Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST). Стандарты диагностики и тактики лечения - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак желудка / Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST). Стандарты диагностики и тактики лечения

    Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST). Стандарты диагностики и тактики лечения

    Дата: 30.12.08

    Гливек - единственный препарат целенаправленного действия при гастроинтестинальных стромальных опухолях. Заседание общества с участием компании Novartis


    Доклад (Заседание Московского Онкологического Общества № 522+; тема Гастроинтестинальные стромальные опухоли)
    Автор: Константинова М.М. (Кафедра онкологии Медицинской академии постдипломного образования. Санкт-Петербург)

    Гастроинтестинальные стромальные опухоли, впервые описанные в 1983 г.,– наиболее часто диагностируемые мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта. Основной механизм ответственный за развитие GIST - гиперэкспрессия клетками GIST тирозинкиназного рецептора с-kit (CD-117) и его гиперактивация.

    Судъба пациентов с GIST кардинально изменилась начиная с 2000 г., после внедрения в клиническую практику иматиниба (Гливек®), ставшего великолепным примером возможностей таргетной (целевой) терапии.

    Принципы диагностики GIST, лечения и оценки его эффективности активно обсуждаются на протяжении последних четырех лет. В марте 2005 года впервые опубликованы рекомендации международного соглашения, принятого ведущими специалистами из Европы, Японии, Австралии. В разработке рекомендаций приняли участие морфологи, молекулярные биологи, рентгенологи, хирурги, медицинские онкологи, врачи обшей практики. Согласно этим рекомендациям, диагноз GIST должен быть установлен морфологически до начала лечения (хирургического или лекарственного). При обычном морфологическом исследовании большинство GIST могут быть классифицированы как веретеноклеточный (70%), эпителиоидный (20%) и смешанный (10%) варианты.

    Иммуногистохимическое исследование является обязательным: Выполняется оценка экспрессии CD-117, CD34-антигена, S-100 протеина, десмина, и гладкомышечнго актина (SMA). Молекулярая диагностика показана пациентам негативным по CD-117 с целью выявления мутаций с-kit.

    При локализованных формах GIST оптимальная лечебная тактика предусматривает обязательное подтверждение диагноза и хирургическое вмешательство. Стандарт операции – радикальное удаление опухолевых очагов единым блоком с морфологически негативными краями резекции. При опухолевых клетках по линии разреза показана ре-резекция. Лимфаденэктомия не выполняется. Лапароскопическая хирургия неприемлема.

    Целесообразность назначения адъювантной терапии иматинибом (Гливек®) после радикального хирургического удаления опухолевых очагов оценивается в клинических проспективных исследованиях. Проводятся исследования по оценке эффективности иматиниба (Гливек®) в неоадъювантном режиме с последующим хирургическим лечением и адъювантной терапией тем же препаратом. Лечение распространенных форм заболевания также предусматривает назначение иматиниба. Терапия назначается сразу после постановки диагноза GIST. Лечение проводится до прогрессирования заболевания или развития побочных эффектов (когда возможно уменьшение дозы). Рекомендованная суточная доза составляет 400 мг. При развитии (частичной) резистентности показано увеличение суточной дозы до 800 мг (и выше). К лечебным ответам при терапии больных GIST относят не только полную или частичную регрессию опухолевых очагов, но и стабилизацию заболевания, а также снижение плотности опухолевых очагов по данным компьютерной томографии и снижение метаболической активности по данным позиционно-эмиссионной томографии. Для ряда больных стабилизация заболевания или даже небольшое увеличение размеров опухолевых очагов ассоциируется с морфологическим ответом на терапию иматинибом, причем общая продолжительность жизни в этой группе аналогична показателям выживаемости после объективных ответов или стабилизации процесса.

    К читателям!

    Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

    Термин «gastrointestinal stromal tumor» (GIST) предложен в 1983 г. М.Mazur and Н.Clark для описания лейомиом и лейомиосарком, имеющих признаки гладкомышечной и нейрогенной дифференцировки. В последующем было установлено, что GIST экспресcируют иммуногистохимический маркер CD-117. «Ключевым моментом в появлении GIST, как самостоятельной нозологической единицы стало открытие мутации в гене c-kit в некоторых мезенхимальных и нейрогенных опухолях, экспрессирующих маркер CD-117» (Энциклопедия клинической онкологии, 2004). Этот маркер участвует в активации сложного комплекса внутриклеточных сигналов, результатом которых является стимуляция митотической активности и пролиферация клеток. Таким образом, GIST, экспрессирующие СD-117 обладают совокупностью гистологических и иммуногистохимических признаков, которые отличают их от других гладкомышечных и нейрогенных новообразований. (Гладкомышечные и нейрогенные опухоли, не экспрессирующие СD-117, по результатам световой и электронной микроскопии подразделяются на лейомиомы, лейомиосаркомы и шванномы.) Стромальные опухоли наиболее часто встречаются в желудке (60-70%) и тонкой кишке (25-35%). Риск заболевания увеличивается после 40 лет. Средний возраст составляет 55-60 лет. Клиническая картина стромальных опухолей не имеет специфических симптомов. Свыше 90% стромальных опухолей являются злокачественными. Ведущим методом лечения, позволяющим надеяться на полное выздоровление, является хирургический. Основные достижения в лекарственном лечении связаны с применением имантиниба (Гливека®). Препарат ингибирует рецепторы c-kit и, в конечном итоге, приводит к торможению механизмов опухолевой прогрессии. Гливек® принимается внутрь, пожизненно, обладает низкой токсичностью. Эффективность лечения составляет порядка 50%, стабилизация процесса наблюдается у каждого третьего больного. Среднее время достижения ремиссии при дозе 400 мг/сутки составляет 13 нед., медиана ремиссии – 24 недели.

    По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №11+, ноябрь 2005г.