История развития паллиативного лечения онкологических больных с опухолевыми стриктурами пищевода насчитывает более 50 лет. Для устранения дисфагии вначале пытались использовать различные цилиндрические конструкции: из серебряной проволоки, латекса, специально обработанных клыков животных, каучука, полиэтилена, поливинилхлорида, кремнийорганических соединений и др. В 70-80-е годы на первое место выходят методы реканализации пораженного опухолью пищевода: баллонная дилатация, бужирование, электрокоагуляция, аргонно-направленная коагуляция, Nd:YAG-лазерная деструкция, брахитерапия, инъекция в опухоль этанола и др.. С начала 80-х годов прошлого столетия при стенозирующем раке пищевода успешно используется метод фотодинамической терапии (ФДТ).

В данной работе представляем 15-летний опыт эндоскопического лечения больных со злокачественными стриктурами пищевода в клинике Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена.

Основной причиной развития злокачественной стриктуры пищевода является первичный местно-распространенный рак пищевода, который в структуре онкологических заболеваний занимает 16-е место. Ежегодно в России выявляется 7700 – 7800 больных раком пищевода, при этом ранние стадии диагностируются только у 5% больных (В.М.Кухаренко, 2000). Наиболее часто заболевание диагностируется после 50 лет. Доля больных с запущенной стадией рака пищевода составляет 60-70%.

Для инкурабельных больных с распространенными формами стенозирующего рака пищевода, осложненными дисфагией и/или формированием пищеводно-бронхиальной фистулы, долгие годы основным методом паллиативной помощи являлась гастростомия. Однако этот метод значительно ухудшает качество жизни, является дополнительной психологической травмой, лишает больных возможности естественного приема пищи. В последнее время широкое распространение получают различные варианты эндоскопической реканализации просвета пищевода и протезирования, позволяющие устранить дисфагию и восстановить естественный способ питания.

Показаниями для реканализации и протезирования пищевода являются:

• стенозирующий рак пищевода или кардии с дисфагией II-IV степени (подготовительный этап к химиолучевому или хирургическому лечению, а у инкурабельных больных – как самостоятельный метод паллиативного лечения, альтернативный гастростомии);
• рак пищевода или рак легкого с формированием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища;
• злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением и стенозом пищевода;
• рецидив рака желудка (после гастрэктомии) с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного анастамоза.

Методы эндоскопической хирургии и протезирования

Пациенты с неоперабельными стенозирующими формами рака пищевода в большинстве случаев страдают различными сопутствующими заболеваниями, тяжесть которых нарастает на фоне нарушения питания и обезвоживания организма. В связи с этим подготовка больных к эндоскопическому лечению должна включать коррекцию нарушений функций сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного баланса, белкового и энергетического дефицита с использованием парентерального питания.

До и во время проведения эндоскопического вмешательства на пищеводе, в зависимости от его сложности и длительности, кроме местной анестезии, целесообразно усиливать анестезирующий эффект комбинацией малых доз гипнотиков и анальгетиков (диприван и др.) в субнаркотических дозах. В послеоперационном периоде в течение 2-3 суток для купирования болевого синдрома показано использование анальгетических препаратов.

Эндоскопическое лечение стенозирующего рака пищевода

Для реканализации просвета при стенозирующем раке пищевода мы применяем антеградную и ретроградную электрокоагуляцию, аргонно-направленную коагуляцию и лазерную деструкцию опухоли. В последние годы преимущество остается за электрокоагуляцией.

Антеградный способ реканализации применяется при опухолях протяженностью до 5 см с частичной обтурацией просвета пищевода. В этих случаях деструкцию опухоли производят в направлении от проксимального к дистальному краю. У таких пациентов, с экзофитной формой роста опухоли, поражающей одну стенку (не более 1/2 просвета) пищевода, отдается предпочтение электрорезекции и Nd:YAG-лазерной деструкции.

При ретроградном способе реканализации пищевода электрокоагуляция осуществляется с помощью электрозонда, «горячих» щипцов или аргонно-направленной каогуляции. Операцию начинают с дистального края опухоли с постепенным перемещением в проксимальном направлении. При невозможности проведения электрозонда или световода к дистальному краю опухоли перед проведением сеанса деструкции опухоли выполняют бужирование: с помощью эндоскопа проводят за опухоль струну-направитель, после извлечения эндоскопа по струне в суженный участок пищевода последовательно вводят бужи с увеличением их диаметра. После извлечения бужей выполняют дополнительную электролазерную деструкцию опухоли. Мы считаем предварительное бужирование пищевода обязательной процедурой перед использованием Nd:YAG-лазерной деструкции.

ФДТ при стенозирующем раке пищевода используют как самостоятельно, так и после предварительной электролазерной деструкции экзофитного компонента опухоли и уменьшения степени стеноза. В качестве фотосенсибилизаторов применяют фотогем (2,5-3,0 мг/кг), фотосенс (0,5 мг/кг), радахлорин (1,2 мг/кг). Диффузор для лазерного облучения при ФДТ проводят через суженный участок пищевода и помещают у дистального края опухоли. После этого производят последовательное облучение светом определенной длины волны (для фотогема – 630 нм; фотосенса – 670 нм; радахлорина – 662 нм) зоны опухолевого поражения пищевода на всем протяжении за счет перемещения световода в проксимальном направлении. Расчет энергии, световой дозы, количества позиций и время облучения выполняют индивидуально в каждом случае в зависимости от типа фотосенсибилизатора, характера роста опухоли, степени стеноза и др.

Эндопротезирование пищевода осуществляют с целью предотвращения рестенозирования после первого этапа реканализации.

В первые годы (1987-1994) освоения метода эндоскопической хирургии пищевода в нашем институте использовали протезы фирмы «Medsil» (Россия), изготовленные из медицинской силиконовой резины с фиксирующим устройством и конусообразной воронкой на проксимальном конце. Однако они имеют ряд недостатков: фиксированный диаметр, недостаточная эластичность, сложная методика установки в пищевод, выраженный и длительный послеоперационный болевой синдром.

В настоящее время мы отдаем предпочтение саморасправляющимся эндопротезам (Z-стентам) фирмы «Wilson-Cook Medikal Inc”. Они представляют собой сетчатую металлическую конструкцию, покрытую полимерной пленкой, способную, благодаря упругости, расширяться после установки в просвете пищевода. На подготовительном этапе стентирования для расширения просвета пищевода используются все перечисленные методики реканализации. Выбор методики определяется индивидуально.

Введение стента в пищевод производят после премедикации (атропин, реланиум) под общей или местной анестезией. После эзофагоскопии и введения струны, под рентгенологическим контролем устанавливают дистальный край направителя стента на 2,5-3,0 см ниже края опухоли. По направителю в зону стенозирующей опухоли пищевода подводят стент в сжатом состоянии, после чего он выталкивается и расправляется в просвете пищевода. Затем направитель извлекают и выполняют рентгеноконтрастное исследование пищевода.

С 1987 по 2002 год в нашем институте эндоскопические операции при раке пищевода выполнены 226 больным (170 мужчин и 56 женщин, средний возраст – 68,3 года).

В 1-ю и 2-ю группу вошли 32 больных раком пищевода стадии Т1N0М0 с глубиной инвазии в пределах слизистого (5 пациентов) и подслизистого (27 больных) слоев. У 11 из 31 больного размер опухоли был менее 1 см, у 21 – от 1 до 2 см. 3-ю группу составил 21 больной раком пищевода стадии Т2N0М0 с подозрением на инвазию мышечного слоя. У 11 больных протяженность опухоли достигла 2 см и менее, у 10 – от 2 до 3,5 см. Всем больным в связи с тяжестью сопутствующей патологии было отказано в хирургическом или комбинированном лечении. В 4-ю группу вошли 173 пациента со стенозирующим опухолевым поражением пищевода стадии протяженностью от 3 до 12 см и дисфагией II-IV степени. В 125 наблюдениях диагностирован плоскоклеточный рак, в 48 – аденокарцинома. У 2,75% больных опухоль локализовалась в верхней трети пищевода, у 77,15% – в средней и нижней трети, у 20,1% – в кардии или в зоне пищеводно-кищечного анастамоза (после гастрэктомии).

Возраст больных колебался от 49 до 85 лет (в среднем – 63,1 года). Первичный стенозирующий рак пищевода был у 125 больных, рак кардии – у 24, рак легкого, молочной железы и лимфогранулематоз внутригрудных лимфатических узлов со вторичным опухолевым стенозом пищевода – у 4, рецидив рака желудка в зоне пищеводно-кишечного анастамоза (после гастрэктомии) – у 12. У 8 пациентов опухолевый процесс осложнился формированием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.

У пациентов первых трех групп целью эндоскопического лечения была попытка полного удаление первичной опухоли пищевода. Непосредственные результаты лечения оценивали через 1 мес после окончания лечения по данным эзофагоскопии, гистологического исследования биоптатов, а также компьютерной томографии и УЗИ.

У больных 1 и 2 групп (сводные данные) полная регрессия опухоли достигнута в 23 (72%) из 32 случаев. В этой группе наилучший результат получен при опухолях менее 1 см – полная резорбция опухоли в 91 % наблюдений. При ФДТ полная регрессия опухоли констатирована у 13 (86,6%) из 16 больных.

Рецидив опухоли через 7 мес – 8 лет диагностирован у 9 больных. Максимальный срок жизни с клинической ремиссией рака пищевода составил 8 лет 9 мес.

У больных 3-й группы (Т2N0M0) полная регрессия опухоли пищевода достигнута у 9 (43%) из 21пациента. Наилучшие результаты получены при опухолях диаметром менее 2,5 см (полная регрессия – 64%). При опухолях 3 см и более полная регрессия наблюдалась только у 22% больных. Максимальный срок жизни с клинической ремиссией составил 5 лет.У 173 больных 4-ой группы со стенозирующим раком пищевода реканализация была эффективной в 96% наблюдений. Полного восстановления просвета пищевода удалось добиться в 32 (29%) случаях. Наиболее эффективной оказалась методика сочетанного использования электрокоагуляции, бужирования, ФДТ с последующим эндопротезированием стентами «Wilson-Cook Medical Inc» (81 больной), которую мы применяем с 1999 г. По 2 стента в просвет пищевода установлено у 5 пациентов. У 14 из 81 пациента перед стентированием в качестве подготовительного этапа использовали только бужирование или баллонную дилатацию. В остальных в 83% случаях применяли один из способов электролазерной или фотодинамической реканализации просвета пищевода. После установки стента и стабилизации общего состояния больного у 30 больных была проведена многокурсовая ФДТ с световым воздействием на опухоль пищевода через прозрачную полиэтиленовую стенку стента. Средняя продолжительность жизни больных после одно- или многократной реканализации составила 8 мес.

После реканализации и установления пищеводного стента больной с первого дня мог принимать практически любую пищу. У всех пациентов отмечены улучшение общего состояния, стабилизация и восстановление нормальной массы тела. Продолжительность жизни больных после реканализации и протезирования пищевода составила: до 1 года – у 44 больных, от 1 года до 2 лет – у 23, от 2 до 3 лет – у 14. Максимальная продолжительность жизни больного с протезированием пищевода – 20 мес.

Из осложнений, связанных с реканализацией и стентированием пищевода, во всех случаях отмечалась боль за грудиной разной интенсивности в первые 7-15 дней после установки стента. Интенсивность боли зависела от протяженности и степени исходного стеноза пищевода. После полного расправления стента в течение 5-7 дней болевой синдром полностью исчезал или значительно ослабевал, приема сильнодействующих обезболивающих средств не требовалось.У 2 больных во время реканализации и установки стента произошла частичная перфорация стенки пищевода. На место перфорации был установлен стент, назначено консервативное лечение. При дальнейшем наблюдении не зарегистрировано признаков медиастинита или других осложнений.

Миграция стента в желудок (при раке кардии) и тонкую кишку (при рецидиве рака желудка после гастрэктомии) наблюдалась у 4 пациентов в сроки от 2 нед до 4 мес. У 2 пациентов выполнена повторная установка стента, у 2 – стент удален и продолжено паллиативное лечение в виде многокурсовой реканализации просвета пищевода. У 2 больных произошла миграция стента в проксимальном направлении. В 1 случае потребовались извлечение стента и его повторная установка. У 5 больных через 6-18 месяцев произошло «обрастание» опухолью стента по проксимальному (4) и дистальному (1) краю с развитием дисфагии. У 2 больных в зону стеноза был установлен второй стент, остальным 2 больным проведены электрокоагуляция и ФДТ.

У больных с местно-распространенным раком пищевода при невозможности эндопротезирования мы использовали методику многокурсовой эндоскопической реканализации с интервалом в 1-1,5 мес. Максимальное количество эндоскопических операций – 46 за 3 года лечения.

Таким образом, расширение сферы применения оперативной эндоскопии при раке пищевода как для паллиативного, так и для радикального лечения (при ранней опухолевой патологии у соматически инкурабельных больных), следует считать оправданным. Для повышения эффективности терапии у инкурабельных больных со злокачественными стриктурами пищевода перспективно сочетание оперативной эндоскопии, ФДТ и протезирования.

Материал взят из журнала "Вместе против рака", #4, 2004.