Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения, связанные в первую очередь с высоким и стабильным процентом локорегионарных рецидивов (в пределах 20-40%), побуждают клиницистов к поиску более эффективных методик лечения. Среди приоритетных направлений улучшения результатов лечения больных раком прямой кишки является разработка и совершенствование различных вариантов комбинированного и комплексного лечения. Наибольшую эффективность показала методика предоперационной крупнофракционной лучевой терапии в режиме интенсивного курса облучения. На сегодняшний день дальнейшие успехи в развитии лучевой терапии связывают с разработкой методов селективного воздействия на радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей для расширения границ радиотерапевтического интервала. Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль укрупненными дозами, в отделении онкопроктологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН создана методика интенсивного крупнофракционного предоперационного облучения. При этом используются разовые дозы 5 Грей в течение 5 дней до суммарной очаговой дозы 25 Грей. С целью повышения эффективности лучевого компонента комбинированного метода нами с 1984 года применяется один из наиболее перспективных радиомодификаторов тканевой чувствительности – локальная гипертермия.
Согласно протоколу проспективного рандомизированного исследования, который проводится в отделении онкопроктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1984 года, проанализированы результаты лечения 659 больных, которые отличались между собой по характеру проведенного лечения (хирургическое или комбинированное) и были разделены на следующие группы:
В первую группу вошли пациенты, получавшие только хирургическое лечение – контрольная группа. Их число составило 332 чел. (50,4%)
Во вторую группу - больные, получавшие комбинированное лечение – 327 чел. (49,6%), причем данная подгруппа была рандомизирована повторно на две подгруппы:
- Пациенты, получавшие в предоперационном периоде крупнофракционную лучевую терапию разовой очаговой дозой 5 Грей ежедневно до суммарной очаговой дозы 25 Грей, с последующей радикальной операцией через 1-3 дня после окончания лучевой терапии. Их число составило 208 чел.(63,6%).
- Больные с использованием радиомодификатора лучевой терапии - локальная гипертермия, которая проводилась, начиная с 3-го сеанса облучения, за 60 минут до сеанса облучения. Радикальное оперативное вмешательство также выполнялось спустя 1-3 дня после завершения терапии. Число пациентов составило 119 чел. (36,4%).
Период наблюдения составил 15 лет (с 1984 по 1999 года). У всех пациентов имелись первично-операбельные формы рака ампулярного отдела прямой кишки II-III стадии заболевания (по отечественной классификации) или T2-3N0M0 и T2-3N1-2M0 (по международной системе TNM). Возраст больных не превышал 70 лет. Локализация опухоли - от уровня 4,0 см (верхняя граница анального канала) до уровня 13,0 см включительно. У более половины пациентов – 360 (54,6%) – опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе. Количество больных с локализацией опухоли в верхне- и среднеампулярном отделах распределялось равномерно – 150 (22,8%) и 149 (22,6%) соответственно. Опухоли по морфологическому строению представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. Исходя из распространенности опухолевого процесса, его локализации, всем больным выполнялись радикальные оперативные вмешательства. Из общего количества больных у 265 (40,2%) выполнена операция в объёме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (БПЭ). У 394 пациентов (59.8%) выполнены сфинктеросохраняющие операции: брюшно-анальная резекция (БАР) у 183 пациентов (27,7%), чрезбрюшная резекция (ЧР) – в 198 случаях (30,1%) и операция Гартмана (ОГ)– у 13 больных (2%). По стадиям заболевания группы достоверно не отличались друг от друга как по отечественной, так и по международной классификации TNM, однако необходимо отметить, III стадия заболевания значительно преобладала над II (87,7% и 12,3% соответственно).
Анализ непосредственных результатов лечения показал, что достоверных различий в частоте возникновения ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении и использовании термолучевой терапии не выявлено. В то же время, отмечается достоверное возрастание на 9.2% послеоперационных осложнений в группе пациентов, получавших предоперационную лучевую терапию по сравнению с контрольной группой, что обусловлено увеличением числа больных с длительным заживлением раны промежности после выполнения БПЭ. Частота грозных осложнений, таких как некроз «низведенной» кишки и несостоятельность швов анастомоза, не увеличивается при проведении комбинированного лечения, как с использованием лучевой, так и термолучевой терапии. Проведение термолучевой терапии не увеличивает процент общих и местных лучевых реакций. Послеоперационная летальность в сравниваемых группах достоверно не отличалась и составила при хирургическом лечении – 1.5%, при предоперационной лучевой терапии –1.0%, при термолучевом лечении – 2.5%.
Анализ отдаленных результатов лечения показал, что если при хирургическом лечении у 55 больных (16.8±2.1%) диагностированы рецидивы рака, то на всю группу комбинированного метода лечения из 322 пациентов лишь у 26 (8.1+1.5%), т.е. в 2 раза реже (p<0.05). Причём, достоверность различий получена как при использовании одной предоперационной лучевой терапии (9.7±2,1%), так и в подгруппе термолучевой терапии (5,2±2,1%). Таким образом, можно констатировать, что при использовании предоперационной лучевой терапии уменьшается частота рецидивов в 1,7 раз, а применение термолучевого компонента позволяет снизить данный показатель в 3,3 раза. Термолучевой компонент неоадъювантного воздействия позволил добиться достоверного снижения частоты местных рецидивов по сравнению с хирургической группой при наиболее неблагоприятных прогностических факторах опухолевого процесса, таких как нижнеампулярный рак (6,1+2,4% и 18,6+3,1% соответственно), прорастание всех слоев стенки кишки (7,1+2,8% по сравнению с 19,3+3,0%) и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов (11,8+5,5% и 33,0+5,1% соответственно). Предоперационная лучевая терапия без гипертермии эффективна при среднеампулярном раке, прорастании опухоли мышечного слоя и размерах опухоли не более 5 см. Отдаленные метастазы в различные сроки после проведенного лечения диагностированы у 100 больных (15.4+1.4%). В группе пациентов, получавших хирургическое лечение, метастазы выявлены у 16.2+2.0%. При комбинированном методе лечения этот показатель составил 14.6+2.0%. Причем, в группе больных, получавших предоперационную лучевую терапию, из 206 больных метастазы выявлены у 34-х пациентов (16.5+2.6%), а при использовании термолучевой терапии – у 13 из 116 (11.2+3.0%). Данный факт позволяет утверждать, что применение гипертермии не усиливает процесс метастазирования.
Для более объективной оценки отдаленных результатов лечения выживаемость оценивалась по трем показателям выживаемости – общей, безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости. Как показал проведенный анализ, комбинированный метод лечения с использованием предоперационной лучевой и термолучевой терапии достоверно улучшает отдаленные результаты лечения по сравнению с хирургическим методом. Общая, безрецидивная и скорректированная безрецидивная 5-летняя выживаемость при комбинированном методе лечения составила 78.2%, 67.8%, 73.2% 9 (p<0.05), при хирургическом – 69.3%, 57.4% и 67.2% соответственно. Улучшение результатов комбинированного метода лечения достигается как у пациентов со II стадией заболевания, где общая и безрецидивная выживаемость возросла с 82.9% и 73.9% до 90.8% и 88.3% соответственно, так и в большей степени у больных с III стадией опухолевого процесса, где показатели трех видов выживаемости увеличились с 66.6%, 53.6% и 63.3% до 76.1%, 65.3% и 71.6% соответственно (p<0.05).
Таким образом, показано, что при раке ампулярного отдела прямой кишки, особенно при неблагоприятных прогностических факторах опухолевого процесса (прорастании опухоли всех слоев кишечной стенки с вовлечением жировой клетчатки, а также при поражении регионарных лимфатических узлов), комбинированный метод с неоадъювантным лучевыми и термолучевым воздействием должен являться методом выбора, открывающий реальные перспективы в улучшении отдаленных результатов лечения.
Авторы: Ю.А.Барсуков, С.И.Ткачев, Р.И.Тамразов, А.В.Николаев, А.А.Хожаев, В.В.Бегунов (Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва)