Центр рака «MD Anderson» при Техасском университете: организация маммологической помощи - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Центр рака «MD Anderson» при Техасском университете: организация маммологической помощи

    Центр рака «MD Anderson» при Техасском университете: организация маммологической помощи

    Дата: 29.12.08

    It should be noted that USA clinics are superior to ours in the level of development of material resources. Their high results are achi­eved by the efficient organization of a working process. At the same time, the basic principles, scheme, and methods of the diagnosis and treatment of cancer diseases in our country, in the leading cancer centers in particular, comply with the world standards. In cli­nical mammology, particularly in the complex diagnosis of breast diseases, our principles in the organization of a diagnostic process, which are applied by a specialist under the conditions of a specialized mammographic room, are more effective and rational and have been adopted in the USA Cancer Center.

    Центр рака «MD Anderson» при Техасском уни­верситете (Хьюстон, США), где я была на стажировке по программе международного обмена специалистами по направлению директора РНЦРР акад. РАМН В.П.Харченко, в настоящее время является одним из крупнейших научно-медицинских центров в мире. Он был основан в 1944 г., быстро рос и развивался. К на­стоящему времени штат насчитывает 10 000 сотрудни­ков. Центр принимает на лечение пациентов со всего мира с онкологическими заболеваниями различных локализаций. Он является самым крупным научным центром Америки, где проводятся клинические испы­тания. Так, ежегодно в США в клинических исследо­ваниях принимают участие 2700 пациентов, 2100 из них проходят испытания в стенах этого центра. Территория центра занимает несколько гекта­ров. В его состав входит множество корпусов, ос­новными из которых являются главный лечебный корпус, амбулаторный, факультетский и админист­ративный корпуса и научный корпус профилакти­ки рака. Пациенты проходят обследование и получают лечение в основном амбулаторно, для чего при цен­тре есть несколько гостиниц для пациентов и их род­ственников. Госпитализируются больные редко — на 1—2 дня для прохождения химио- или лучевой тера­пии в тяжелых случаях и в реанимационное отделе­ние после операций на 1—3 дня. Как и в любой аме­риканской клинике, здесь есть отделение оказания неотложной помощи.

    В состав центра входят десятки отделений и ла­бораторий, занимающиеся различными направлени­ями онкологии. Есть большая современная библио­тека, множество конференц-залов, залов для прове­дения международных сеансов телемедицины и т.п. Хочется отметить большое количество комфортных зон отдыха для пациентов и персонала центра. Отдельного описания заслуживает специализи­рованная компьютерная система центра. Она связы­вает воедино и координирует работу всех структур. Воспользоваться ею можно с любого компьютера в смотровых кабинетах, кабинетах врачей, лаборатори­ях, коридорах клиники, введя индивидуальный код доступа. В распоряжении персонала имеется удобная для пользования и детальная база электронных исто­рий болезни, которая содержит абсолютно все сведе­ния о пациенте. Она включает результаты всех прове­денных обследований (с изображениями, полученны­ми в ходе рентгенологических, ультразвуковых, маг­нитно -резонансных, компьютерно-томографических и других исследований), операций, патоморфологические заключения, результаты лабораторных иссле­дований, планы обследования и лечения и пр.

    Про­грамма позволяет быстро связываться с персоналом клиники по электронной почте или через пейджеры. В ней имеются данные обо всех отделениях, врачах и медсестрах клиники. Есть отдельный блок, посвя­щенный научно-исследовательской и образователь­ной работе центра. Здесь можно узнать о проводимых лекциях, семинарах, конференциях, о завершивших­ся, текущих и планирующихся научных исследовани­ях центра. Существует своя удобная для пользования база данных научной литературы. Данная компьютер­ная система позволяет получить любую интересую­щую информацию практически мгновенно в любой точке центра. Эта система росла и развивалась посте­пенно с ростом центра. В настоящее время она состо­ит из 40 разных программ, связанных в единый блок (Clinic station). Ее работу обеспечивают 5 главных программистов (написание связующих программ) и 600 специалистов на местах (в отделениях). Работа центра построена по принципу наиболь­шего удобства для пациентов. Общение начинается с телефонного звонка или по электронной почте. Пациент (или его лечащий врач) сначала общается со специально обученным координатором, который должен выяснить, на каком этапе обследования или лечения находится пациент, чтобы понять, к какому специалисту его следует записать на прием (чаще все­го это хирург-онколог или химиотерапевт). Перед тем, как записать пациента на прием к специалисту, координатор должен «провести» его через необходи­мые обследования согласно протоколам. На больного заводят электронную историю болезни, куда вносят результаты исследований вместе с изображениями.

    Совместно с медицинскими координаторами работает специализированный отдел по вопросам медицинского страхования. Это специалисты, кото­рые помогают пациентам общаться со страховыми компаниями, разъясняют и улаживают финансовые вопросы, связанные с лечением.

    Таким образом, первый раз на прием к специа­листу пациент попадает почти полностью обследо­ванным. На первичный прием отводится 1 ч для под­робной беседы с пациентом и его родственниками. Последующие визиты длятся по 20 мин. Указанное время предназначено только для непосредственного общения врача и пациента. Все подготовительные этапы обеспечиваются младшим и средним меди­цинским персоналом.

    Стандартная схема визита пациента в клинику выглядит следующим образом. Пациент приходит к назначенному времени в регистратуру, откуда медсе­стра проводит его в смотровой кабинет. После того как пациент переодевается в халат для осмотра, мед­сестра собирает информацию о цели визита, жалобах. Измеряет массу тела, рост, артериальное давление и температуру тела пациента, заполняет все необходи­мые бумаги и формы для страховых компаний и т.д. После этого докладывает врачу или его ассистенту. Врач, выслушав доклад медсестры (или ассистента) и ознакомившись с электронной историей болезни, идет осматривать пациента. Все назначения врача (выписка рецептов, запись пациента к специалистам, на процедуры, операцию и т.п.) осуществляются мед­сестрой. Результаты осмотра и назначения для элек­тронной истории болезни врач надиктовывает через телефонную систему, указывая свой код и номер ис­тории болезни, после чего специальный оператор пе­реводит это в печатный вид и врач, прочитав, подпи­сывает заключение путем введения своего кода.

    Прием длится с 08:00 до 12:00 или с 13:00 до 17:00. Осмотр пациента без предварительной записи невозможен. Обычно у врача 5-дневная рабочая не­деля, причем 1 день — академический (для проведе­ния научной работы или посещения лекций, семи­наров и т.п.). Например, у хирурга 2 дня в неделю — прием, 2 — операционных дня и 1 — академический. Во время амбулаторного приема у врача любой спе­циальности — 2 помощника (медсестра и личный ас­систент). Также существует специальный отдел вы­дачи медицинской информации (врачу только нуж­но сделать пометки в истории болезни). Данная схе­ма позволяет максимально эффективно использо­вать рабочее время врача. Интересна работа операционного блока цент­ра, где оперируют хирурги-онкологи и пластические хирурги всех отделений. Он состоит из 30 операци­онных. Операционный день начинается в 7:30 и за­канчивается в 19:00—22:00. В день делается 70—100 операций. Каждый хирург имеет свои фиксирован­ные операционные дни (чаще 2), на которые через компьютерную базу записывают пациентов с точ­ным обозначением операции. Существует специаль­ный отдел, планирующий и координирующий рабо­ту блока. Накануне составляется точное расписание, в котором указывается, в какое время, в какой опера­ционной те или иные хирурги оперируют конкрет­ного пациента. Расписание готово к 14:00 и больше не меняется. Пациентам сообщают точное время, к которому следует прибыть в клинику. Расписание распечатывают и раздают во все операционные. О ходе его реализации можно узнать на специальных больших мониторах в коридорах блока.

    В каждой операционной есть негатоскоп для размещения снимков и доска для крепления доку­ментов (изображений, которые рисуют диагносты, чтобы хирург мог понять, где опухоль, или фотогра­фии при пластических операциях). Также имеется все необходимое для быстрой и четкой маркировки удаленных объектов, которые относят в патоморфологическую лабораторию (информация о паци­енте, диагнозе моментально распечатывается на стикер, который наклеивается на контейнер вместе с яркой полоской с указанием срочности исследо­вания). Перед отправкой в лабораторию хирург маркирует верх, низ, латеральный и медиальный края удаленного объекта, которые патоморфологи красят в соответствующие цвета, чтобы легче ори­ентироваться. Это важно на случай необходимости расширения объема операции. Патоморфологическая лаборатория для сроч­ных интраоперационных заключений входит в со­став оперблока. Задача патоморфологов - дать сроч­ное заключение о «чистоте» краев опухоли (т.е. пол­ностью удалена или нет), ее природе и наличии рака в удаленных лимфатических узлах, что необходимо для уточнения объема операции. Каждый врач и ла­борант знают, с какими операционными они сегодня работают и в какое время принесут какой препарат. Также у них есть возможность просмотреть историю болезни пациента. Для работы дежурного радиолога в лаборатории имеются два специализированных ап­парата (пленочный и цифровой) для рентгеногра­фии удаленного сектора (целого и порезанного на серии срезов). Радиолог по снимкам удаленного сек­тора должен подтвердить полноту удаления опухоли.

    Предметом нашего интереса в Центре была ра­бота клиники молочной железы, которая имеет свои особенности.

    Клиника молочной железы занимает 2 этажа новейшего амбулаторного корпуса, открывшегося в феврале 2005 г. Штат клиники — 1500 человек. Кли­ника ежедневно принимает 2400 пациентов. Ее ос­новные подразделения: скрининговое, диагностиче­ское, химиотерапевтическое, онкохирургическое, отделение пластической хирургии, лучевой терапии, медико-генетическая консультация, реабилитаци­онный центр, информационно-обучающий центр для пациентов.

    Организация работы диагностического отделе­ния в клинике молочной железы отличается от при­нятой у нас. В Америке и многих других странах су­ществует специальность «радиология». Врач-радио­лог владеет всеми лучевыми методами исследования, поэтому радиолог клиники молочной железы рабо­тает по очереди в каждом из отделений диагностиче­ского отдела по 1—2 дня. Например, сегодня он опи­сывает маммограммы в скрининговом или диагно­стическом отделении, завтра производит сонографческие исследования, послезавтра — интервенцион­ные исследования и т.д. Направляет на указанные исследования чаще хирург-онколог или химиотера­певт. Данная схема работы несовершенна и уступает российской модели, с чем согласны и наши амери­канские коллеги. В нашей клинике врач-диагност маммологического отделения обследует пациентку комплексно, начиная со сбора анамнеза, клиниче­ского осмотра, назначения необходимых рентгено­логических технологий, УЗИ и заканчивая проведе­нием интервенционных исследований. Таким обра­зом, не происходит потери и рассеивания информа­ции, что способствует более точной диагностике и более рациональному использованию оборудования. Это удобно и пациенткам, так как обследование за­нимает 1—2 дня, а не растягивается на недели.

    Одно из преимуществ американского стиля работы в том, что нет недостатка в среднем и млад­шем медицинском персонале. Например, в диагно­стическом отделе клиники молочной железы в от­делении сонографии в смену работают 2 врача, 6—7 лаборантов и 2 санитарки; в отделении маммогра­фии — 2 врача и 5—6 рентгенолаборантов; в отделе­нии интервенционных методов исследования — 2 врача, 2 специально обученных для работы на спе-циализированом оборудовании рентгенолаборанта и 2 медсестры.Нет недостатка и в удобных маммографиче­ских принадлежностях, которые используют как при проведении маммографии (специальные метки на соски, рубцы, родинки и пальпируемые образо­вания), так и при просмотре маммограмм (ряд при­способлений для более детального рассмотрения снимков).Раз в неделю в установленное время проводит­ся мультидисциплинарная конференция для обсуж­дения сложных случаев.

    Представляет интерес работа скринингового отделения клиники молочной железы. В смену рабо­тают 2 врача и 4 рентгенолаборанта. Пропускная способность составляет 50 пациентов в день на два цифровых маммографа (наиболее популярны аппа­раты фирмы «Fisher»). Рентгенолаборант в соответ­ствии с установленным стандартом делает 4 снимка (два снимка в косой и два в кранио-каудальной про­екциях) и заполняет с пациенткой специальный оп­росник для скрининга (содержит вопросы, касаю­щиеся возраста, жалоб, семейного анамнеза, дня ци­кла, операций, гормональной терапии и т.п.). Врач после просмотра снимков и анкеты выносит свое за­ключение путем занесения данной пациентки в одну из 6 категорий по принятой в США системе (из чего становится понятно, есть ли у нее патология, насколько она выражена и каковы рекомендации). В компьютерной системе используется специализиро­ванная программа MagView. Результаты сообщают пациентке по обычной или электронной почте в те­чение 1—3 мес.

    В отделении диагностической маммографии в смену работают 2 врача и 5—7 рентгенолаборантов на 6 аналоговых пленочных маммографических аппара­тах. Принимают около 30 пациентов в смену (по 15 человек на врача). Лаборант в соответствии со стан­дартом делает 6 снимков (т.е. по 3 снимка на каждую молочную железу — в кранио-каудальной, в медио-латеральной и в косой проекциях, при наличии пос­леоперационного рубца автоматически добавляется прицельный снимок), заполняет анкету, собирает все необходимые сведения из истории болезни и пе­редает врачу. Врачи во время приема находятся в спе­циальных кабинетах для просмотра снимков, куда рентгенолаборант приносит маммограммы, расстав­ляет их на негатоскопе и подробно докладывает вра­чу жалобы, анамнез, цель визита и т.п. Свое заключе­ние врач надиктовывает в историю болезни. Резуль­таты обследования сообщает пациентке ее лечащий врач (чаще хирург или химиотерапевт), который при необходимости назначает дополнительные методы исследования, например, УЗИ молочных желез.

    Отделение сонографии в клинике молочной железы оснащено 6 аппаратами фирмы «Siemens» («Sonoline Elegra» и «Antares»). В смену работают

    2 врача и 6—7 УЗИ-лаборантов, принимают 12 чело­век в смену (по 6 на врача). УЗИ-лаборанты проходят специальные курсы подготовки, так как их задача — провести УЗИ-скрининг молочных желез, аксиллярных, над- и подключичных и парастернальных обла­стей, собрать необходимые сведения из истории бо­лезни и только после этого доложить результаты вра­чу. Врач, производя УЗИ-осмотр, концентрирует свое внимание уже только на зоне интереса. При не­обходимости сразу же делают пункционную био­псию под контролем УЗИ. Лаборант ассистирует врачу и записывает этапы процедуры в историю бо­лезни. Для проведения биопсии в распоряжении врача имеется большой арсенал пункционных игл и пистолетов различных размеров и различного меха­низма действия. Для проведения биопсии из патоморфологического отделения, расположенного здесь же, приглашается лаборант, который приходит с лоточком со стеклами и фиксаторами материала. После получения материала его сразу же смотрит врач-патоморфолог. Врач-радиолог, проводивший биопсию, имеет возможность посмотреть на ее ре­зультаты и при необходимости повторить процедуру. Это очень удобно, так как пациентка все еще нахо­дится на столе под анестезией.

    Отделение интервенционной радиологии не­большое — в день работают 1 врач, 2 медсестры и 1—2 рентгенолаборанта. Для работы на специализи­рованном сложном оборудовании (как, например, аппарат для вакуумной аспирационной биопсии) лаборант должен пройти курс обучения и получить сертификат. В день производится 6 процедур — 3 предоперационных разметки до 12:00 и 3 процеду­ры (такие как дуктография, стереотаксическая пункционная биопсия и т.п.) после 13:00. На каж­дую процедуру отводится 1 ч. Перед ее началом медсестра обязательно измеряет жизненно важные показатели пациентки, рассказывает ей о возможных осложнениях, и пациентка подписывает ин­формированное согласие на проведение процеду­ры. После ее завершения пациентка находится в па­лате наблюдения в течение 1—2 ч.

    Принципы работы хирургических отделений клиники молочной железы (онкохирургического и отделения пластической хирургии) были описаны выше. Хочется лишь упомянуть о методике, которая у нас используется редко, а здесь поставлена на по­ток — лимфосцинтиграфия. В тех случаях, когда в ходе предоперационного обследования у больной раком молочной железы не выявлено поражения аксиллярных лимфатических узлов, производят их вы­борочное интраоперационное диагностическое уда­ление. Это делается потому, что 15—20% поражен­ных лимфатических узлов при лучевых методах ис­следования не видны. Для их обнаружения исполь­зуют лимфосцинтиграфию. Накануне операции в область опухоли вводят изотоп технеция (активно­стью 2,5 мКю), который накапливается в самой опу­холи и регионарных лимфатических узлах. Во время операции на молочной железе эти лимфатические узлы находят с помощью специального аппарата с датчиком («Neoprobe»), который регистрирует ин­тенсивность радиоактивного излучения в виде сиг­нала различной громкости в зависимости от интен­сивности излучения. Во время операции все най­денные лимфатические узлы отправляют на срочное патоморфологическое исследование. В случае выяв­ления поражения производят их полное удаление из аксиллярной области и в план лечения включают химиотерапию.

    Секторальные резекции и простые мастэктомии выполняются амбулаторно. В случае удаления регионарных лимфатических узлов прибегают к гос­питализации на 2 дня.

    Отделение пластической хирургии в клинике молочной железы, как и все другие, амбулаторное и довольно большое (работают 8—10 пластических хи­рургов). Это объясняется тем, что при необходимости операции пациентка обязательно получает консуль­тацию пластического хирурга, так как пластика мо­лочной железы при онкологических заболеваниях является неотъемлемой частью лечебного процесса и оплачивается страховыми компаниями (включая сто­имость протеза). В отделении пластической хирургии производятся всевозможные реконструктивные опе­рации — одномоментные и отсроченные. Выполняют и реконструкции с использованием разнообразных протезов, и аллопластические операции (чаще с ис­пользованием кожного лоскута с передней брюшной стенки пациентки). В среднем по стране при раке мо­лочной железы производится 60% органосохраняющих операций и 40% мастэктомий. В «MD Anderson» и других крупных онкологических центрах пропор­ция обратная (так как сюда поступают пациентки с распространенными стадиями заболевания).

    Отделение лучевой терапии открыто в 2005 г. и оснащено по последнему слову техники. Работает полностью в амбулаторном режиме, т.е. пациентки приходят на сеансы к определенному времени. Сами сеансы лучевой терапии проводят не врачи, а специ­ально обученные лаборанты под контролем компью­терной системы (аппараты для лучевой терапии свя­заны с электронными историями болезни и не поз­воляют устанавливать иные режимы). Врач назнача­ет необходимый курс лечения и следит за его реали­зацией, осматривая пациентку 1 раз в неделю на ам­булаторном приеме.

    Медико-генетическая консультация служит для выявления факторов риска развития рака молоч­ной железы и выдачи рекомендаций в следующих случаях:

    • более одного случая рака молочной железы и/или яичников в семье;
    • рак молочной железы у пациентки или ее род­ственников развившийся в возрасте до 50 лет;
    • рак яичников у пациентки или ее родственников;
    • наличие в семье женщины, больной раком молочной железы и яичников;
    • принадлежность к евреям ашкенази;
    • рак молочной железы у мужчины в семейном анамнезе.

    В качестве профилактических мер у женщин с повышенным риском развития рака молочной желе­зы (в зависимости от того, как высок процент риска) в основном используются более частые скрининговые осмотры, профилактический прием тамоксифена, овариоэктомия или мастэктомия.

    В клинике ведется активная просветитель­ская работа с пациентами и их родственниками в информационно-обучающем центре, где есть вся необходимая информация (журналы, книги, фильмы и т.д.) и проводятся различные лекции и занятия. В фойе клиники имеется магазин для женщин, где можно найти множество вещей для улучшения внешности после лечения рака молочной железы (различные протезы и вкладыши, купальники, бе­лье, парики и шляпки и много всего другого). Постоянно работает Комитет по этике, кото­рый помогает пациентам и их родственникам в ре­шении сложных морально-этических проблем, не­редко возникающих в процессе лечения онкологи­ческих заболеваний.

    В заключение следует отметить, что американ­ские клиники превосходят наши по уровню разви­тия материальной базы. Высокие результаты обес­печивает рациональная организация рабочего про­цесса. Вместе с тем, основные принципы, схемы и методы диагностики и лечения онкологических за­болеваний в нашей стране, особенно в ведущих он­кологических центрах, соответствуют мировым стандартам. При этом в клинической маммологии, в частности в области комплексной диагностики за­болеваний молочных желез (одним специалистом в условиях специализированного маммографическо­го кабинета), наши принципы организации диагно­стического процесса являются более эффективны­ми и рациональными и взяты на вооружение в ра­ковом Центре США.

    Автор: Г.В. Решетцова ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава, Маммологический центр Росздрава, Москва
    THE MD ANDERSON CANCER CENTER AT TEXAS UNIVERSITY: MAMMAOLOGICAL CARE ORGANIZATION
    G. V. Reshetsova Russian X-ray Radiology Research Center, Russian Ministry of Health Mammological Center, Russian Ministry of Health Moscow

    Материал взят из журнала "Маммология", №3, 2006