Доклад (Заседание Московского Онкологического Общества; тема Колоректальный рак. Выбор метода лечения в сложных клинических случаях)
Авторы: В.И.Чиссов, Л.А.Вашакмадзе, Д.В.Сидоров, В.М.Хомяков, О.В.Пикин
(МНИОИ им. П.А. Герцена)

В практическом здравоохранении по-прежнему при обнаружении отдаленных метастазов рака толстой кишки выполняются паллиативные или симптоматические операции. Однако, число сторонников циторедуктивного подхода возрастает: удаление опухолевых очагов в сочетании с эффективными режимами лекарственной терапии позволяет улучшить отдаленные результаты.

В МНИОИ за 1985-2003 гг. выполнена 81 циторедуктивная операция. Средний возраст больных составил 58,3 года; мужчин было 35, женщин – 46. Первичная опухоль локализовалась в прямой (33) и ободочной кишке (48). Преобладали опухоли категории T3-T4 (95,2%), у 71,4% больных имелись регионарные метастазы, у 97,5% диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки. Синхронно выявленные отдаленные метастазы удалялись одномоментно с первичной опухолью (29), отсроченное удаление (3) выполнялось при тяжелой сопутствующей патологии. Метахронные отдаленные метастазы (49) удалялись у 25 больных одномоментно с первичным очагом, у остальных – отсрочено. Изолированное поражение отмечено в 77,5% случаев. Интраабдоминальная локализация метастазов выявлена у 47 больных.

Метастазы в печень (23 больных). Объемы вмешательств были следующими: атипичные резекции (11), бисегментэктомия (1), левосторонняя гемигепатэктомия (3), правосторонняя гемигепатэктомия (8), в т.ч. расширенная (1). Поражение носило унилобарный характер у 18 больных, билобарный – у 5. Солитарное поражение отмечено в 13 наблюдениях, 2 очага было выявлено у 4 больных, 3 и более – у 6. В зависимости от размера метастатических очагов в наибольшем измерении распределение было следующим: менее 1 см - 2, от 1 до 3 см – 13, более 3 см – 8 наблюдений. У 13 больных резекция печени была произведена одномоментно с удалением первичного очага, у 10 больных операция на печени была выполнена метахронно. Послеоперационные осложнения возникли у 12 больных (52,1%), умерло 2 (оба от «нехирургических» осложнений). Отдаленные результаты прослежены у 16 больных (срок наблюдения более года). 4 больных наблюдаются в течение первого года после операции. Более года прожили 11 больных (68,8%), 2 года – 6 (37,5%), 3 года – 3 (18,8%), 4 года - 2 (12,5%). Малоудовлетворительные показатели выживаемости объясняются наличием у большинства больных неблагоприятных факторов прогноза.

Метастазы в яичники (13 больных). У 11 овариоэктомия произведена одномоментно с удалением первичной опухоли; 2 оперированы отсрочено. Поражение яичников в 38,5% случаев сочеталось с поражением большого сальника, что диктует необходимость его принципиального удаления при метастазах в яичники. Послеоперационные осложнения отмечены у 15,8% больных, без летальных исходов. К сожалению, большинство больных умерли от прогрессирования опухоли в течение года после операции, но 3 живы более года на фоне системной химиотерапии.

Имплантационные метастазы в переднюю брюшную стенку (8 больных). Подавляющее большинство оперированы в сроки от 6 до 15 месяцев после первой операции. Причинами метастазов, по-видимому, стали опухолевые свищи или разгрузочные колостомы. Выполнены обширные резекции брюшной стенки, с послойной пластикой послеоперационного дефекта твердой мозговой оболочкой (? – ред.) и синтетическими материалами, что обеспечивало радикализм и предотвращало после-операционные вентральные грыжи. Прослежено 5 больных. У 1 выявлен продолженный рост опухоли, что потребовало повторной операции.

Метастазы в легкие (34 больных). Солитарные метастазы выявлены у 25 больных, единичные – у 5, множественные (>3) – у 4, в том числе двусторонние – у 5. Синхронные метастазы в печень диагностированы у 2 больных, метахронный метастаз в головной мозг – у 1. Торакотомия выполнена у 31 больного, видеоторакоскопия – у 3. Объемы вмешательств: сублобарная резекция (18), лобэктомия (15), пневмонэктомия (1). При билобарных метастазах операции обычно выполнялись с интервалом в 3 – 4 недели. Метастазы во внутригрудных лимфоузлах диагностированы у 3 больных (8,8%). Послеоперационные осложнения отмечены у 8,8%, умер 1 больной (2,9%). Отдаленные результаты прослежены у 30 больных. 1-3-5-летняя выживаемость составила 93,3;46,7;26,7% соответственно. Наилучшие результаты достигнуты при солитарном характере поражения: 5 лет пережили 30,4% больных. При множественных метастазах в легкие ни один больной не пережил 2 лет.

В послеоперационном периоде назначалась адъювантная химиотерапия. Выбор схемы лечения определялся структурой и локализацией очагов, общим состоянием организма. Больным с изолированным поражением печени интраоперационно устанавливался артериальный порт в собственную печеночную артерию для регионарной химиотерапии.

Выводы:

1. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке целесообразны, так как позволяюет продлить жизнь по сравнению с симптоматическими или паллиативными вмешательствами.
2. Солитарные и единичные метастазы в печень и легкие подлежат хирургическому лечению. Полное удаление всех очагов в сочетании с последующей химиотерапией позволяет достичь длительной выживаемости.
3. Изолированное метастатическое поражение передней брюшной стенки является показанием к обширным резекциям пораженных тканей, с применением ауто- и аллопластики.
4. Метастатическое поражение яичников в большинстве случаев сочетается с поражением большого сальника и диссеминацией по брюшине, что является крайне неблагоприятным фактором прогноза.

По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №2, февраль 2004