Лучевая и цитометрическая диагностика локального фибросклероза молочной железы - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Лучевая и цитометрическая диагностика локального фибросклероза молочной железы

    Лучевая и цитометрическая диагностика локального фибросклероза молочной железы

    Дата: 29.12.08

    The paper analyzes the results of examinations of 306 patients clinically diagnosed as having nodular mastopathy who have been followed up at the Russian X-ray Radiology Research Center. It shows the potentialities of clinical, radiation, and cytometric studies that preoperatively permit the estimation of the activity of the process and predictors and the differential diagnosis of breast diseases that present similar manifes­tations, but are of various origin, which makes it possible to develop the optimal algorithm of examination and to work out management tac­tics for these patients, by narrowing the range of diseases to be surgically treated. The authors describe specific syndromes based on the results of comprehensive studies and on the set of characteristic features of different manifestations of nodular breast dysplasias which ensure a high­er accuracy of preoperative diagnosis. They also show a role of cytometric studies in enhancing the efficiency of differential diagnosis, by inc­reasing the level of spontaneous apoptosis in different diseases in the intact tissue — benign breast dysplasias — fibroadenoma — cancer series.

    Введение

    Проблема патологии молочной железы чрезвычайно актуальна, поскольку отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости. Одной из причин этого является то, что молоч­ные железы находятся под влиянием сложных взаимосвязанных нейроэндокринных взаимо­действий, нарушение которых является причи­ной дисгормональных гиперплазий этого орга­на. Эта группа заболеваний представляет собой наиболее часто встречающуюся патологию мо­лочных желез и, согласно мнению многих иссле­дователей, является важным звеном в цепи пато­логических изменений, приводящих к возник­новению опухолевой трансформации тканей молочной железы. Наиболее частыми проявления­ми нейроэндокринной патологии являются фибросклероз и фиброаденоз, имеющие более рас­пространенное название — доброкачественные дисплазии молочных желез.Многообразие проявлений как рентгеноло­гических, сонографических, так и патоморфологических форм доброкачественных и злокачест­венных новообразований молочной железы за­трудняет правильность постановки диагноза в связи с неспецифичностью признаков.Современные диагностические технологии, разработанные на основе междисциплинарной интеграции, открывают новые возможности повы­шения качества дооперационной диагностики до­брокачественных дисплазий молочной железы.

    Целью настоящего исследования было оце­нить эффективность различных методов ранней диагностики локальных доброкачественных дис­плазий молочной железы.

    Материалы и методы

    Представлены результаты обследования 306 человек с клиническим диагнозом «узловая мастопатия» в возрасте от 17 до 70 лет, наблю­давшихся в РНЦРР от 2 до 15 лет.

    Комплекс обследования включал клиниче­ское, рентгенологическое, сонографическое с традиционной и цветовой допплерографией, ци­тологическое и гистологическое исследования с применением различных вариантов новейших технологий аспирационной биопсии под конт­ролем рентгенографии и сонографии. Для опре­деления уровня спонтанного апоптоза и показа­телей клеточного цикла использовали метод проточной цитофлуорометрии.

    Результаты

    Проанализированы результаты обследова­ния 306 женщин с клиническим заключением «уз­ловая мастопатия», что составило 11,8% от всех обследованных с заболеваниями молочных желез. На долю узловой формы заболевания приходи­лось 92,8%, диффузно-узловой 7%.Сравнительный анализ по возрасту показал большую частоту заболевания у женщин в воз­растной группе 40—49 лет — 37,0%, в группах 30—39 лет она составила 28,5%, старше 50 лет — 20,4%, 20-29 лет - 11,3%, до 19 лет - 2,8%.

    По данным пальпации у всех пациентов установлен синдром узлового образования, ко­торый при последующем рентгено-, соно-, патоморфологическом дообследовании был пред­ставлен различными заболеваниями молочной железы со сходной клинической картиной: 31,3% — фибросклероз, 25% — непролиферативная форма склероза, 13,7% — склерозирующий аденоз, 4,9% — радиарный рубец Сэмба, 2,8% — фиброаденома, 11,9% — рак, 2,9% — кисты, 3,2% — олеогранулема, 3,2% — внутрипротоковая папиллома, 1,1% — липома.Разнообразие рентгенологической картины, обусловленное вариабельностью гистологическо­го строения, затрудняло дифференциальную диаг­ностику, вследствие чего в 20% случаев заключе­ние носило предположительный характер. В част­ности, у женщин молодого возраста трудности ди­агностики были связаны с высокой плотностью окружающего фона — развитой железистой тка­нью. В данной категории больных наиболее ин­формативно ультразвуковое исследование.

    Из 284 больных с синдромом узлового образо­вания у 160 (56,3%) встречался локальный фиброз. Это состояние соответствует термину «локальная мастопатия», которая подтверждена рентгенологи­ческими признаками в виде участка неправильной (70,6%) или округлой (29,3%) формы с нечеткими контурами (85,6%) сравнительно невысокой плот­ности, уступающей по плотности раку, фиброаде­номе, кисте, и в 55,6% случаев неоднородной стру­ктуры, на фоне которого в 46,5% наблюдений про­слеживался структурный рисунок окружающих тканей без гиперваскуляризации вокруг. Измене­ние плотности участка фиброза в зависимости от фазы менструального цикла в 11,8% случаев было важным дифференциально-диагностическим при­знаком, исключающим злокачественный процесс.

    Болевой синдром при локальном фиброзе встречался редко — в 23±3% наблюдений.

    Наиболее информативным методом выявле­ния локального фиброза (91%) являлась рентгено­графия. Характерные эхографические признаки, патогномичные для локального фиброза, практи­чески отсутствуют. При допплерографии в 89% наблюдений васкуляризация не визуализирова­лась, характер кривых не отличался от окружаю­щих тканей. В 11% случаев при пролиферативных процессах отмечалось усиление васкуляризации.

    В 4,3% наблюдений узловая мастопатия рас­познавалась только по рентгенограммам и имела вид участка перестроенной структуры более 3—4 см с неравномерным чередованием жировой, фиброзной и железистой ткани в разных пропор­циях, окруженного «пояском» просветления ши­риной до 2—4 мм, состоящим из жировой ткани. Участок узловой мастопатии был заключен между плотными стенками, практически не пальпиро­вался и не имел характерных проявлений при ультразвуковом исследовании. При преобладании плотных структур в 28,5% случаев на рентгено­грамме это образование напоминало листовидную фиброаденому. Однако отсутствие пальпаторных и эхографических данных дало возможность от­вергнуть наличие листовидной фиброаденомы.

    При гистологическом исследовании участок не отличался от окружающих тканей.

    Результаты анализа клинического материала позволили нам выявить некоторые особенности проявлений пролиферативной мастопатии. В 31,3% наблюдений при клинико-, рентгено-, сонографическом обследовании фибросклероз представлял собой участок уплотненной структу­ры средней интенсивности неправильно-овоидной формы, местами с полициклическими (63%) и нечеткими (77%) контурами, несколько пони­женной эхогенности.

    Более точные дооперационные данные о природе фибросклероза внесла цветная допплерография. В участке фибросклероза сосуды имели линейную направленность, отсутствовали при­знаки усиления или ослабления сосудистого ри­сунка, не выявлялись участки локальной дилатации сосуда. При допплерографии сосудов участка фибросклероза МСС составляла в среднем 0,91±0,1 м/с, МДС - 0,07±0,04 м/с, ИП - 1,2 ±0,38 и ИР — 0,65±0,1. Повышение скорости кро­вотока до 0,17± 0,05 м/с или концентрация сосу­дов в зоне фибросклероза свидетельствовали о возможной малигнизации, что являлось показа­нием к секторальной резекции. В 39 (13,7%) случаях был выявлен склерозирующий аденоз. Особенностью рентгенологиче­ской картины являлось скопление множества мельчайших известковых включений размером до 500 мкм, чаще правильной округлой формы с ров­ными краями, невысокой плотности, сгруппиро­ванных на ограниченном участке, что имело сход­ство с начальными проявлениями рака молочной железы и создавало трудности при дифференци­альной диагностике. Микрокальцинаты чаще локализовались в верхне- наружном квадрате — в 27 (69,2%) случаях независимо от природы заболевания.

    Допплеросонография не давала дополни­тельной информации из-за низкой степени васку­ляризации данного участка.

    При гистологическом исследовании склерозирующий аденоз характеризовался компактной пролиферацией ацинусов с сохранением внутрен­него эпителиального и наружного миоэпителиального слоев, окруженных базальной мембра­ной. В 35,8% случаев наблюдался апокриновый аденоз (аденоз с апокриновой метаплазией эпите­лия) с выраженным ядерным полиморфизмом, что придавало процессу сходство с инфильтрующим раком.

    Другой разновидностью фибросклероза мо­лочной железы являлся радиарный рубец Сэмба (14 больных), по многим параметрам сходный с инфильтрирующим раком, так как склеротические изменения нарушают строение дольки. Рентгенологически это участок локальной перестройки структуры ткани характерной звездчатой формы, не имеющий отображения при ультразвуковом ис­следовании. Гистологически состоял из различных доброкачественных изменений, свойственных другим формам аденоза и центрального плотного звездчатого гиалинизированного рубца.

    Результаты комплексного обследования с ис­пользованием лучевых методов были недостаточны для постановки диагноза, в этой связи использовали цитометрические методы исследования. Проа­нализированы уровень апоптоза, распределение эпителиальных клеток по фазам клеточного цик­ла (активность пролиферации).

    На рис. 1 показан уровень апоптоза для доброкачествен­ных, злокачественных новооб­разований и неизмененной тка­ни молочной железы.

    Рис. 1. Сравнение уровня спонтанного апоптоза в клетках рака молочной железы, фиброаденомы, фибросклероза и неизмененной ткани молочной железы


    Видно, что наибольший уровень апоптоза характерен для рака молочной железы, на вто­ром месте — фибросклероз, а уро­вень апоптоза при фиброаденоме практически не отличается от та­кового неизмененной ткани.

    Рис. 2. Сравнение уровня пролиферации в цитокератинположительных клетках молочной железы при различных патологических состояниях и в нормальной ткани


    Рис. 3. Сравнение отношения пролиферативной активности и уровня апоптоза цитокератинположительных клеткок молочной железы при различных патологических состояниях и в неизмененной ткани


    Оценка интенсивности пролиферации показала увели­ченный уровень при всех патоло­гических состояниях. При этом наибольший уровень пролифера­ции характерен для рака (рис. 2). Для получения дополни­тельных дифференциальных признаков был оценен баланс соотношения апоптоза и проли­ферации, т.е. разности величин количества клеток в разных фа­зах клеточного цикла и уровня апоптоза ((S+G2M)-АС; рис. 3). Наиболее информативным оказался индекс разности ин­тенсивности пролиферации, оцененной как сумма клеток в S- и G2M-фазах клеточного ци­кла, и уровня апоптоза. Анализ показал, что эта величина наи­меньшая для нормальной ткани и увеличивается при патологи­ческих состояниях. Интересно, что наибольшая величина этого индекса соответствует фиброа­деноме молочной железы. Это, по-видимому, можно объяснить низким уровнем апоптоза в тка­ни фиброаденомы.

    Важным показателем соотношения пролиферативного пула и апоптоза являлся показатель разности процентного количества клеток в G1-фазе и уровня цитокератинового апоптоза (G1-AC). Он позволяет провести дифференциаль­ную диагностику между неизмененной тканью молочной железы, доброкачественными и злока­чественными заболеваниями (рис. 4).

    Рис. 4. Сравнение отношения количества клеток в G1-0-фазе клеточного цикла и уровня апоптоза цитокератинположительных клеток молочной железы при различных патологических состояниях и в нормальной ткани



    Проведенные исследова­ния по изучению соотношения апоптоза и пролиферации пока­зали, что уровень апоптоза и пролиферации при различных заболеваниях молочной железы существенно отличается (в по­рядке нарастания) в ряду: неиз­мененная ткань — фиброадено­ма — фибросклероз — рак.

    Заключение

    Таким образом, фиброскле­роз — заболевание, которое мо­жет клинически проявляться как в виде локального узлового об­разования молочной железы, так и в виде диффузно-узловых изменений.

    Комплексное клинико-, рентгено-, соно-, патоморфологическое обследование позволяет выявить различной природы заболевания при син­дроме узлового образования. У женщин в возрасте старше 35 лет наиболее информативен рентгено­логический метод, у молодых женщин (13,7%) наиболее предпочтительно ультразвуковое иссле­дование при отсутствии микрокальцинатов.

    Выявлена редкая форма фибросклероза (4,3%), имеющая характерную клинико-рентгенологическую картину без специфических изме­нений при ультразвуковом исследовании.Уровень апоптоза выше в ткани рака молоч­ной железы (7,14%), достоверно ниже при добро­качественных дисплазиях молочной железы (4,23%) и в неизмененной ткани молочной железы (2,24%), что позволяет использовать метод для дооперационной дифференциальной диагностики. Дополнительным критерием может являться отно­шение уровня пролиферации и апоптоза, отражаю­щее скорость обновления клеточной популяции.

    Авторы: Н.И. Рожкова, В.К. Боженко, Е.А. Кудинова, Т.М. Кулинич, С.Б. Запирова ФГУ Российский научный центр ентгенорадиологии Росздрава; Маммологический центр МЗ РФ, Москва
    RADIATION AND CYTOMETRIC DIAGNOSIS OF LOCAL BREAST FIBROSCLEROSIS
    N.I. Rozhkova, V.K. Bozhenko, Ye.A. Kudinova, T.M. Kulinich, S.B. Zapirova
    Russian X-ray Radiology Research Center, Russian Ministry of Health Mammology Center, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

    Материал взят из журнала "Маммология", №3, 2006

    РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

    1. Агапова Н.А., Белоцерковская Л.Д., Климова Н.В. Лечебно-диагностическая программа ведения больных с доброкаче­ственными дисплазиями молочных желез. Тез. докл. Всероссийской научно-практи­ческой конференции. Сургут, 2000. с. 37—9.
    2. Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В. Росонкол журн 1996; (1): 58-61.
    3. Бельцевич Д.Г. Возможности ультразву­кового исследования в диагностике и выборе оптимальной тактики хирургиче­ского лечения узловых образований молоч­ной железы. Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1996.
    4. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез. Вопр онкол1998;(10): 37-41.
    5. Гилязутдинов И.А., Хамитова Г.В., Хасанов А.А. Анализ результатов ком­плексного обследования и патогенетиче­ской терапии при дисгормональных заболеваниях молочных желез. Ростов-на-Дону, 2000. с. 107-9.
    6. Зеленюк И.И., Кудина Е.Н., Кучиеру А.Г. и др. Доброкачественные заболевания и рак молочной железы. Высокие технологии в онкологии. Ростов-на-Дону, 2000. с. 80.
    7. Хурасев Б.Ф. Дисгормональная гипер­плазия и рак молочной железы: В сб.: Человек и его здоровье. Курск, 1998. с. 171-3.
    8. Рожкова Н.И., Семикопенко В.А., Фро­лов И.М. Рентгеноэхографическая семиотика некоторых заболеваний молочных желез. III съезд онкологов БССР. Минск, 1991. стр. 89-5.
    9. Веснин А.Г., Зайцев А.Н., Орлов А.А. и др. Комплексное исследование молочных желез с использованием маммографии и эхографии. В кн.: Актуальные проблемы
    профилактики и лечения рака молочной железы. СПб, 1993. с. 21-2.
    10. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной желе­зы, лечение и реабилитация. Выпуск 3: Лучевая синдромная диагностика заболева­
    ний молочной железы. М., 2000. с. 166.
    11. Смирнов М.В. Цветное картирование кровотока как метод дифференциальной диагностики при заболеваниях молочной железы. В кн.: Возможности современной лучевой диагностики в медицине. 1995. с. 163-4.
    12. Рожкова Н.И., Харченко В.П., Проко­пенко С.П. Система обследования молоч­ных желез. Виртуальная маммология. Тез. докл. I Всероссийской научно-практиче­
    ской конференции маммологов. М., 2001. с. 109-12.
    13. Villayandre A.J.M., Luna A.A., Loper D.M.G. et al. False positive breast lesions classitied as highy suggestive of malignancy in mammography. Eur Radiol 1999; 9 (Suppl 1):
    S 405.
    14. Gothlin J.H., Rydmark M. Training cases for early cancer detection from mammography screening. Eur Radiol 1999, 9 (Suppl 1): S 563.
    15. Desautels J.E., Mudigonda Nada R., Rangayyan Rangaraj M. Gradient and texture analysis for the classification of mammografic masses. Leo IEEE Trans Med Imag 2000;
    19(10):1032-43.
    16. Echevarria J.J., Lopez J.A., Segovia C. et al. Breastcancer screening: Women of 40 — 49 yers old versus women of 50 — 64 yers old. Eur Radiol 1999, 9(Suppl 1): S. 406.
    17. Opere E., Cintora E., Vela A. et al. Carcinoma in situ : Mammographic and histologic correlation. The value of core biopsy. Eur Radiol 1999; 9(Suppl 1): S. 407.
    18. Cilotti A., Marini C., Michelotti R, Falleni A. Microcalcifications of the breast: The role of high resolution ultrasound. Eur Radiol 1999; 9 (Suppl 1): S. 412.
    19. Rosen P.P., Emsberger D. Mammary fibromatosis: a binign spindle- cell tumor with sig­nificant risk for local recurrence. Cancer 1989; 63: 1363-69.
    20. Milde—Langosch K., Goemann C., Methner C. Expression of Rb2/p130 in breast and endometrial cancer: correlations with hor­mone receptor status. Br J Cancer 2001; 85(4): 546-51.
    21. Shoker B.S., Jarvis C., Clarke R.B. et al. Abnormal regulation of the oestrogen receptor in benign breast lesions. J Clin Pathol 2000; 53: 778-83.
    22. Warnberg F., Nordgren H., Bergkvist L., Holmberg L. Tumour markers in breast carci­noma correlate with grade rather than with invasiveness. Br J Cancer 2001; 85(6): 869-74.