Возможности диагностики мультицентрического рака молочной железы - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Возможности диагностики мультицентрического рака молочной железы

    Возможности диагностики мультицентрического рака молочной железы

    Дата: 30.12.08

    The existing techniques for diagnosing multicentric breast cancer have advantages and disadvantages. The resolution of one or anoth­er diagnostic technique has its occasionally significant limitations. So the disease can be correctly diagnosed only when a complex of diagnostic procedures, which can establish a correct diagnosis and the extent of the process at high significance is applied, which aids in taking a decision on the possibility and scope of an operation to be performed.


    Диагностика мультицентрического рака молочной железы (РМЖ) представляет значи­тельные трудности. Широкое внедрение в кли­ническую практику современных методов диаг­ностики позволяет с высокой точностью опре­делить мультицентрический характер роста РМЖ до выполнения хирургического вмеша­тельства и морфологического исследования удаленного препарата. Е.А. Павлова и соавт. [1] считают, что рентгеномаммография является важнейшим мето­дом установления мультицентрического харак­тера роста опухоли на дооперационном этапе. R.L. Egan [2], изучив 118 препаратов удаленных молочных желез в сравнении с заключениями маммографии, установил мультицентричность опухолевого роста в 60% случаев. Рентгенологи­ческими признаками мультицентричности является наличие в области опухолевых узлов звездчатых теней, а также скоплений микрокальцинатов. О высокой диагностической чув­ствительности маммографии сообщают также и другие авторы [3—5].

    Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ), как самостоятельный метод исследова­ния молочных желез, по данным А.В. Холина [6], особой значимости не имеет, так как обладает слишком низкой чувствительностью. G. Rizzatto и соавт. [7] при исследовании диагностической ценности УЗКТ при РМЖ получили наиболее впечатляющие результаты при выявлении муль­тицентрического рака, определении размеров опухоли и степени инвазии в окружающие ткани и протоки. Несмотря на противоречивые дан­ные, УЗИ молочных желез, на наш взгляд, долж­но быть обязательным компонентом комплекс­ной диагностики патологии молочных желез, особенно у молодых женщин, при плотной рентгенонеконтрастной ткани молочной железы, а также у беременных и лактирующих женщин. В литературе нами не обнаружено сведе­ний об эффективности обоих видов (инфракрасного и сверхвысокочастотного) термогра­фического исследования в диагностике мульти­центрического РМЖ.

    На сегодняшний день уже имеется доста­точно оснований считать весьма перспективной магнитно-резонансную томографию (МРТ) [8, 9]. Она высокочувствительна при множествен­ных и контрлатеральных узлах опухоли и приме­нима при плотных молочных железах. Динами­ческое контрастирование в сочетании с подавле­нием сигнала от жировой ткани обеспечивает высокую специфичность метода, главным препятствием к широкому внедрению которого яв­ляется его дороговизна.

    Перспективным методом диагностики мультицентричности является сцинтимаммография. В работе R. Sillar и соавт. [10] из 18 больных, которым была выполнена сцинтимаммография, у 5 (27,8%) был выявлен мультицентрический рост опухоли, не обнаруженный ни клинически, ни при маммографии.

    Несмотря на достигнутые успехи в доопера-ционной диагностике мультицентрического РМЖ, использование только одного метода ди­агностики в подавляющем большинстве случаев оказывается недостаточным. Необходим комп­лексный подход, позволяющий с высокой досто­верностью установить правильный диагноз и распространенность процесса, что облегчает хи­рургу принятие решения о возможности и объеме предполагаемой операции.

    Диагностика мультицентрического РМЖ

    Для оценки диагностической чувствитель­ности, специфичности и точности методов диаг­ностики мультицентрического РМЖ использова­лись формулы, утвержденные Комитетом экс­пертов Международной федерации клинических дисциплин по референтным величинам (1961).

    Рентгеномаммография

    Для рентгенологической картины мульти­центрического РМЖ характерны наличие двух и более «звездчатых» теней, изолированных друг от друга либо связанных друг с другом «дорожкой» или сливающихся, наличие тени(ей) и микро­кальцинатов, множественные микрокальцинаты на удаленном расстоянии друг от друга. К кос­венным относятся признаки, связанные с изме­нениями сосудов, кожи, соска и ареолы. Мы ана­лизировали протоколы рентгенологического ис­следования 100 больных мультицентрическим РМЖ. Все протоколы были впоследствии сопос­тавлены с данными морфологического исследо­вания для подтверждения либо опровержения за­ключения о мультицентричности процесса.

    Ана­лиз протоколов показал следующее: наличие двух и более «звездчатых» теней, ограниченных друг от друга, было выявлено у 68 (68%) больных, одна и более теней с единичными или множест­венными микрокальцинатами — у 20 (20%), сли­вающиеся или связанные между собой «дорож­кой» тени — у 5 (5%), множественные группы микрокальцинатов, не сливающиеся между со­бой, — у 7 (7%) больных. Расстояние между пато­логическими очагами варьировало от 0,5 до 14 см. У 5 больных, у которых на маммограммах опухолевые очаги сливались между собой или были связаны «дорожкой», морфологическое ис­следование подтвердило истинную мультицентричность опухолевого роста, хотя расстояние ме­жду тенями было действительно минимальным.

    Наличие групп микрокальцинатов с присут­ствием тени опухоли(ей) или без нее, как прави­ло, также является патогномоничным рентгено­логическим признаком мультицентричности, причем микрокальцинаты могут служить мани­фестацией как предынвазивной карциномы in situ, так и инфильтративного рака небольших размеров. Так, среди 20 больных с наличием на маммограммах микрокальцинатов и одной и бо­лее «звездчатой» тени лишь у 2 (10%) больных морфологическое исследование не выявило в зо­не микрокальцинатов элементов злокачествен­ного роста: у одной больной был выявлен склерозирующий аденоз, у второй — пролиферативная фиброзно-кистозная болезнь.

    Из 18 остав­шихся пациенток в зоне наличия на маммограм­мах микрокальцинатов был выявлен инфильтра­тивный протоковый рак — у 5 (27,8%), инфильт­ративный дольковый рак — у 4 (22,3%), неинвазивная протоковая карцинома in situ — у 3 (16,7%) и дольковая карцинома in situ — у 6 (33,3%). При расположении микрокальцинатов на маммограммах вблизи от тени(ей) опухоли макроскопически опухолевый узел в железе не определялся, а микроскопически имела место неинвазивная карцинома in situ, в случае же рас­положения микрокальцинатов в отдалении от тени(ей) макроскопически в молочной железе определялись опухолевые узлы минимальных раз­меров, микроскопически — инфильтративный рак. Из 7 больных с присутствием на маммограм­мах только множественных групп микрокальцинатов морфология выявила инфильтративный протоковый рак у 2 (28,6%) больных, инфильтра­тивный дольковый рак — у 2 (28,6%) и предынва-зивную дольковую карциному in situ — у 4 (57,1%) больных. Диагностическая чувствительность рентгеномаммографии составила 92,5%, специфич­ность — 88,9%, точность — 91,2%.

    Ультразвуковая компьютерная томография

    Несмотря на высокую диагностическую эф­фективность рентгеномаммографии, возможно­сти метода ограничены у молодых женщин с плотными молочными железами, на фоне выра­женных явлений фиброзно-кистозной мастопа­тии, при наличии имплантатов, выраженных воспалительных изменений, отека железы и фо­новых заболеваний типа фиброаденоматоза, ми­нимальных размерах опухолевых узлов. Кроме этого, следует помнить о том, что при проведе­нии маммографии организм получает определен­ную лучевую нагрузку, в связи с чем частое при­менение метода нежелательно.

    С внедрением УЗКТ в онкологическую пра­ктику открылись новые горизонты в диагностике опухолевых заболеваний молочных желез. Нами анализированы протоколы УЗКТ молочных же­лез 30 больных мультицентрическим РМЖ. Опу­холевые очаги выявлялись в виде гиперэхогенных зон округлой формы с неровными контура­ми. Заключение о мультицентрическом характе­ре роста опухоли по результатам УЗКТ было сде­лано у 23 (76,7%) больных. Заключения УЗКТ также были сопоставлены с протоколами морфо­логического исследования. Мы сопоставили ре­зультаты УЗКТ и маммографии у этих больных. Совпадение диагнозов выявлено у 11 (36,7%) больных. При расположении двух узлов на близ­ком расстоянии друг от друга УЗКТ выявило один узел опухоли у 4 (13,3%) больных, а маммо­графия — два узла опухоли. Это связано, скорее всего, со смещением близко расположенных уз­лов опухоли движением датчика УЗ-аппарата, в результате чего получается изображение одной эхогенной зоны. У 4 (13,3%) больных, у которых на маммограммах выявлены опухолевый узел (узлы) и скопления микрокальцинатов в отдале­нии от него, УЗКТ позволила выявить узлообразование в этих областях.

    Размеры узлов составили от 0,4 до 0,9 см, а морфологически был выявлен инфильтративный протоковый рак — у 1 больной, инфильтратив­ный дольковый рак — у 3. Следует отметить, что все эти больные были молодого возраста, с резко выраженными явлениями диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Это еще раз подтвержда­ет данные литературы о ценности УЗКТ в диаг­ностике патологии молочных желез именно у мо­лодых женщин с плотными молочными железа­ми и выраженными фоновыми заболеваниями молочных желез. Диагностическая чувствительность УЗКТ составила 83,6%, специфичность — 86,9%, точность — 79,7%.

    Таким образом, можно заключить, что УЗКТ молочных желез обладает достаточно вы­сокой способностью выявления мультицентрического РМЖ, особенно у молодых женщин.

    Инфракрасная томография (ИКТ) и СВЧ-радиотермометрия (СВЧ-РТМ)

    ИКТ-семиотика РМЖ включает следующий симптомокомплекс: локальная гипертермия над опухолью, гипертермия ареолы, общая гипертер­мия молочной железы, патологическая васкуляризация, деформация контура молочной железы. Каждый из симптомов имеет свою числовую гра­дацию. Диагноз злокачественной опухоли ста­вится в случаях, когда сумма числовых градаций превышает пороговое значение. Нами проанали­зированы протоколы ИКТ у 11 больных мультицентрическим РМЖ. Патологическая васкуляризация, общая гипертермия железы, гипертермия ареолы выявлены у всех больных. Локальная ги­пертермия над опухолью выявлена у 6 (64,5%) пациенток, деформация контура железы — у 5 (45,5%). Ни в одном случае не было сделано за­ключение о мультицентричности процесса. Этот факт объясняется тем, что инфракрасное излуче­ние различной интенсивности исходит от всей патологически измененной молочной железы, а опосредованные показатели глубинной гипер­термии, снимаемые с поверхности кожи, слива­ются между собой, давая общую гипертермиче­скую реакцию, характерную для злокачественно­го процесса. ИКТ отражает внутритканевую тем­пературу косвенно, фиксируя ее с поверхности кожи. Более важным для диагностики представ­ляется измерение глубинной температуры тка­ней, так как она является интегральным показа­телем уровня биоэнергетических процессов и может служить показателем их морфофункционального состояния.

    Среди неинвазивных мето­дов определения глубинной температуры деци­метровая СВЧ-РТМ занимает лидирующее поло­жение. Метод основан на оценке измерения температуры ткани на глубине 7—14 см в дециметро­вом диапазоне волн. В качестве количественного критерия оценки используется не абсолютное значение температуры, а градиент температуры AT Полученные значения градиента температу­ры для каждой точки измерения подвергаются компьютерной обработке и выводятся на экран монитора или принтер в условных цветах, соот­ветствующих конкретному интервалу температу­ры. В формировании термоасимметрической картины патологического очага лежат не количе­ственное соотношение нормальной и патологи­ческой ткани, а качественные изменения, за счет которых и происходит изменение разности тем­ператур, связанное с формированием новой со­судистой сети, усилением метаболизма при зло­качественных новообразованиях. При злокачественных опухолях интегральная температура рез­ко возрастает и достоверно отличается от показа­телей при доброкачественных опухолях и дисгормональных гиперплазиях. Нами выполнена СВЧ-РТМ у 62 больных РМЖ, из которых у 7 при морфологическом исследовании выявлена мультицентрическая форма роста. Ни в одном из слу­чаев морфологической мультицентричности не было получено заключения о мультицентрично­сти при СВЧ-РТМ.

    Таким образом, можно сделать заключение, что ИКТ и СВЧ-РТМ могут играть роль в диаг­ностике и дифференциальной диагностике зло­качественных новообразований молочной желе­зы, однако в плане диагностики собственно мультицентрического роста эти два исследова­ния не имеют практического значения.

    Радиоизотопное исследование молочных желез (сцинтимаммография)

    Сцинтимаммография была выполнена 20 больным мультицентрическим РМЖ с исполь­зованием радиофармпрепарата (РФП) отечест­венного производства Технетрил-99mTc. Вводи­мая активность составила 555 МБк. Препарат вводили внутривенно в контрлатеральную пора­жению молочной железы руку. Изображение молочных желез создавалось с помощью гамма-камеры, настроенной на фотопик Tc -99m со стандартной шириной энергетического канала 20%. Исследование выполнялось в позиции «висящей» молочной железы через 10—15 мин после введения РФП с помощью параллельного коллиматора для низких энергий общего назна­чения. На сцинтимаммограммах злокачествен­ные опухоли, а также метастазы проявлялись в виде очагов повышенного накопления РФП по сравнению со здоровыми окружающими тканя­ми. Критериями оценки служили следующие параметры: очаговое накопление РФП в молоч­ной железе и регионарных зонах, количество, размеры очагов, их контуры, локализация, хара­ктер распределения РФП в очагах. У всех этих больных диагноз мультицентричности роста подтвержден морфологически. Из 20 пациенток при сцинтимаммографии был установлен диагноз мультицентричности у 17 (85%), в 2 (10%) случаях было высказано предположение о мультицентричности и у 1 (5%) больной опухоль определена как солитарная. При анализе маммограмм этих больных совпаде­ние диагнозов выявлено у 15 (75%) больных, у 4 (20%) больных дано заключение о солитарной форме роста и у одной больной, у которой при сцинтимаммографии был установлен солитарный рак, выявлены множественные микрокальцинаты, расположенные близко к основному уз­лу опухоли. У 2 больных, у которых при сцинтимаммографии заподозрена мультицентричность роста, при морфологическом исследовании в зо­не, подозрительной на опухолевый рост, были выявлены разрастания инфильтративного долькового рака у одной больной и неинвазивной протоковой карциномы in situ — у второй. У больной, у которой при сцинтимаммографии ус­тановлен уницентрический рост, при морфоло­гическом исследовании обнаружены 2 мелких опухолевых узла, расположенных в непосредст­венной близости друг от друга, однако не свя­занных между собой. Диагностическая чувствительность сцинти­маммографии при мультицентрическом РМЖ составила 94,6%, специфичность — 89,2%, точ­ность — 90,0%.

    Описанная в литературе высокая диагно­стическая ценность таких методов исследования, как МРТ, рентгеновская компьютерная томография, нами не исследовалась ввиду дороговизны этих диагностических методик и невозможности их широкого выполнения.

    В заключение следует отметить, что все ны­не существующие методы диагностики мультицентрического РМЖ имеют собственные преи­мущества и недостатки. Разрешающая способ­ность того или иного диагностического метода имеет свои, порой значительные, ограничения. Поэтому установление правильного диагноза возможно лишь при использовании комплекса диагностических процедур, позволяющего с вы­сокой достоверностью установить правильный диагноз и оценить распространенность процесса, что облегчает принятие решения о возможности и объеме предполагаемой операции.

    Автор: Р.А. Керимов ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
    POTENTIALITIES OF DIAGNOSING MULTICENTRIC BREAST CANCER
    R.A. Kerimov
    N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

    Материал взят из журнала "Маммология", №4, 2006

    ЛИТЕРАТУРА:
    1. Павлова Е.А., Островская И.М., Франк Г.А. и др. Клинико-рентгеноморфологические аспекты мультицентрического рака молочной железы. Сов мед 1984;(2): 46-9.
    2. Egan R.L. Multicentric breast car­cinomas: clinical-radiographic-pathologic whole organ studies and 10-year survival. Cancer 1982; 49(9): 1123-30.
    3. Черевко М.А., Слонимская Е.М., Окунев В.В. и др. Возможности диагностики рака молочной железы на фоне фиброзно-кистозной мастопатии. Маммология 1998;(4): 40-3.
    4. Bone B., Pentek Z., Perbeck L., Veress B. Diagnostic accuracy of mammography and contrast-enhanced MR imaging in 238 histologically veri­fied breast lesions. Acta Radiol 1997; 38(4 pt 1): 489-96.
    5. Wolf G., Helbich T. Mammographic findings of ductal carcinoma in situ and multicentric carcinoma. Acta Chir Aust 1997; 29(3): 111-4.
    6. Холин А.В. Диагностика рака молочной железы: перспективы. Маммология 1996;(4) 33—5.
    7. Rizzatto G., Chersevani R., Abbona M. et al. High-resolution sonography of breast carcinoma. Eur J Radiol 1997; 24(1): 11-9.
    8. Buchberger W., DeKoekkoek-Doll P., Obrist P., Dunser M. Value of MR tomography in inconclusive mammog­raphy findings. Radiologe 1997; 37(9): 702-9.
    9. Herman M., Hartlova M., Myslivecek M. et al. Magnetic reso­nance and scintimammography - new imaging methods for the non-invasive diagnosis of breast disease. Prakticky lekar 1998; 78(9): 486-90.
    10. Sillar R., Howarth D., Clark D. The initial Australian experience of technetium-99m sestamibi scintimam­ mography: a complementary test in the management of breast cancer. Austr N Z J Sur 1997; 67(7): 433-7.