Расширение показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки в условиях комбинированного лечения - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак ободочной, сигмовидной, прямой кишки и анального канала / Расширение показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки в условиях комбинированного лечения

    Расширение показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки в условиях комбинированного лечения

    Дата: 30.12.08

    В последние годы в лечении ряда онкологических заболеваний отчетливо наметились тенденции к выполнению органосохраняющих операции, позволяющих обеспечить оптимальную трудовую и социальную реабилитацию больных. Такой подход стал возможен благодаря соблюдению четких показаний к таким оперативным вмешательствам и внедрением комбинированных и комплексных методов лечения. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки выполнение сфинктеросохраняющих операций при использовании чисто хирургического метода лечения допустимо лишь при отсутствии прорастания опухоли всех слоев стенки кишки без поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Дальнейшее увеличение числа органосохранных операций на прямой кишке по нашему мнению может быть достигнуто за счет расширения показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций у больных с прорастанием опухоли всех слоев и врастанием в жировую клетчатку в условиях применения предоперационной лучевой и термолучевой терапии.

    Данное положение легло в основу проспективного рандомизированного исследования и лечения 220 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, имевших стадию заболевания Т3N0М0 (врастание опухоли в жировую клетчатку) и Т3N1М0 (поражение регионарных лимфоузлов). У 83 больных выполнено чисто хирургическое лечение, у 137 комбинированное с применением одного предоперационного облучения (68 пациентов) и в сочетании с предоперационной термолучевой терапией (69 больных). Предоперационная лучевая терапия осуществлялась в течение пяти дней по 5Гр до СОД 25Гр с последующим оперативным вмешательством в ближайшие 1-3 дня. Локальная гипертермия проводилась начиная с третьего сеанса облучения с помощью СВЧ-гипертермических установок «Плот» и «Яхта». Минимальную температуру поддерживали на уровне 42-43С. Продолжительность разового воздействия составляла 50-70 мин.

    Анализ частоты возникновения рецидивов представлен в таблице 1.

    Таблица 1. Рецидивы в зависимости от метода лечения и вида операции

    *

    Вид операции

    Метод

    БПЭ

    БАР

    Всего

    Лечения

    К-во

    Рецидивы

    К-во

    Рецидивы

    Рецидивы

    б-х

    а.ч.

    %(Р+р)

    б-х

    а.ч.

    %(Р+р)

    а.ч.

    %(Р+р)

    Хирургическое

    43

    13

    30.2 + 7.0%

    40

    8

    20.0 + 6.3%

    21

    25.3 + 4.8%

    ЛТ+

    Операция

    40

    4

    10.0 + 4.7%**

    28

    4

    14.3 + 6.7%

    8

    11.8 + 3.9%**

    ЛТ+ГТ+

    Операция

    43

    3

    7.0 + 3.9%**

    26

    1

    3.9 + 3.9%**

    4

    5.8 + 2.8%**

    **-различия достоверны по сравнению с хирургическим лечением (Р < 0.05)

    Следует отметить, что данные группы больных (врастание опухоли в параректальную клетчатку и (или) поражением регионарных лимфатических узлов) являются самыми неблагоприятными в прогностическом плане. Этим и объясняется высокий процент возникновения рецидивов рака при одном хирургическом лечении как после выполнения БПЭ (30,2 + 7,0%) так и БАР (20,0 + 6,3%). Использование предоперационной термолучевой терапии позволяет добиться достоверного снижения частоты возникновения рецидивов рака как на всю группу больных, так и после выполнение БАР (3,9 + 3,9% по сравнению 20,0 + 7,0%) и БПЭ (7,0 + 3,9% по сравнению с 30,2 + 7,0%) При использовании одной предоперационной лучевой терапии достоверное снижение частоты возникновения рецидивов рака также выявляется как на всю группу больных (11,8 + 3,9% и 25,3 + 4,8%), так и после выполнения БПЭ (10,0 + 4,7% и 30,2 + 7,0%). После выполнения БАР в условиях одной предоперационной лучевой терапии частота рецидивов имеет тенденцию к уменьшению (14,3 + 6,7% и 20,0 + 6,3% соответственно), хотя различия эти не носят достоверный характер.

    При оценке пятилетней безрецидивной выживаемости было установлено, что данные показатели при использовании хирургического метода составили после БАР 60,7 + 7,1% и после БПЭ 61,6 + 7,5%. Аналогичные показатели для двух вариантов предоперационного облучения составили после БАР 72,5 + 7,9% и 73,3 + 7,9%, после БПЭ 79,9 + 6,8% и 75,3 + 7,7%.

    Таким образом, полученные данные показывают принципиальную возможность выполнения сфинктеросохраняющих операций при нижнеампулярной локализации рака в условиях комбинированного лечения (предпочтительнее с термолучевым компонентом) при наличии таких прогностически неблагоприятных факторов как врастание в жировую клетчатку, и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов.

    Авторы: Ю.А.Барсуков, В.И.Кныш, Г.В.Голдобенко, С.И.Ткачев, А.В.Николаев, Р.И.Тамразов, М.Ш.Осомбаев, Н.А.Избагамбетов (НИИ клинической онкологии РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина)