Цистэктомия с сохранением предстательной железы и семенных пузырьков - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак мочевого пузыря и мочевыводящих путей / Цистэктомия с сохранением предстательной железы и семенных пузырьков

    Цистэктомия с сохранением предстательной железы и семенных пузырьков

    Aim — improving the results of cystectomy by retaining the prostate and seminal vesicles.
    87 cystectomies with restoration of urination and sparing the prostate with or without seminal vesicles were carried out in patients with vesical can­cer in 1991—2005. Patients' ages varied from 33 to 75 years (mean age 56.1 years). The following modifications were performed: transprostatic cystovesiculectomy (11 pts), transprostatic and supraprostatic cystectomy (53 and 23 pts, respectively). The absence of prostatic cancer and nega­tive data of urgent histological study of the resection margin were indications for reducing the standard volume of surgery. Postoperative mortality was 2.3%. Mean period of observation was 60.8 months. Local relapses were diagnosed in 2.5%, remote metastases in 12.9% patients. Day-time continence was attained in 100%, nocturnal in 96.4% patients. Erectile function was retained in 79.6% patients. Cystectomy within normal tissues sparing the prostate and seminal vesicles helps preserve the optimally possible preoperative functional sta­tus without deteriorating oncological results.

    Основной причиной негативного отношения к радикальной цистэктомии (ЦЭ) с восстановлением естественного мочеиспускания являются непредска­зуемые результаты континенции и нерешенность проблемы импотенции. С увеличением возраста час­тота недержания мочи имеет тенденцию к повыше­нию и у пожилых пациентов может достигать 50%. Поэтому мужчины молодого возраста, желающие сохранить половую функцию, воздерживаются от свое­временной радикальной ЦЭ, а пожилым из-за высо­кого риска инконтиненции отказывают в замещении мочевого пузыря (МП). Ведущей причиной инкон­тиненции и эректильной дисфункции является нару­шение иннервации наружного сфинктера уретры и кавернозных тел. Очевидно, что оптимизация функциональных результатов ортотопической цистопластики зависит от сохранения тазового нервного сплетения (ТНС) и его ветвей.

    Нервосберегающая модификация радикальной ЦЭ не позволила решить проблему полноценной реабилитации. Поэтому, не­смотря на успехи в области ортотопической цистопластики, поиски возможностей улучшения показа­телей качества жизни остаются актуальной пробле­мой онкоурологии. В данной статье представлены методологические аспекты и результаты модифици­рованной ЦЭ с сохранением не пораженных опухо­лью анатомических структур (простаты и семенных пузырьков), определяющих сохранение предопера­ционного функционального статуса у мужчин.

    Материал и методы

    За период с мая 1991 г. по январь 2005 г. в отде­лении урологии ОНЦ Грузии им. А.Р. Гвамичава по поводу рака МП (РМП) произведено 247 ЦЭ (у 135 мужчин и 15 женщин) с континентным отведением мочи: на кожу — в 81 случае, ректосигмоидный МП — в 16, замещение МП — в 150. Предоперационное об­следование больных было стандартным с обязатель­ным морфологическим исследованием простатиче­ского отдела уретры. У 87 из 135 мужчин произведе­на модифицированная ЦЭ. Возраст больных варьи­ровал от 33 до 75 лет (средний возраст 56,1 года). У больных старше 50 лет, подвергшихся ЦЭ после 2001 г., дополнительно определяли простатспецифический антиген (ПСА), а при показаниях выполняли трансректальную эхоскопию и биопсию простаты. У 83 больных имел место переходно-клеточный рак, у 3 — плоскоклеточный и у 1 — аденокарцинома. Стадия заболевания рТ1N0M0 наблюдалась у 3 боль­ных, рT2a— вN0M0 — у 61, рT3aN0M0 — у 2, рT4aN0M0 — у 4 и любое Т при N+ — у 17.

    До 2001 г. замещение МП произведено 52 муж­чинам. У 13 из них (ретроспективная группа) выпол­нена модифицированная ЦЭ с сохранением проста­ты и семенных пузырьков. Эти операции носили эпизодический характер, выполнялись по настоя­тельной просьбе больных, для которых единствен­ным условием согласия на операцию являлось сохранение половой функции по причине желания отцовства. Эта группа представлена в основном молодыми мужчинами. ЦЭ выполняли трансперитонеальным доступом, ретроградным путем. Произ­ведена цистопластика по Стюдеру с формированием анастомоза между уретрой и резервуаром. После 2001 г. начато проспективное исследование. Крите­рием отказа от уменьшения стандартного объема ЦЭ было экстрапузырное распространение первичной опухоли или рак простаты. Обязательным условием являлось отсутствие опухоли по границе резекции при срочном интраоперационном гистологическом исследовании.

    В случае наличия положительных данных срочного гистологического заключения операция расширялась до стандартного объема с по­вторным срочным гистологическим исследованием до отрицательного результата. В начале проспектив­ного исследования модификация включала только транспростатическую циствезикулэктомию — сохранялась лишь апикальная часть простаты. В дальнейшем мы увеличили объем сохранения тка­ней за счет простаты и семенных пузырьков. При шеечной локализации РМП или у больных старше 50 лет производили транспростатическую инфраам-пулярную (ниже семенного бугорка) ЦЭ. В первом случае модификация осуществлялась для оптималь­ного удаления предлежащего к МП уротелия, во втором — преследовала цель уменьшения инфрарезервуарного давления для предотвращения задерж­ки мочи, а также — максимального иссечения ткани периферической зоны простаты для своевременной диагностики латентного рака или предотвращения его развития.

    Для проведения ЦЭ было отобрано 111 мужчин. Модифицированная ЦЭ была запланиро­вана у 76 пациентов. В 2 случаях из-за положитель­ных данных срочного гистологического исследова­ния произведено расширение операции до стандарт­ного объема. Остальным 74 больным (9 из них стар­ше 65 лет) произведены следующие варианты моди­фицированной ЦЭ: транспростатическая циствезикулэктомия — у 11, транспростатическая ЦЭ — у 53 (инфра- и супраампулярная) и супрапростатическая — у 10. ЦЭ выполнена антеградным путем, цистопла­стика — по Стюдеру, анастомоз — между капсулой простаты и резервуаром.

    Лимфаденэктомия во всех случаях выполня­лась идентично: проксимальная граница — место пересечения мочеточников с подвздошными сосу­дами, дистальная — паховая складка, латеральная — генитофеморальный нерв, нижняя — запирательный нерв и боковая — стенка таза.

    Техника операции антеградной ЦЭ — с сохра­нением околошеечных анатомических структур. Срединным разрезом от пупка к лону обнажается пе­редняя стенка МП. Экстраперитонеально мобилизу­ется брюшина вдоль наружных подвздошных сосу­дов от паховой складки и подвздошной ямки в сторо­ну латеральных каналов. Мобилизуется и берется на турникет семенной проток и мочеточник (см. рису­нок, а).

    Производится лимфаденэктомия от паховой складки вдоль подвздошных сосудов до мочеточни­ков. Затем мобилизуется клетчатка по ходу внутрен­ней подвздошной артерии, вокруг запирательного нерва и боковой стенки таза. Мобилизованная клет­чатка вместе с боковой стенкой МП смещается меди­ально, обнажается внутренняя подвздошная артерия и идентифицируются пузырные сосуды. Верхняя пу­зырная артерия пересекается между двумя зажимами и лигируется (см. рисунок, б). Нижняя пузырная артерия в случае необходимости сохранения потенции не пересекается. Семенной проток мобилизуется от боковой стенки МП на всем протяжении до семенных пузырьков (см. рисунок, в). Мочеточники пере­секаются на уровне подвздошных сосудов. Анало­гичная процедура производится с противоположной стороны.

    Санториновое сплетение перевязывается или прошивается на уровне лонно-простатической связки. Прошивается и лигируется венозный комп­лекс по передней поверхности МП на уровне шейки. Посредством тракции баллона катетера Фоли иден­тифицируется пузырно-простатическое соединение. На 1—1,5 см дистальнее указанного соединения про­изводится пересечение передней полуокружности (фибромускулярная часть) простаты в поперечном направлении до уретрального катетера.

    При простатсохраняющей методике разрез производят на грани­це между простатой и МП. Появившийся в ране ка­тетер захватывают зажимом и пересекают. Дистальную часть катетера удаляют, а проксимальную — подтягивают кверху. Идентифицируют семенной бу­горок (см. рисунок, г). Подтягивая катетер Фоли кверху и краниально, в зависимости от запланиро­ванной модификации производят дальнейшие мани­пуляции — ЦЭ с или без сохранения семенных пу­зырьков. Кровотечение останавливают путем коагу­ляции или дополнительного прошивания сосудов вдоль линии резекции. Заднюю поверхность МП тупфером отслаивают от передней поверхности се­менных пузырьков и затем от передней поверхности кишки и удаляют вместе с прилежащим к верхушке участком брюшины. Через уретру устанавливают но­вый катетер Фоли. Осуществляется гемостаз (см. ри­сунок, д). Линию пересечения уретры и окружающей ее простатической ткани, а также участок предлежа­щей к семенным пузырькам наружной стенки МП посылают на срочное гистологическое исследование. Производится цистопластика по Стюдеру. После по­лучения данных гистологического исследования осу­ществляют формирование широкого анастомоза ме­жду резервуаром и капсулой простаты (см. рисунок, е) или расширение операции дистально до здоровых тканей. Мочеточниковые стенты удаляют через 1 нед, а уретральный катетер — через 2 нед.

    Контрольное исследование проводили каждые 3 мес в течение 1 года и затем 1 раз в 6 мес. Кроме ру­тинных методов, осуществляли цитологическое ис­следование промывных вод из уретры. Уретроско­пию выполняли на 9-м месяце наблюдения. В случае подозрения на рецидив в малом тазу после ректаль­ного исследования и УЗИ дополнительно выполня­ли компьютерную томографию. Локальным рециди­вом считалось новообразование, выявленное в обла­сти ложа МП и произведенной лимфаденэктомии. Отдаленные результаты изучены у больных, пере­живших 9 мес, так как полагаем, что в случае нера­дикального выполнения операции этого срока дос­таточно для возникновения первых симптомов ме­стного прогрессирования заболевания. Континенция оценена согласно рекомендациям ICS. Половую функцию оценивали с использованием опросника.

    Результаты

    Продолжительность операции составила 223± 28,7 мин (от 140 до 240 мин), общая кровопотеря — 1266,7±410 мл (от 500 до 1900 мл). Произведе­ны следующие варианты модифицированной ЦЭ: транспростатическая циствезикулэктомия — у 11 больных, транспростатическая (инфра- и супраампулярная) — у 53 и супрапростатическая ЦЭ — у 23.

    В послеоперационном периоде умерло 2 (2,3%) больных. В ближайшем послеоперационном периоде из-за спаечной непроходимости произведено 7 (8,2%) повторных операций с благоприятным исхо­дом. Из-под наблюдения вышло 8 пациентов. Сред­ний срок наблюдения составил 60,8 мес (от 9 до 170 мес). За исследуемый период умерло 15 мужчин: 9 — от прогрессирования болезни и 6 — от интеркуррентных заболеваний. Местный рецидив диагностирован у 1 больного, отдаленные метастазы — у 9 и местный рецидив с отдаленными метастазами — у 1. Частота местного рецидивирования составила 2,5%, отдален­ного метастазирования — 12,9%. В ретроспективной группе в послеоперационном периоде умер 1 боль­ной. Средний срок наблюдения 12 больных составил 85,3 мес. От прогрессирования заболевания умер 1 больной и 1 пациент умер от рака легкого через 30 мес после операции. Местный рецидив не выяв­лен. В проспективной группе 1 из 74 больных умер в послеоперационном периоде. Средний срок на­блюдения составил 31,3 мес. Местный рецидив диаг­ностирован у 1 больного, отдаленные метастазы — у 7 и местный рецидив в сочетании с отдаленными метастазами — у 1. От прогрессирования заболевания умерло 7 больных и 2 пациента с метастазами живы.

    Дневная континенция достигнута у всех 85 вы­писавшихся из стационара сразу после удаления уре­трального катетера. Показатели ночной континенции составили 96,4% (безупречная — у 31,7%, и 64,7% ну­ждаются в 1—2-кратном ночном мочеиспускании). 1 больной после транспростатической циствезикулэктомии использует мочеулавливающие прокладки ночью. Потенцию удалось сохранить у 79,6% пациен­тов. Лишь у 4 имеет место антеградная эякуляция.

    Обсуждение

    Отсутствие соответствующей материальной и психологической поддержки, невысокий уровень жизни и неблагоприятные бытовые условия не позво­ляют обеспечить адекватный уход за больными с не­держанием мочи или оказать эффективную помощь в коррекции эректильной дисфункции молодым муж­чинам. Большинству мужчин, одержимых желанием отцовства, не по карману дорогостоящие процедуры по консервации спермы и экстракорпоральному опло­дотворению. Поэтому критерии оценки результатов операции в странах, не достигших европейского уров­ня медицинского обслуживания населения, не соответствуют рекомендуемым стандартам, а функцио­нальное выздоровление без преувеличения имеет жиз­ненно важное значение. С тех пор как Walsh и Donker [1] установили причину развития инконтиненции и импотенции, стало очевидным, что улучшение ре­зультатов цистпростатэктомии следует увязывать с со­хранением ТНС и его ветвей. ТНС формируется из подчревного нерва (ThХ11—L2), ветви которого про­никают в малый таз через клетчатку по передней по­верхности бифуркации общих подвздошных сосудов, а также из нервных волокон крестцового отдела позво­ночника SIII—V. Локализуется ТНС в клетчатке между переднебоковой стенкой прямой кишки и задней по­верхностью простаты и семенных пузырьков. Невоз­можность интраоперационной визуализации ТНС и его ветвей — основная причина неудовлетворитель­ных результатов нервосберегающей модификации ра­дикальной ЦЭ.

    Решением проблемы является сохра­нение паравезикально расположенных органов и тка­ней — задней поверхности капсулы простаты и семен­ных пузырьков, а также ограничение проксимальной границы лимфадиссекции местом пересечения моче­точников с подвздошными сосудами. Описанные к на­стоящему времени виды модифицированной ЦЭ при РМП нуждаются в систематизации, ибо предложен­ные варианты различаются не только по объему сохра­няемых анатомических структур, но и по методике вы­полнения операции. Нами предлагается следующая классификация: транспростатическая циствезикулэктомия [2], транспростатическая (инфра- или супраампулярная — относительно семенного бугорка) [3, 5, 6, 7, 8, 9, 10] и супрапростатическая [11] ЦЭ. Модифици­рованная ЦЭ может выполнятся в 1 (со срочным ис­следованием линии резекции) [2, 6, 9, 10] или в 2 этапа (трансуретральная резекция — ТУР с плановым гисто­логическим исследованием проксимального отдела уретры, простатической ткани и последующей ЦЭ) [3—5, 8, 10]. Основным аргументом противников уменьшения стандартного объема является угроза компрометации онкологических результатов. Речь идет не только о возможном ухудшении показателей местного рецидивирования или отдаленного метастазирования, но и об увеличении риска опухолевого по­ражения сохраненной простаты (наличие у 40% муж­чин латентного рака или интрадуктальной диссеминации РМП).

    Малое число случаев и недостаточный срок наблюдения у отдельных авторов не позволяют подтвердить указанные опасения. Мы сочли целесооб­разным суммировать данные при переходно-клеточном РМП, акцентирующие внимание на онкологиче­ских результатах лечения, и сравнить их с аналогичны­ми показателями после стандартной радикальной ЦЭ. Общим для всех анализируемых случаев было отсутст­вие опухоли по линии отсечения препарата. К настоя­щему времени опубликованы ( включая наши) сведения более чем о 450 подобных операциях, выполнен­ных в 15 урологических центрах различных стран ми­ра. Анализу подвергнуты 399 наблюдений. Поверхно­стный рак диагностирован у 170 мужчин и инфильтративный (почти у всех имела место ограниченная стен­кой МП первичная опухоль < Т3а) — у 229. В 1 этап операция выполнена у 202 пациентов и с использова­нием ТУР — у 197. Авторами [2, 6, 10, 12] не отмечено увеличение показателей смертности или числа осложнений. Согласно опубликованным данным, местный рецидив выявлен у 19 (4,8%) пациентов, отдаленные метастазы — у 78 (19,5%). При сравнении этих показа­телей с результатами стандартной [12] ЦЭ (локальный рецидив — у 10% и отдаленное метастазирование — у 25%) следует заключить, что на сегодняшний день нет убедительных данных, подтверждающих мнение скептиков об онкологической неоправданности уменьшения радикальной ЦЭ у специально отобран­ных больных.

    Доказательством следует считать и отда­ленные результаты лечения: 10-летняя общая и скор­ректированная выживаемость составляют 63,9 и 76,4% соответственно [9]. При поверхностных формах 5-лет­няя выживаемость достигнута в 96% случаев, при инфильтративных (N0) — в 86% и у пациентов с N+ — в 39% [10]. Группа авторов [3, 4] отмечают необычно частое метастазирование после модифицированной ЦЭ, преимущественно во внутренние органы. По их мнению, предрасполагающей причиной подобного распространения опухолевого процесса может быть ТУР. Оголенная поверхность шейки и простаты спо­собствует имплантации опухолевых клеток в венозные сосуды и лимфатические протоки до ЦЭ. Для подтвер­ждения этого мнения нами проанализированы резуль­таты 1- и 2-моментных вмешательств. Частота местно­го рецидивирования составила 3,4 и 6,1% (p>0,5), а от­даленного метастазирования — 16,8 и 22,3% (p>0,5) соответственно. Таким образом, на основании прове­денного анализа статистически достоверная разница в частоте местного рецидивирования и отдаленного ме­тастазирования в исследуемых группах не установлена.

    Из общего числа больных рак простаты диагно­стирован лишь у 9 (2,3%). Опасения оппонентов мо­дифицированной ЦЭ по поводу возможного увели­чения частоты рака у больных с сохраненной про­статой или ее частью не получили подтверждения. Прогрессирование опухоли по уретре диагностиро­вано у 3 (0,8%) больных, что ниже аналогичных по­казателей после стандартной ЦЭ. Функциональные результаты [2, 3, 6, 9, 10,13] свидетельствуют об оптимально возможных показа­телях континенции (до 100%) и сохранения потенции (80—100%). У пожилых пациентов отмечается хоро­шая дневная и ночная континенция. Несмотря на то что у подавляющего числа больных не была достигну­та антеградная эякуляция, экстракция жизнеспособной спермы из мочи может позволить осуществить экстракорпоральное оплодотворение [5]. Континенция достигается сразу после удаления уретрального катетера, и не требуется времени для реабилитации, как это необходимо после стандартной ЦЭ.

    Модифицированная ЦЭ должна входить в ар­сенал хирургического лечения РМП. Любое уменьшение стандартного объема вмешательства посред­ством сохранения окружающих шейку МП анатоми­ческих структур приводит к существенному улучше­нию функциональных результатов операции. Удале­ние МП в пределах здоровых тканей с сохранением простаты и семенных пузырьков не влечет за собой ухудшения онкологических результатов операции.

    Авторы: Д.Т. Гоцадзе, В.Т. Чакветадзе, Э.В. Данелия Национальный онкологический центр Грузии им. А.Р. Гвамичава
    Cystectomy Sparing the Prostate and Seminal Vesicles
    D. T. Gouadze, V. T. Chakvetadze, E. V. Daneliya A.R. Gvamichava National Oncological Center of Georgia

    Материал взят из журнала "Онкоурология", №1, 2006.

    Литература:

    1. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence fol­lowing radical prostatectomy: insight into etiology and prevantion // J. Urol. — 1982; 128:492.
    2. Schilling A., Friesen A. Transprostatic selective cystectomy with an ileal bladder // Eur. Urol. - 1990;18(4):253-257.
    3. Botto H., Sebe P., Molinie V., Herve J.M. et al. Prostatic capsule- and seminal-sparing cystectomy for bladder carcinoma: initial results for selected patients // BJU Int. - 2004; Nov;94(7):1021-1025.
    4. Brausi M., Gavioli M., Viola M. et al. Radical cystectomy and orthotopic neobladder with prostate and seminal spar­ing in young patients with transitional cell carcinoma (TCC) of the bladder // Eur. Urol. - 2005; suppl. 4, 4-64.
    5. Colombo R., Bertini R., Salonia A. et al. Overall clinical outcomes after nerve and seminal sparing radical cystectomy for the treatment of organ confined bladder cancer // J. Urol. - 2004; May;171(5):1819-1822.
    6. Muto G., Moroni M. Seminal-spearing cystectomy and ileocapsuloplasty // Acta. Urol. Ital. - 1998; 12: 47.
    7. Muto G., Bardari F., D'Urso L., Giona C. Seminal sparing cystectomy and ileo­ capsuloplasty: long-term followup results // J. Urol. - 2004; Jul;172 (1):76—80.
    8. Saidi A., Nahon O., Daniel L. et al. Prostate-sparing cystectomy: long-term functional and oncological results in a series of 25 cases // Prog. Urol. — 2004; Apr;14(2):172-177.
    9. Terrone C., Cracco C., Scarpa R.M., Rossetti S.R. Supra-ampullar cystectomy with preservation of sexual function and ileal orthotopic reservoir for bladder tumor: twen­ty years of experience // Eur. Urol. — 2004; Aug; 46(2):264-269; discussion 264-269.
    10.Vallancien G., Abou El., Fettouh H. et al. Cystectomy with prostate sparing for bladder cancer in 100 patients: 10-year experience // J. Urol. — 2002; Dec;168(6):2413-2417.
    11.Horenblas S., Meinhardt W., Ijzerman W., Moonen L.F. Sexuality preserving cys­tectomy and neobladder: initial results // J. Urol. - 2001; Sep;166(3):837-840. Хороший выбор натрия хлористого.
    12.Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R. et al. Radical Cystectomy in the Treatment of Invasive Bladder Cancer: Long-Term Results in 1,054 Patients // J. Clin. Oncol. - 2001; 19, 3, 666-675.
    13.Nieuwenhuijzen J.A., Meinha rdt W., Horenblas S. Clinical outcomes after sexual­ity preserving cystectomy and neobladder (prostate sparing cystectomy) in 44 patients
    // J. Urol. - 2005; Apr; 173(4):1314—1317.

    Рецензия на статью Д.Т. Гоцадзе, В.Т. Чакветадзе, Э.В. Данелия «Цистэктомия с сохранением предстательной железы и семенных пузырьков»
    Б. Я. Алексеев МНИОИ им. П.А. Герцена