Особенности клиники и морфологического строения опухоли у больных воспалительной формой рака молочной железы

Воспалительная форма рака молочной желе­зы (ВФРМЖ) является редкой и чрезвычайно аг­рессивной опухолью. ВФРМЖ встречается при­мерно в 1% от всех случаев РМЖ. Характерными особенностями ВФРМЖ яв­ляются стремительное развитие клинических про­явлений, быстрое прогрессирование заболевания (появление регионарных и отдаленных метаста­зов), резистентность опухоли к лечению и плохой прогноз.

ВФРМЖ относят к категории местно-распро­страненного рака, т.е. первично-неоперабельного. По международной классификации TNM (6-е из­дание, 2003 г.) ВФРМЖ классифицируется как Т4d.

Кривые общей (а) и безрецидивной (б) выживаемости больных ВФРМЖ

Диагноз ВФРМЖ устанавливается на осно­вании анамнеза и клинических проявлений забо­левания. Еще в 1971 г. C. Haagensen [1] описал классические клинические проявления ВФРМЖ: диффузное покраснение; отек, занимающий бо­лее одной трети молочной железы, симптом «апельсиновой корки»; диффузное уплотнение; местное повышение температуры; увеличение мо­лочной железы в размерах; в некоторых случаях отсутствие пальпируемой опухоли. Подобные клинические проявления, с одной стороны, могут присутствовать при ряде воспалительных заболе­ваний молочной железы (острый мастит или ро­жистое воспаление молочной железы), что вызы­вает трудности в диагностике у клиницистов, а с другой, эти проявления могут быть вторичными в связи с нарушением лимфооттока при невоспали­тельных местно-распространенных формах рака молочной железы (МРРМЖ). К сожалению, более достоверных признаков в диагностике ВФРМЖ, чем клиническая картина, в настоящее время не существует. Ряд авторов полагают, что опухолевая эмболизация кожных лимфатических и кровенос­ных сосудов является характерным признаком ВФРМЖ. Однако в исследовании J. Low [2] было показано, что данный признак в равной степени может как присутствовать, так и отсутствовать у больных ВФРМЖ. Более того, достоверной раз­ницы в выживаемости у больных с инвазией по­верхностных сосудов и без нее не наблюдается.

Подтверждение диагноза ВФРМЖ осущест­вляется так же, как и при других формах РМЖ. Выполняют рентгенологическое и ультразвуковое исследование молочных желез. Трепанобиопсия позволяет получить информацию о гистологиче­ском строении и степени злокачественности опу­холи, опухолевом статусе рецепторов эстрогенов и прогестерона (РЭ, РП) и Her-2-статусе. Данная информация позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечение, которое, как правило, начинается с химиотерапии. В нашем исследовании использовалась ин­формация о 201 больной ВФРМЖ, леченной в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 1985 по 2002 г. Средний возраст больных составлял 50 лет (от 29 до 73 лет). Больные были распределены на следу­ющие возрастные группы: до 35 лет, 35—45 лет, 45—50 лет и старше 50 лет. При оценке отдален­ных результатов лечения наихудшие результаты наблюдались в группе больных до 35 лет: общая 10-летняя выживаемость составила 13%, а до 15-летней отметки не дожила ни одна больная.

Больных в пре- и постменопаузе было при­мерно поровну — 52 и 48% соответственно. Стати­стически достоверных различий в непосредствен­ных и отдаленных результатах лечения между эти­ми группами больных выявлено не было. Биологические характеристики опухоли оп­ределяли либо по материалу, полученному при трепанобиопсии, либо на основании послеопера­ционного материала. Биологические характери­стики опухоли изучали в другом рандомизирован­ном исследовании, проведенном на базе 1-го хи­рургического отделения ГУН НИИ онкологии, включавшем 72 больных МРРМЖ, в том числе 12 больных ВФРМЖ. Сравнивались группы больных IВ ВФРМЖ и ШВ МРРМЖ.

Гистологическая степень злокачественности определялась по Ellis and Elston. При оценке ре­зультатов было выявлено, что высокая степень ги­стологической злокачественности встречалась у 50% больных ВФРМЖ и лишь у 27% больных МРРМЖ. При оценке непосредственных резуль­татов лечения количество полных патоморфологических ответов наблюдалось в 2 раза чаще в группе с высокой степенью гистологической зло­качественности. Однако при сравнении отдален­ных результатов лечения статистически достовер­ных различий между группами выявлено не было. Больные также были стратифицированы по статусу РЭ/РП. Было выявлено, что в группе больных ВФРМЖ РЭ/РП-отрицательные опухоли встречались в 2 раза чаще, чем РЭ/РП-положительные (67% против 33%). В группе больных МРРМЖ наблюдалась противоположная картина — РЭ/РП-положительные опухоли встречались в 63% случаев. При оценке непосредственных ре­зультатов лечения частота полных патоморфологических ответов была в 6 раз выше в группе боль­ных с РЭ/РП-отрицательными опухолями, одна­ко показатели общей 5-, 10- и 15-летней выжива­емости в этой группе больных были ниже.

У 75% больных ВФРМЖ выявлена протоко-вая форма РМЖ, и лишь у 7% — дольковая. У 18% больных определить гистологический тип опухо­ли не представлялось возможным из-за измене­ний, происшедших на фоне лечения. При оценке непосредственных результатов лечения в этих группах больных не выявлено различий в частоте полных патоморфологических ответов. Однако при оценке отдаленных результатов была выявле­на тенденция к более высокой 3-, 5- и 10-летней выживаемости в группе больных с дольковым строением рака, в которой 10-летняя общая вы­живаемость составила 52%, тогда как в группе больных с протоковым РМЖ — лишь 32%. У всех больных определяли экспрессию Her-2/neu. В группе больных ВФРМЖ Her-2-положительные опухоли встречались в 3 раза чаще, чем Her-2-отрицательные (75 и 25% соответствен­но), в то время как в группе больных МРРМЖ на­блюдалось равное распределение больных по Her-2/neu-статусу (по 50%).

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что ВФРМЖ явля­ется особой формой заболевания, которой прису­щи высокая степень гистологической злокачест­венности (50%), протоковая форма (75%), РЭ/РП-отрицательный статус (67%) и Her-2/neu-положительный статус (75%).

ВФРМЖ характеризуется плохим прогнозом в отношении жизни и рецидива заболевания.

В нашем исследовании медиана наблюдения за больными составила 9 лет, а общий период на­блюдения достиг 15 лет. При этом 15-летняя общая выживаемость составила 26%, а 15-летняя безрецидивная выживаемость — 24%, медиана продолжительности жизни до прогрессирования — 3,1 года, а до смерти 5,1 года (см. рисунок). Лечеб­ная тактика, которая применялась для лечения больных ВФРМЖ, была различной. До 1990 г. в качестве предоперационного лечения больные получали химиотерапию по схеме CMF, а начиная с 1990 г. приоритетной схемой была химиотера­пия, включавшая антрациклины (FAC, FEC), — от 4 до 6 циклов с последующей предоперацион­ной лучевой терапией в случае неэффективного лечения.

Коренным образом изменилась и такти­ка хирургического лечения. Так, до 1990 г. наибо­лее часто выполнялась операция Холстеда, тогда как с 1990 г. объем операции уменьшился до мастэктомии по Пэйти — Дайсону. С 2000 г. в схе­му первичной химиотерапии были включены таксаны (паклитаксел, доцетаксел) в комбинации с антрациклинами, от 4 до 8 циклов, а больным с Her-2/neu-положительными опухолями стал на­значаться трастузумаб 1 раз в 3 нед в течение 12 мес в качестве адъювантного лечения. За время наблюдения у 1% больных наблю­дался локорегиональный рецидив, у 56% — отда­ленные метастазы и у 3% — сочетание отдаленно­го метастазирования и локорегионального реци­дива. Наиболее частой локализацией отдаленных метастазов у больных ВФРМЖ являлись легкие, кости и печень. Средняя продолжительность жиз­ни до и после установления прогрессирования равнялась 2,34 и 1,23 года соответственно.

Таким образом, ВФРМЖ можно характе­ризовать как особую форму заболевания с низкими показателями выживаемости и не­большими сроками жизни до и после прогрес­сирования заболевания.

По данным литературы, включение в схему системного лечения ВФРМЖ современных пре­паратов (паклитаксел, доцетаксел, капецитабин, гемзар, препараты платины), дополнямых трастузумабом при Her-2-положительных опухолях, значительно увеличивает эффективность терапии.

Авторы: К.Ю. Зернов, В.Ф. Семиглазов, А.А. Божок, С.Г. Петровский, А.А. Орлов, Э.Э. Топузов, Р.М. Палтуев, П.В. Криворотько, В.Г. Иванов
НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Материал взят из журнала "Маммология", №4, 2006

Рекомендуемая литература:

1. Haagensen C.D. Inflammatory carci­noma, disease of the breast. Philadelphia, PA, W.B. Saunders; 1971. p. 576-84.
2. Low J.A., Berman A.W., Steinberg S.M. et al. Long-term follow-up for inflammatory (IBC) and non-inflamma­tory (NIBC) stage III breast cancer patients treated with combination chemotherapy. Proc Am Soc Clin Oncol
2002;21:63a.
3. Anderson W.F., Chatterjee N., Ershler W.B. et al. Estrogen receptor breast can­cer phenotypes in the surveillance, epi­demiology, and end results database. Breast Cancer Res Treat 2002;76:27-36.
4. Anderson W.F., Chu K.C., Chang S. Inflammatory breast cancer and nonin­flammatory locally advanced breast can­cer carcinoma: Distinct clinicopatholog-ic entities? J Clin Oncol 2003;21:2254-9.
5. Barber K.W., Dockerty M.B. Inflammatory carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1961; 112:406-10. 6. Buzdar A.U., Singletary S.E., Booser D.J. et al. Combined modality treatment of stage III and inflammatory breast car­cinoma. Surg Oncol Clin North Am 1995;4:715-34.
7. Chang S., Parker S.L., Pham T. et al. Inflammatory breast carcinoma inci­dence and survival: The surveillance, epi­demiology, and end results program of the National Cancer Institute, 1975-1992. Cancer 1998;82:2366-72.
8. Cristofanilli M., Byzdar A.U., Sneige N. et al. Paclitaxel in the multimodality treatment for inflammatory breast carci­noma. Cancer 2001;92: 1783—7.
9. Cristofanilli M., Singletary S.E., Hortobagyi G.N. Inflammatory Breast Carcinoma: The Sphinx of Breast Cancer Research. J Clin Oncol 2004;22:381-3.
10. Low J.A., Berman A.W., Steinberg S.M. et al: Long-term follow-up forlocally advanced and inflammatory breast cancer patients treated with multi-modality therapy. J Clin Oncol 2004;22:4067-74.