиоидноклеточной меланомы кожи левой голени, V уровень инвазии по Кларку. Через 9,5 месяцев от момента первой госпитализации, по поводу метастазов в паховых лимфатических узлах, произведена повторная операция в объеме левосторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии (метастаз эпителиоидноклеточной беспигментной меланомы в 1 лимфатический узел). Через 3 года и 9 месяцев от момента первой госпитализации больная поступила повторно на отделение опухолей желудочно-кишечного тракта с диагнозом метастаз меланомы в желудок. Пациентке выполнена паллиативная комбинированная субтотальная резекция желудка по Бильрот-1 с резекцией поперечно-ободочной кишки. Операция носила паллиативный характер, так как при ревизии брюшной полости были выявлены множественные метастатические узлы диаметром от 1 до 3 см. расположенные в обеих долях печени. При исследовании макропрепарата выявлена экзофитная опухоль, врастающая в стенку поперечно-ободочной кишки. Опухоль с бугристой поверхностью размером 15 на 17см, с очагами некроза и распада (метастаз беспигментной меланомы в стенке желудка, большом сальнике и 2 лимфатических узлах большой кривизны, 5 лимфатических узлах малой кривизны желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений и на 14 сутки больная была выписана. Дополнительного лечения не проводилось.
Наблюдение 4
Больной Ж-в И.В. 57 лет поступил на 4 отделение в начале июля 2004 года с диагнозом опухоль желчного пузыря. Из анамнеза стало известно, что периодические болевые приступы в правом подреберье беспокоят в течении 8 месяцев. Дважды с болевыми приступами в экстренном порядке госпитализировался в Мариинскую больницу. При первой госпитализации после купирования приступа выписался в удовлетворительном состоянии с диагнозом желчная колика. При вторичной госпитализации после обследовании был установлен диагноз «новообразование желчного пузыря». Направлен в НИИ онкологии для дообследования и оперативного лечения. На компьютерной томографии обнаружено неравномерное и неоднородное утолщение стенки желчного пузыря в области дна. 27 июля больной оперирован. На операции выявлены множественные кисты печени диаметром от 1 до 3 мм. Желчный пузырь на длинной брыжейке, умеренно напряжен, стенки его утолщены в области передней поверхности. Выполнена типичная холецистэктомия. Другой патологии при ревизии брюшной полости не выявлено. Операционный препарат вскрыт, в полости желчного пузыря подвижное мягкоэластичное образование размером 3 на 3 см, на узком основании, с разрыхленной поверхностью, темно-зеленого цвета на срезе (злокачественная меланома с обильным содержанием пигмента, ограниченная слизистой). Метастазы в паравезикальной клетчатке. Край резекции без опухолевого роста.
С учетом полученного гистологического заключения, с целью уточнения характера поражения желчного пузыря, больной повторно тщательно осмотрен на предмет наличия первичной меланомы кожи. При этом на коже спины слева выявлены два депигментных участка диаметром 0,6 и 0,7см, которые со слов больного периодически осложнялись кровотечением и мокнутием. Через две недели после первой операции, под внутривенным наркозом выполнено их широкое иссечение (1 -интрадермальный пигментный невус; 2 участок кожи со склерозом сосочкового слоя дермы, группой меланофагов среди диффузно-очагового лимфоцитарного инфильтрата и умеренным количеством пигмента). На основании данных осмотра и гистологического заключения нельзя исключить вторичное поражение желчного пузыря. Рекомендована иммунотерапия «Реафероном
Наблюдение 5
Больная Л-вая Т.И. - 69 лет поступила на отделение колопроктологии в конце июля 2002 года с диагнозом рак прямой кишки. При ректороманоскопии, сразу за анальным каналом по передней полуокружности кишки визуализируется бугристое образование. Выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (злокачественная меланома анального канала с обилием пигмента и большим числом митозов, глубоко врастающая в стенку. 3 лимфатических узла и кусочек жировой клетчатки без метастазов. В краях резекции опухолевые клетки не обнаружены). Через полтора года выявлен метастаз меланомы в селезенку. 11 февраля 2004 года произведена операция лапаротомия, спленэктомия. (метастаз злокачественной меланомы с обильным содержанием пигмента в селезенке и лимфатическом узле по ходу a. Lienalis). Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. В сентябре нынешнего года повторно госпитализирована с жалобами на плотные безболезненные образования в области промежностного рубца и подкожной клетчатки правого подреберья. При осмотре состояние удовлетворительное, В проекции промежностного рубца и в подкожной клетчатке правого подреберья определяются два плотных узла диметром 5 и 3см. 6 октября выполнена операция в объеме иссечения узлов промежности и правого подреберья. Выписана в удовлетворительном состоянии. В настоящее время пациентка жива, чувствует себя удовлетворительно
Представленные случаи за довольно короткий период времени красноречиво говорят о том, что данная клиническая ситуация может встречаться не так уж редко. К сожалению, несмотря на все достижения современной химио- и иммунотерапии, на сегодняшний день лечение таких больных носит лишь паллиативный характер, улучшающее только “качество жизни” что тоже имеет важное значение для данной категории больных.
Ответы на вопросы
Последний случай нужно рассматривать как генерализацию процесса. Меланома может образовывать метастазы во всех органах, описано метастазирование меланомы в плод. Беспигментная меланома – клиническое понятие. Пигмент может утрачиваться в процессе роста опухоли.
Прения
В.А.Кочнев. Нельзя отказываться от консервативной терапии меланом. Один из пациентов получал реаферон. Разрабатываются аутовакцины для меланом и опухолей почки.
А.Е.Михнин. На 2-ом отделении проводится работа по реаферону. Терапия включала введения 3 раза в неделю в течение 3 лет. Субъективное впечатление было хорошее, но анализ всех больных, получавших такое лечение в Европе, показал , что оно не эффективно. Доза реаферона, при которой был отмечен эффект – 9000000 ед в неделю.
А.В.Гуляев (председатель) Интересное наблюдение, оно важно с различных точек зрения и хирургической и социальной. Однако, на сегодняшний день еще нельзя делать окончательный вывод.
По материалам протокола 450 заседания Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 16 декабря 2004 г.
Председатель заседания проф.А.В.Гуляев
Секретарь к.м.н.Е.В.Цырлина