Выбор метода лечения больных раком прямой кишки - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ

    Выбор метода лечения больных раком прямой кишки

    Дата: 30.12.08

    Результаты проспективного рандомизированного исследования

    В хирургии колоректального рака за последние годы достигнуто значительное снижение послеоперационных осложнений и летальности, но отдаленные результаты практически не изменились. Это определяет необходимость повышения радикальности, путем предотвращения рецидивов и метастазов. Значительная частота местных (локорегионарных) рецидивов (в первые 2-3 года после операции) имеет, как правило, лимфогематогенное распространение, с преобладанием лимфогенного пути (метастазы в регионарные лимфатические узлы, межтканевые щели, сосуды параректальной клетчатки, периневральные пространства). Поэтому, меры по профилактике рецидивов предполагают комбинированное лечение с неоадъювантным воздействием на опухоль с целью максимального подавления наиболее агрессивных опухолевых клеток (воздействия на микрометастазы в зонах вероятного распространения опухолевых клеток). Применение лекарственной терапии ограничено из-за ее токсичности, а лучевой терапии, в классическом режиме фракционирования дозы, бесперспективно ввиду низкой радиочувствительности опухолей. Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль укрупненными разовыми дозами, применена методика интенсивного крупнофракционного предоперационного облучения: разовая доза 5 Гр, в течение 5 дней до СОД= 25 Гр. Для повышения эффективности лучевого воздействия на опухоль применяется локальная СВЧ-гипертермия. С 1978 года в РОНЦ проводится проспективное рандомизированное исследование для выбора оптимального метода лечения рака ампулярного отдела прямой кишки.

    Анализированы результаты лечения 740 больных. У 353 выполнено только хирургическое (контрольная группа), а у 387 – комбинированное лечение с применением лучевой терапии. У 164 из них, при нижнеампулярном раке, лучевое лечение проведено в условиях локальной СВЧ-гипертермии. Характеристика анализируемых групп не выявила достоверных различий по основным факторам прогноза (состояние больных, распространенность опухолей, радикальность хирургических вмешательств).

    Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения (p=0,00025, log-rank test) показал, что 5-и-10-летняя безрецидивная выживаемость больных раком прямой кишки достоверно выше при комбинированном методе лечения во всех стадиях опухолевого процесса (См. диаграмму). При комбинированном лечении у пациентов с I стадией (Т2N0M0) 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 87.3%, хирургическом – 72.8% (р=0004). У больных со II стадией (Т3N0M0) – 71.3 и 59.2% соответственно (р=0,011), с III стадией (Т2-3N1M0) – 49.4 и 37.5% (р=0,019).

    Улучшение безрецидивной выживаемости у больных, подвергшихся комбинированному лечению, достигается за счет уменьшения частоты локорегионарных рецидивов. Так, рецидивы диагностированы у 63 из 348(18,1%) (5 умерло в послеоперационном периоде) после хирургического лечения, и у 26 из 380(6,8%) больных (7 умерло в послеоперационном периоде) после комбинированного лечения. То есть, частота рецидивов уменьшилась более чем в 2 раза (X2=21,5, p<0.05).

    Рецидивы диагностированы: при I стадии у 1 из 82 (1.2%) после комбинированного и у 8 из 87 после хирургического лечения (9,2%,р=0,02); при II стадии у 15/192 (7.8%) и 26/167 (15.6%), р=0,02. При III стадии – комбинированный метод, сравнительно с хирургическим, позволил снизить частоту рецидивов с 29.3 до 8.9% (соответственно 29/99 и 10/113 больных, р=0,0001).

    Оценка эффективности лечения с учетом локализации опухоли в прямой кишке позволила установить, что наибольший процент рецидивов был диагностирован при нижнеампулярной локализации, где частота локорегионарных рецидивов при I стадии (T2N0M0) составила 15,1% в контрольной группе, и у 3% больных после предоперационной лучевой терапии (р=0,01). Применение предоперационной термолучевой терапии у больных с данной стадией опухолевого процесса не привело к возникновению локорегионарного рецидива ни у одного из 29 пролеченных больных. В случаях комбинированного лечения с предоперационным облучением и II стадией заболевания (T3N0M0) частота локорегионарных рецидивов не отличается по сравнению с хирургическим методом (18,3% и 10,8%, р=0,03), но достоверно ниже - 6,3% (р=0,03) в сочетании с термолучевой терапией в предоперационном периоде. У пациентов III стадией (T2-3N1M0) достоверных различий частоты локорегионарных рецидивов в группах хирургического лечения и предоперационной лучевой терапии не выявлено – 22,7% и 21,4% (р=0,9). Достоверное снижение частоты локорегионарных рецидивов (до 4,4%, р=0,009) достигнуто лишь при использовании предоперационного термолучевого компонента комбинированного лечения.

    Таким образом, применение локальной СВЧ- гипертермии (предоперационной термолучевой терапии) является мощным радиосенсибилизирующим агентом лучевой терапии, достоверно (более чем в 4 раза!) уменьшает частоту локорегионарных рецидивов у больных с нижнеампулярной локализацией опухолей (с 18,9 до 4,4%; р=0,009). Причем, данная закономерность прослеживается в лечении больных местнораспространенным (операбельным) опухолевом поражении прямой кишки и, особенно, с метастазами в регионарные лимфатические узлы - частота рецидивов рака уменьшается более чем в пять раз (с 22,7 до 4,4%, р=0,007). Следствием этого явилось достоверное повышение 5-летней безрецидивной скорректированной выживаемости в программе комбинированного лечения с термолучевым компонентом (63,8%) у больных с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов, по сравнению с хирургическим методом (48,2%; р=0,044; log-rank test). Возможность повысить эффективность хирургического метода лечения рака прямой кишки с использованием предоперационного крупнофракционного облучения дает основание считать комбинированный метод методом выбора. Улучшить отдаленные результаты комбинированного метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки реально использованием радиомодификатора – локальной СВЧ-гипертермии. При этом более выраженный терапевтический эффект от применения неоадъювантной термолучевой терапии достигается при местнораспространенных (операбельных) формах рака прямой кишки (Т3N0, Т2-3N1).

    Авторы: Ю.А.Барсуков, В.И.Кныш, С.И.Ткачев, А.В.Николаев, М.Ш.Ахметов, Р.И.Тамразов, А.А.Хожаев, Д.А.Оскирко, А.Г.Малихов, О.А.Власов (РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, г.Москва, 2003 г.)