Оценка эффективности различных режимов неадъювантной химиотерапии при местно-распространенном раке молочной железы - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Оценка эффективности различных режимов неадъювантной химиотерапии при местно-распространенном раке молочной железы

    Оценка эффективности различных режимов неадъювантной химиотерапии при местно-распространенном раке молочной железы

    Дата: 30.12.08

    Несмотря на известные успехи в ранней ди­агностике рака молочной железы (РМЖ), до сих пор у 30—40% первичных больных заболевание является местно-распространенным уже к момен­ту обращения и требует предоперационной (неоадъювантной) терапии для расширения возмож­ностей дальнейшего радикального лечения. Целью исследования является оценка эффе­ктивности различных методов неоадъювантной терапии при местно-распространенном РМЖ. Рандомизация применялась после стратифи­кации больных РМЖ по стадиям. В исследование вошли 622 больные репродуктивного возраста (не старше 55 лет) местно-распространенным РМЖ (см. схему).

    К 1-й группе (n=247) были отнесены боль­ные, подвергшиеся неоадъювантной химиоте­рапии (ХТ) в сочетании с лучевой терапией (ЛТ), в дальнейшем им планировалось опера­тивное лечение — мастэктомия. Всем им прово­дили курсы полихимиотерапии по схемам CMF или TMF. Неоадъювантная ХТ по схеме CMF: циклофосфан по 200 мг в течение 14 дней ежедневно внутримышечно с 1-го дня курса, 5-фторурацил 600 мг и метотрексат 40 мг внут­ривенно в 1-й и 8-й дни курса; всего от 2 до 4 курсов с интервалом 4—6 нед. Неоадъювантная XT по схеме TMF: тиотеф по 20 мг через день в течение 14 дней до суммарной дозы 120 мг, 5-фторурацил 750 мг и метотрексат 40 мг внут­ривенно в 1-й и 8-й дни курса; всего от 2 до 4 курсов с интервалом 4—6 нед.

    Одновременно больные подвергались ЛТ на аппарате Рокус (С 060). Пораженную молочную железу облуча­ли тангенциально ежедневно, разовая очаговая доза составляла 2 Гр, суммарная (СОД) — 60 Гр. Зоны лимфооттока (подмышечные, надключич­ные, подключичные) облучали по 2 Гр до СОД 40 Гр. При локализации опухоли во внутренних или центральных квадрантах облучали парастернальную зону до СОД 30 Гр. Через 10—14 дней по окончании курса неоадъювантной ХТ, но во время проведения ЛТ, больных обследова­ли: оценивали степень регресса опухоли и реги­онарных лимфатических узлов и решали вопрос о повторном курсе химиотерапии.

    Во 2-ю группу (n=229) вошли пациентки, по­лучавшие одну ЛТ по той же методике с возмож­ным последующим хирургическим пособием. Курс ЛТ занимал 2—2,5 мес. В группу больных (вне рандомизации), полу­чавших только неоадъювантную ХТ, вошли 146 пациенток. Всем им проводилась полихимиотера­пия по схемам CMF или TMF по вышеописанной методике.

    Для изучения ответа опухоли на неоадъю­вантную терапию оценивали непосредственные и отдаленные результаты лечения. Непосредст­венные результаты лечения оценивали клиниче­ски (пальпация), маммографически и патоморфологически (оценка степени регресса опухо­ли), отдаленные — по показателям 10-летней выживаемости. После проведенного неоадъювантного лече­ния операбельными в 1-й группе были признаны 173 (70,0%) женщины, а во 2-й - 131 (57,2%) больная. Сравнение эффективности различных видов неоадъювантного лечения двух групп боль­ных проведено с учетом факторов, характеризую­щих динамику опухолевого процесса.

    Дизайн исследования: «Предоперационная ХТ' CMF—TMF в сочетании с лучевой терапией» против «Предоперационная ЛТ» (1985—1991 гг.)

    Для изучения ответа опухоли на неоадъювантную терапию использовали метод клинической оценки опухоли (табл. 1) и маммографическое исследование. Маммография оказалась недостаточно эф­фективным методом оценки ответа опухоли на неоадъювантную ХТ из-за низкой чувствительно­сти: участки фиброза на месте первичной опухоли при маммографии часто интерпретировались как остаточная опухоль (табл. 2).

    Таблица 1. Клиническая оценка степени регресса опухоли в зависимости от вида неоадъювантной терапии (число больных)



    Таблица 2. Маммографическая оценка степени регресса опухоли в зависимости от вида неоадъювантной терапии (число больных)



    Общая выживаемость больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от величины клинического (а) и морфологического (б) регресса опухоли после неоадъювантного лечения (p < 0,05)

    Результаты сравнения степени клиническо­го и маммографического регресса в зависимости от вида неоадъювантной терапии (ХТ + ЛТ или ЛТ) однозначно склоняют чашу весов в пользу сочетанного применения двух видов лечения (см. табл. 1 и 2). У 3 больных, отнесенных к груп­пе с прогрессированием заболевания, размер опухоли позволил провести оперативное лече­ние. Абсолютная разница величин полного клинического регресса превышает 15%, но для по­лучения более достоверной информации необ­ходимо обязательно учитывать степень морфо­логического регресса.

    При изучении частоты полного патоморфологического регресса опухоли (pCR) среди боль­ных с полным клиническим регрессом (cCR) вы­яснилось, что только у 28 из 82 больных действи­тельно не обнаруживаются раковые клетки при микроскопическом исследовании. Это свидетельствует о том, что как клинический метод, так и маммография недостаточно чувствительны для определения «остаточной» опухоли после предоперационной терапии. Но при этом важно то, что и при клинически полном регрессе 10-летняя общая выживаемость достоверно вы­ше, чем при меньших степенях регресса (табл. 3; рисунок, а, б).

    У больных с местно-распространенным РМЖ при полном регрессе после неоадъювантной терапии показатели выживаемости достоверно выше, чем у женщин с частичным регрессом опу­холи. Конечно, необходимо учесть, что прогноз заболевания определяется исходной стадией забо­левания, а никак не стадией, полученной после неоадъювантной химиотерапии.

    Таблица 3. Безрецидивная выживаемость (%) больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от степени морфологического регресса опухоли



    Таблица 4. Выживаемость (%) больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от вида неоадъювантной терапии


    Следующим этапом исследования явился анализ отдаленных результатов лечения 146 больных местно-распространенным РМЖ, по­лучавших только неоадъювантную ХТ (вне рандомиза­ции) с последующим хирурги­ческим лечением, в сравнении с двумя рандомизированными группами.

    Наиболее высокая выжи­ваемость оказалась в группе больных, получавших только неоадъювантную ХТ (табл. 4).

    Таким образом, проведе­ние предоперационной (не­оадъювантной) ХТ повышает эффективность хирургическо­го лечения местно-распространенных форм РМЖ, обес­печивая возможность выпол­нения радикальной мастэктомии у 70% больных с опухоля­ми, считавшимися неопера­бельными.

    Авторы: Э.Э. Топузов, В.Г. Иванов, К.Ш. Нургазиев, В.В. Коларькова, Е.М. Бит-Сава, А.О. Дамениа, Г.А. Дашян, И.А. Кочетова, К.Ю. Зернов, А.В. Ефименко
    НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург


    Материал взят из журнала "Маммология", №4, 2006


    РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

    1. Семиглазов В.Ф., Топузов Э.Э., Бавли Я.Л. Неоадъювантная химиотерапия в комплексном лечении рака молочной железы. Вопр онкол 1992;(4):27-36.
    2. Тюляндин С.А. Значение предоперационной химиотерапии у больных раком молочной железы. Мат. 4-й ежегодной Рос. онкологической конф. М., 2000. с. 43-5.
    3. Возный Э.К., Добровольская Н.Ю., Гуров С.Н. и др. Неоадъювантное лечение рака молочной железы. Мат. 3-й ежегодной Рос. онкологической конф. С.-Пб., 1999. с. 66-72.
    4. Огнерубов Н.А., Летягин В.П., Поддубная И.В. и др. Рак молочной железы: неоадъювантная химиолучевая терапия. Воронеж, ИНФА; 1996.
    5. Семиглазов В.Ф., Орлов А.А. Современная неоадъювантная и адъювантная химио- и гормонотерапия рака молочной железы: Пособие для врачей. С.- Пб., 1998.
    6. Aapro M.S. Neoadjuvant therapy in breast cancer: Can we define its role? Oncologist 2001;6(Suppl 3):36—9.
    7. Bonadonna G., Valagussa P., Brambilla С. et al. Primary chemotherapy in operable breast cancer 8-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998;16:93-100.
    8. Hortobagyi G., Buzdar A., Champlin R. et al. Lack of efficacy of adjuvant high-dose tandem combination chemotherapy for high-risk primary breast cancer: A randomized trial. Proc Am Soc Clin Oncol 1998;18:123a (abstr 471).