Органосохраняющие методы хирургического лечения метастазов рака почки при поражении длинных трубчатых костей - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак почки / Органосохраняющие методы хирургического лечения метастазов рака почки при поражении длинных трубчатых костей

    Органосохраняющие методы хирургического лечения метастазов рака почки при поражении длинных трубчатых костей

    Дата: 05.01.09

    Main surgical methods used for the treatment of pathological fractures of long tubular bones in patients with renal cancer metastases are dis­cussed. Russian and foreign data on the problems of modern onco-orthopaedics are presented. Experience gained at N.N. Blokhin Oncological Research Center is presented and clinical examples of surgical treatment for renal cancer metastases in long tubular bones are described.

    По данным Трапезникова Н.Н. и соавт. [1], рак почки (РП) занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новооб­разований. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости данной патологией [1—4]. РП метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. На момент установления диагноза метастазы выявляются у 25 % пациентов. По данным Saitoh H. и соавт. [5], наиболее частыми локализаци­ями множественных метастазов являются легкие — 76% случаев, лимфатические узлы — 64%, кости — 43%, печень — 41%, надпочечники — 19%, головной мозг — 11,2%. Солитарные метастазы имеют место только у 8—11% пациентов.

    У больных с поражением костной системы течение метастатического процесса нередко ослож­няется возникновением патологических переломов, которые требуют проведения хирургического лече­ния у 9% больных [4, 6, 7]. Риск патологических пе­реломов в длинных трубчатых костях (ДТК) корре­лирует со степенью деструкции кортикального слоя. Dijkstra P.D.S. [8] указывает, что перелом является неизбежным при разрушении кортикального слоя более чем на 50%.

    По данным Шугабейкера Х.Г. [9], в локализа­ции костных метастазов преобладают поражения по­звоночника (70%), таза (40%) и ДТК (25%). В струк­туре метастатического поражения ДТК бедренная кость является наиболее частой «мишенью», ее раз­рушение встречается у 45—60% больных [6—11].

    Первые и основные симптомы при поражении ДТК — это боль, нарушение функции конечности, возможна деформация кости. Болевой синдром имеет постепенно нарастающий характер, не зави­сит от активности пациента и часто может возникать в покое. Для оценки болевого синдрома используют шкалу Watkins R.G. Изменение абсолютной и отно­сительной длины конечности, а также ее нормаль­ной оси является результатом патологического пере­лома ДТК, что влечет за собой резкое нарушение функции конечности. Оценку функционального статуса проводят по шкале Enneking [7, 8, 12, 13]. Основные лабораторные показатели, косвенно свидетельствующие о вторичном неопластическом процессе в костях: лейкоцитоз, повышение уровня щелочной и кислой фосфатаз костной фракции сы­воротки крови, гиперкальциемия [14]. При стандартной рентгенографии для метаста­зов РП характерен остеолитический характер, встре­чающийся у 76—88% больных, и протяженность по­ражения до 10—15 см [9, 14].

    Сцинтиграфия костей имеет высокую разреша­ющую способность в диагностике локализации, протяженности поражения и степени диссеминации опухолевого процесса по костной системе, оценива­емой по шкале Soloway М.S. Компьютерная и магнитно-резонансная томо­графия позволяет детализировать изменения костной ткани, уточнять границы внутри- и внекостного рас­пространения опухолевого процесса, тем самым по­могая определить предполагаемый уровень резекции кости и объем удаляемых мягких тканей [9, 11, 14].

    Ангиография служит для определения степени вовлечения в процесс магистральных сосудов и по­казывает характер васкуляризации метастазов. При помощи ангиографии возможно проведение селек­тивной эмболизации патологических сосудов, кото­рыми обычно богаты костные метастазы РП. Этим достигается уменьшение риска и объема интраоперационной кровопотери [11, 14].

    На хирургическом этапе лечения комплексная оценка результатов указанных методов позволяет адекватно проводить предоперационное планирова­ние и уменьшает риск осложнений.РП относится к категории опухолей, малочув­ствительных к специальным методам терапии, поэ­тому основным методом лечения таких больных является хирургический [3, 12, 15—17].Прогноз при метастазах РП в кости играет основную роль в формировании терапевтической концепции. В случае короткой ожидаемой продол­жительности жизни пациента (менее 1 мес) следует избегать оперативного вмешательства [18].Хирургические методы лечения пациентов с поражением ДТК на сегодняшний день представ­лены эндопротезированием, погружным остеосинтезом (интрамедуллярный, накостный), кюретажом опухоли с заполнением дефекта костным цементом, чрескостным остеосинтезом [2, 8—10, 12, 16, 19, 20].

    По данным Алиева М.Д. и соавт. [15], показания к паллиативному оперативному лечению следующие:

    1. угроза возникновения или состоявшийся патологический перелом с учетом прогностиче­ских факторов;
    2. некупируемый болевой синдром при мета­статическом поражении ДТК.

    Показания к радикальному хирургическому ле­чению при метастазах РП должны определяться прогностическими факторами течения основного заболевания. Прогностически благоприятными фа­кторами, по данным Матвеева В.Б. [3], являются:

    1. солитарный характер поражения;
    2. возможность выполнения радикальной ре­зекции для адекватного локального контроля;
    3. безрецидивный период после нефрэктомии более 24 мес.

    Материал и методы

    В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН хирургиче­ское лечение по поводу метастазов РП в ДТК с угро­зой или возникшими патологическими переломами проведено 18 больным (7 женщин, 11 мужчин; сред­ний возраст 44 года — от 22 до 66 лет), которым было выполнено 21 оперативное вмешательство.

    При проведении комплексного обследования выявлено, что угроза патологического перелома име­ла место у 5 пациентов, а у 13 он состоялся. При этом солитарное поражение костей наблюдалось у 6 (34%) больных, множественные метастазы в костную сис­тему — у 3 (17%) пациентов (оценка по шкале Soloway М.S.), диссеминированное поражение кос­тей и внутренних органов — у 8 (49%). У 7 (39%) больных метастазы в кости были первым проявлением опухолево­го процесса в почке. У 4 (22%) па­циентов они появились в течение 1-го года после нефрэктомии, а у 7 (39%) — в сроки от 1 и до 4 лет.

    Больные были разделены на 3 группы в зависимости от вида и объ­ема оперативных вмешательств:

    1. Сегментарная резекция с эндопротезированием выпол­нена 9 (50%) пациентам. У 3 из них имела место угроза патологи­ческого перелома.

    Соответственно локализа­ции патологического процесса проксимальная резекция бедрен­ной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава произве­дена у 3 больных, дистальная ре­зекция бедренной кости с проте­зированием коленного сустава — также у 3. Резекция проксималь­ного отдела плечевой кости вы­полнена у 2 больных, резекция диафиза плечевой кости с замеще­нием дефекта эндопротезом — у 1.

    Угловая деформация с уко­рочением конечности от 2 до 4 см имела место у 6 пациентов. Этим больным коррекцию и ре­позицию выполняли во время операции.
    Средняя длительность опе­раций составила 2 ч 26 мин; средний объем кровопотери — ИЗО мл; среднее время ра­боты с электронно-оптическим преобразователем — 12 с; вид наркоза — комбинированный.

    Представляем клинический пример.

    Больной Ч., 54 года, диагноз: рак левой почки, солитар­ный метастаз в правую плечевую кость. Состояние после паллиативной нефрэктомии, проведенной в феврале 2004 г. Патологический перелом правой плечевой кости. Состояние после проксимальной резекции правой плечевой кости с эндо­протезированием правого плечевого сустава, выполненных в марте 2004 г. Ортопедический статус после операции — «хороший» (рис. 1). Срок наблюдения — 15 мес, жив без признаков прояв­ления основного заболевания.

    1. Погружной (интрамедуллярный, накостный) остеосинтез выполнен 3 (17%) пациентам. У всех был диагностирован патологический перелом. У 2 больных процесс локализовался в бедренной (проксимальный отдел и область диафиза) кости и у 1 — в дистальном отделе плечевой кости. Соответственно локализации процесса пациентам выполнена антеградная фикса­ция перелома с использованием интрамедуллярного штифта в комбинации с полиметилметакрилатом (ко­стный цемент), который вводили в зону литической деструкции для создания более стабильной фиксации: кость + металл + полиметилметакрилат.

    Угловая деформация с укорочением конечно­сти от 2 до 4 см наблюдалась у всех пациентов. Репо­зицию костных фрагментов и восстановление оси производи­ли интраоперационно.

    Средняя длительность опе­раций составила 1 ч 12 мин; сред­ний объем кровопотери — 350 мл; среднее время работы с электрон­но-оптическим преобразовате­лем — 218 с; виды наркоза — ком­бинированный (у 2 больных), эндотрахеальный (у 1).

    Представляем клинический пример

    Больная Я., 54 года, диагноз: рак правой почки, состояние после комби­нированного лечения, проведенного в феврале 2005 г. Метастазы в кости. Патологический перелом диафиза и шейки правой бедренной кости. Состояние после интраме­дуллярного остеосинтеза диафиза и шейки правой бедренной кости, выполненного в апреле 2005 г. Ортопедический ста­тус после операции — «удовлетворительный» (рис. 2). Срок наблюдения — 4 мес, жива без признаков прогрессирования основного заболевания.

    1. Чрескостный остеосинтез аппаратами наружной фиксации выполнен 6 (33%) пациентам. У 2 из них имела место угроза патологического пере­лома. Поражение бедренной кости в проксималь­ном отделе наблюдалось у 3 больных, локализация метастаза в диафизе — у 2; проксимальная локализа­ция процесса в плечевой кости — у 1.

    Указанным больным в процессе комбинирован­ного лечения был выполнен чрескостный остеосинтез с применением аппарата Илизарова и его модификаций в предоперационном периоде с целью иммобилизации.Угловая деформация с укорочением конечности от 2 до 5 см наблюдалась у 3 больных. Репозицию ко­стных фрагментов производили интраоперационно.

    Средняя длительность операций составила 1 ч 30 мин; средний объем кровопотери — 50 мл; среднее время работы с электронно-оптическим преобразо­вателем — 116 с; вид наркоза — комбинированный.
    Следует отметить, что консолидация патологи­ческого перелома не была достигнута ни у одного из этих пациентов. У 2 больных с учетом отсутствия признаков прогрессирования основного заболева­ния в последующем выполнена сегментарная резек­ция с эндопротезированием.

    Представляем клинический пример.

    Больной К., 39 лет, диагноз: солитарный метастаз светлоклеточного почечно-клеточного рака в правую бед­ренную кость с патологическим подвертельным переломом, имевшим место в июне 2003 г. В данном случае чрескостный остеосинтез являлся промежуточным этапом комбиниро­ванной терапии с последующим выполнением сохранной опе­рации, так как при поступлении пациента в клинику отсут­ствовали данные о морфологической верификации и степени распространенности процесса. После диагностики солитарного метастаза РП пациенту выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 3).

    Ортопедический статус после операции — «удовлетво­рительный». Срок наблюдения 26 мес, жив без признаков про­явления основного заболевания.

    Результаты

    Все больные были активизированы на 2—7-е су­тки после операции, в зависимости от примененного метода фиксации, самостоятельно обслуживали себя, передвигались при помощи дополнительных средств опоры с нагрузкой на оперированную конечность и в ранние сроки могли получать специальное лечение. Данные пациентов, получивших хирургическое ле­чение по поводу метастазов РП в ДТК, оценивали по двум критериям: ортопедическим и онкологическим. Срок наблюдения за пациентами составил от 2 до 36 мес. Интраоперационных осложнений не было. В ближайшем послеоперационном периоде у 3 боль­ных отмечены инфекционные осложнения, купиро­ванные консервативным путем.

    Оценка ортопедического статуса до и после опе­ративного лечения включала следующие критерии:

    • качество жизни пациента (функциональный статус по шкале Enneking и оценка общего состоя­ния по шкале Karnofski);
    • степень болевого синдрома (по шкале Watkins R.G.).

    Онкологические критерии:

    • анализ течения основного заболевания (ко­стная диссеминация по шкале Soloway M.S., диссеминация процесса по внутренним органам);
    • анализ выживаемости пациентов (по методу Kaplan—Meier).

    Таким образом, улучшение общего состояния после хирургического лечения отмечено у 8 (44%) пациентов.Срок наблюдения пациентов после операции по поводу угрозы или состоявшегося перелома на фоне метастазов РП составил 36 мес, его пережили 62% (11) больных.У 2 пациентов с солитарными костными ме­тастазами РП через 4 и 9 мес после оперативного лечения были диагностированы множественные костные метастазы без поражения висцеральных органов. У 1 пациента с множественными кост­ными метастазами РП в послеоперационном пе­риоде в срок 9 мес выявлена диссеминация по внутренним органам. У 2 пациентов с солитарны­ми метастазами РП с поражением висцеральных органов отмечено прогрессирование основного заболевания в виде увеличения размеров и коли­чества метастазов в сроки от 2 до 6 мес после опе­рации. Средняя продолжительность периода без рецидивирования метастазов у больных РП соста­вила 5,5 мес.

    Средняя выживаемость больных, оперирован­ных по поводу метастатического поражения ДТК, при удаленной первичной опухоли составила 13,5 мес, при неудаленной — 8 мес.


    Авторы: М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, В.А. Соколовский, Э.Р. Мусаев, В.Ю. Карпенко ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
    Organ Sparing Methods for Surgical Treatment of Renal Cancer Metastases In Long Tubular Bones
    M.D. Aliev, V. V. Teplyakov, V.A. Sokolovsky, E.R. Musaev, V. Yu. Karpenko N.N. Blokhin Oncological Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

    Материал взят из журнала "Онкоурология", №1, 2006
    Литература :
    1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.А. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). -М., 2001.
    2. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. — 2001. — С. 446—490.
    3. Матвеев В.Б. Энциклопедия клинической онкологии. — М., 2004. — С. 490-500.
    4. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2004. — Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2004.
    5. Saitoh H. et al. // J. Urol. - 1982. - V. 127. - P. 1092.
    6. Durr H.R., Maier M., Pfaler M. et al. Surgical treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma // Clin. Orthop. - 1999; 367: 283-290.
    7.Ennking W.F., Dunham W., Gebhart M.C. et al. A system for evaluation of recon­structive procedures after surgical treatment of the muskuloskeletal system // Clin. Orthop. Rel. Res. - 1993; 286: 241-246.
    8.Dijkstra P.D.S. Pathological fracture of long bones due bone metastases. — 2001. — Chapter 1.
    9. Шугабейкер Х., Малауэр М.М. Хирургия сарком мягких тканей и костей. - 1996. - Гл. 30. - С. 282-298.
    10. Aliev M.D., Teplyakov V., Sicheva L., Karpenko V. Modern orthopaedical treat­ ment of metastatic lesion of long bones // 17th Annual Meeting of the EMSOS. — Oslo, Norway, 9-11 June 2004. - P. 46
    11. Wallaes S., Carrasco H., Bechtel W. Unfusion-embolization // Cancer. — 1994; 54:2751-2765.
    12.Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Трапезников Н.Н. Хирургическое лечение метастазов злокачественных опухолей в кости // Практическая онкология. - 2001. - №15 - С. 39-43.
    13.Eckardt J.J., Kabo J.M. et al Endoprosthetic Reconstructions for Bone Metastases // Clin. Orthop. Rel. Res. — 2003. - V. 415S. - P. S254-S262
    14.Schmidbauer G., Ecke H. Diagnosis and therapy of metastasis-induced patho­logic fractures // Acta Orthop. Belg. — 2002; 66(3):58-11.
    15.Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Карпенко В.Ю., Трапезников Н.Н. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов
    злокачественных опухолей в кости // Практическая онкология: избранные лекции. - СПб., 2004. - С. 738-748.
    16. Махсон А.Н., Махсон Н.Е. Хирургия при метастатических опухолях костей. - 2002. - С. 54-79.
    17. Malawer M.M., Delaney T. Treatment of _etastatic Cancer to the Bone // Cancer. - 1996. - S-1. V. 2. - P. 62, 2298-2317.
    18. Wedin R. Surgical treatment for patho­logic fracture // Acta Orthop. Scand. — 2001. - Suppl. 1-29.
    19. Бурдыгин В.Н. и соавт. Удаление конечностей и замещение дефектов костей // Вестн. травматологии и ортопедии. -1998. - №1. - С. 3-12.
    20. Teplyakov V., Karpenko V., Sicheva L., Aliev M.D. Surgical treatment of metastat­ic lesion of long bones complicated patho­logical fractures // 18th Annual Meeting and 6th Symposium of EMSOS Nurse Group May 25—27, 2005. — Stazione Marittima, Trieste, Italy. — P. 108.