Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы

    Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы

    Дата: 29.12.08

    Reconstructive operations made in patients with breast cancer are an important stage of rehabilitation. These surgical interventions do not affect the timing of adjuvant therapy. After radical mastectomy with one-stage repair in patients with breast cancer, overall and relapse-free survival rates do not differ from those in plastic surgery-free females. One-stage repair is considered to be most preferab­le in both technical and psychological context; and among a great number of breast reconstructive procedures, preference is given to one-stage TRAM-graft repair.

    Лечение рака молочной железы (РМЖ) яв­ляется сложной и многофакторной задачей, сто­ящей перед современной онкологией. Статисти­ческие данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности от этой патологии в разных стра­нах. В России в 2000 г. РМЖ заболело 44,8 тыс. женщин (38,24 на 100 тыс. населения). Стандар­тизованный показатель смертности женщин от злокачественных новообразований молочной железы вырос с 1991 по 2000 г. на 17,29% и соста­вил 17,24 на 100 тыс. населения [1]. Следует от­метить, что в основном (до 93%) болеют женщи­ны в возрасте 35—60 лет. Благодаря совершенствованию методов ле­карственной и лучевой терапии появилась воз­можность выполнения органосохраняющих опе­ративных вмешательств. В случае, когда выполне­ние радикальной резекции противопоказано, па­циентке производится радикальная мастэктомия, что является для женщины серьезной психологи­ческой травмой.

    В последние годы все большее значение уделяется вопросам качества жизни больных, их социальной и психологической реабилитации.

    В 1978 г. ВОЗ было разработано определение здоровья как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания и физической не­состоятельности». В связи с этим возрастает зна­чение реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях молоч­ной железы.

    Реконструктивные операции по восстанов­лению молочной железы после радикальной мастэктомии стали производиться сравнительно недавно, так как длительное время существовало мнение, что при перемещении тканей в область операционного поля и их препарировании мо­билизуются латентные опухолевые клетки, которые попадают затем в крово- и лимфообраще­ние. Выдвигался и такой аргумент, что переса­женные ткани могут прикрыть рецидив, создав таким образом новую угрозу для жизни больной. J. Petit и соавт. [2] на основе анализа результатов операций 340 пациенток установили, что выжи­ваемость больных одинакова вне зависимости от того, производилась восстановительная опера­ция или нет. Ряд авторов считают, что при насто­ятельной просьбе больной даже в случае плохого прогноза нельзя отказать в проведении реконст­рукции железы [3, 4].

    Таблица 1. Виды реконструктивных оперативных вмешательств, выполняемых после радикальной мастэктомии

    В настоящее время существует множество методик реконструкции молочной железы как за счет аллопротезов, так и за счет аутопластики раз­личными лоскутами (табл. 1). Как видно из табл. 1, имеется два принципи­альных подхода к реконструкции молочной желе­зы: воссоздание контуров железы за счет эндопротезов и собственными тканями. Наиболее часто эндопротезирование прово­дится в 2 этапа. I этап — мастэктомия с помеще­нием под большую грудную мышцу тканевого экспандера. В течение нескольких месяцев про­изводится растяжение экспандера и окружаю­щих тканей. II этап — замена экспандера на эндопротез. В случае установки экспандера — эндопротеза (Беккера) — возможно выполнение эндопротезирования за один этап. Из ранних ослож­нений эндопротезирования следует отметить длительную лимфорею, миграцию протеза или экспандера, инфекционные осложнения, приво­дящие иногда к необходимости удаления имплантата. К более поздним осложнениям отно­сится формирование капсулярной контрактуры. Существует определенный негативизм по отно­шению к имплантации силиконовых протезов, что связано с публикациями в американской прессе и дороговизной имплантатов. Проведен­ные исследования не выявили связи между уста­новкой имплантатов и развитием РМЖ.

    Операция имплантации силиконовых проте­зов значительно проще в техническом плане и ме­нее травматична для больных, однако из-за невоз­можности создать птозированную молочную же­лезу не всегда подходит для реконструкции. Часто возникает необходимость коррекции второй же­лезы для воссоздания симметричности. Кроме то­го, в случае, если больной показано проведение в послеоперационном периоде лучевой терапии, ус­тановка силиконового имплантата нежелательна. Технически более сложной является рекон­струкция молочной железы с использованием собственных тканей.Пересадка торакодорсального лоскута (ТДЛ) — надежный метод реконструкции, однако лишь в сочетании с силиконовыми имплантатами можно получить хороший эстетический ре­зультат, так как объем пересаживаемого лоскута невелик. К недостаткам ТДЛ следует отнести контраст кожи грудной стенки и спины, наличие рубца в донорской зоне (нередко с деформацией контура спины).

    На наш взгляд, основным методом реконст­рукции молочной железы является реконструкция поперечным лоскутом на основе прямых мышц живота (TRAM-лоскут). Следует тщательно выби­рать методику в зависимости от соматического со­стояния и возраста пациенток. Перемещенный лоскут (на одной или двух питающих ножках) не подвергается атрофии в условиях адекватного кровоснабжения, а при изменении массы тела ди­намично меняет объем, как любая другая область жировой клетчатки. Противопоказанием для ре­конструкции TRAM-лоскутом является наличие сопутствующих заболеваний: ожирения, сахарно­го диабета, хронических заболеваний сердечно­сосудистой системы и легких.

    С развитием микрохирургии и широким внедрением ее в пластическую хирургию появи­лась возможность в один этап привнести на мес­то утраченной молочной железы большие объе­мы тканей, по консистенции сходные с тканями молочной железы. Микрохирургическая техника позволила сделать более надежными традицион­ные методики перемещения лоскутов на питаю­щей ножке [5].

    Так, в последнее время используется мето­дика перемещения лоскута на одной питающей ножке с наложением дополнительных анастомо­зов между сосудами лоскута и подмышечными сосудами — TRAM-лоскут с дополнительным анастомозом («с подкачкой»). Эта методика поз­воляет добиться более надежного кровообраще­ния лоскута. Свободный TRAM-лоскут (на микрососу­дистых анастомозах) не зависит от реципиентной зоны, его можно моделировать и распола­гать в различных вариантах, требуемых в кон­кретной операционной ситуации. Питающими сосудами этого лоскута являются нижние эпигастральные артерия и вена, которые анастомозируются с торакодорсальными сосудами, сосуда­ми, огибающими лопатку, или внутренними маммарными сосудами. Использование свобод­ного лоскута значительно уменьшает риск ос­ложнений со стороны передней брюшной стен­ки (образование грыжи).

    Таблица 2. Распределение больных РМЖ в зависимости от вида оперативного вмешательства


    Таблица 3. Распределение больных РМЖ в зависимости от вида реконструкции



    Еще более совершенным методом реконст­рукции является использование DIEP-лоскута, позволяющее выделить нижние эпигастральные артерию и вену без мышцы.

    Настоящая работа основана на анализе ре­зультатов обследования и хирургического лечения 110 больных, которым производилась отсрочен­ная или одномоментная реконструкция молочной железы в комплексном лечении РМЖ в отделении восстановительного лечения и в отделении рекон­структивной и сосудистой хирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2000 по 2006 г. Средний возраст пациенток составил 46,4 го­да. Абсолютное большинство (84%) больных на­ходились в наиболее трудоспособном возрасте — от 35 до 50 лет. Инвалидность по данному заболе­ванию имели 56 больных. Одностороннее пораже­ние наблюдалось у 92%, и лишь у 8% пациенток отмечалось двустороннее поражение. Для отсро­ченной реконструкции больные поступали в сроки от полугода до 10 лет после радикальной мастэктомии. Хотя в настоящее время большинство онкологов отказа­лось от оперативного вмеша­тельства по Halsted и выполняет более щадящие операции, сре­ди наших пациенток встреча­лись больные, перенесшие ра­дикальную мастэктомию по Halsted либо радикальную мас­тэктомию по Пейти. Следует отметить, что у значительной части (43%) пациенток опера­тивное лечение сочеталось с лучевой терапией, которую проводили в предоперационном либо послеоперационном периоде, а также с гормоно­терапией (48%) и/или химиотерапией (63%). Рас­пределение больных, перенесших мастэктомию, представлено в табл. 2.

    Эндопротезирование с предварительной ус­тановкой экспандера (рис. 1) было выполнено 10 пациенткам. В 100 случаях использовалась ме­тодика реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом. Распределение больных в зависимости от вида реконструкции представлено в табл. 3.

    В перемещенном варианте (рис. 2) TRAM-лоскут использовали в 64 случаях, из них на двух питающих ножках — в 56 случаях, на одной — в 8. Из недостатков перемещения лоскута на двух пи­тающих ножках следует отметить трудности с за­крытием дефекта апоневроза передней брюшной стенки после забора лоскута. В позднем послеопе­рационном периоде отмечается слабость мышц живота и в 3 наблюдениях отмечено возникнове­ние послеоперационной грыжи. Необходимо отметить, что в последние годы с появлением совре­менных проленовых сеток этого осложнения мы не наблюдаем. Неудовлетворительный контур субмаммарной складки в сформированной железе

    Рис. 1. Больная А. до операции (а), после радикальной мастэктомии слева с сохранением грудных мышц с одномоментной установкой экспандера (б), после замены экспандера на эндопротез (в)


    Рис. 2. Больная М. после радикальной мастэктомии слева с сохранением грудных мышц (а) и после отсроченной рекон­струкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом с дополнительным анастомозом (с «подкачкой»; б)


    со временем нивелируется. Однако в 2 наблюде­ниях потребовалось в позднем послеоперацион­ном периоде произвести коррекцию лоскута и формирование субмаммарной складки. При забо­ре TRAM-лоскута на одной питающей ножке эс­тетический результат лучше, однако возрастает вероятность появления краевого некроза лоскута. Недостаточность кровообращения в лоскуте и, как следствие, краевой некроз мы отмечали в 4 (50%) наблюдениях. В 2 случаях некроз кожи лос­кута был эстетически незначим, а в 2 других на­блюдениях привел к деформации лоскута, что по­требовало дополнительной коррекции.

    Реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом (на микрососудистых анастомо­зах) выполнена 18 больным. Данная методика по­зволяет наиболее эстетично создать контур мо­лочной железы с хорошо выраженной субмаммар­ной складкой (рис. 3). После забора свободного лоскута дефект апоневроза минимален. В начале работы микроанастомозы накладывали с подмы­шечными или торакодорсальными сосудами, в последнее время предпочтение отдаем внутрен­ним грудным сосудам, так как технически удобнее формировать микроанастомозы в этой зоне по сравнению с подмышечной областью. Используем микроскоп Opton — OPMI и микрохирургиче­ский инструмент.

    Рис. 3. Больная Д. до операции (а) и после радикальной мастэктомии слева с сохранением грудных мышц с одномомент­ной реконструкцией свободным TRAM-лоскутом (на микрососудистых анастомозах; б). Выполнена топометрия полей облучения перед проведением лучевой терапии


    Из осложнений данной методики следует от­метить 2 тромбоза артериального микроанастомо­за. В одном случае удалось восстановить кровоток после реанастомозирования, в другом повторные тромбозы не позволили сохранить лоскут. Даже имея одну неудачу, считаем оптимальным исполь­зование свободного лоскута. Кровообращение в лоскуте за счет нижнеэпигастральных сосудов бо­лее адекватное. Ни в одном наблюдении мы не имели краевых некрозов кожи, даже при заборе лоскутов больших объемов. Однако данный метод реконструкции требует использования микрохи­рургического оборудования и участия в операции специально обученного персонала.

    В заключение хотелось бы отметить, что реконструктивные операции, выполняемые у больных РМЖ, являются важным этапом реа­билитации. Выполнение данных оперативных вмешательств не влияет на сроки проведения адъювантной терапии. Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ после радикаль­ной мастэктомии с одномоментной реконст­рукцией не отличаются от выживаемости паци­енток без пластической операции. Одномо­ментную реконструкцию считаем наиболее предпочтительной и в техническом плане, и в психологическом, а из множества методик ре­конструкции молочной железы мы отдаем предпочтение одномоментной реконструкции свободным TRAM-лоскутом.


    Авторы: Ю.С. Егоров, О.В. Крохина, В.А. Соболевский, Н.Р. Халитова ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
    RECONSTRUCTIVE INTERVENTION VERSIONS IN PATIENTS WITH BREAST CANCER
    Yu.S. Yegorov, O.V. Krokhina, V.A. Sobolevsky, N.R. Khalitova N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

    Материал взят из журнала "Маммология", №3, 2006


    РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

    1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злока­чественные новообразования в Рос­сии и странах СНГ в 2000 г. - М., 2002.
    2. Petit J.Y., Lehmann A., Griggio L. et al. Deux cents reconstructions mammaires totales faites а l'Institut Gustave-Roussy depuis 1976. Ann Chir Plast Esthet 1985; 30(1):17-27.
    3. Watts G.T. Reconstruction of the bre­ast as a primary and secondary procedure following mastectomie for carcinoma. Br J Surg 1976;63(10):823-5.
    4. Cooper G.G., Webster M.H., Bell G. The results of breast reconsrtruction fol­lowing mastectomie. Br J Plast Surg 1984;37(3): 369-72.
    5. Grotting J.C.,Vasconez L.O. Immediate breast reconstruction using the transverse abdominal island flap. In Bohmert: Breast Cancer; 1989. p. 205-12.
    6. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома. Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 2000.
    7. Bohmert H. Breast Cancer. Stuttgart, New York: Thieme Verlag; 1989.
    8. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstruction with a transvere abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69(2):216-25.
    9. Kroll S., Marchi M. Comparison of strategies for preventing abdominal-wall weakness after TRAM flap breast recon­struction. Plast Reconstr Surg 1992;6: 1045-68.
    10. Suominen E., Asko-Seljavara S., Tuominen H., Tukiainen E. Free microvascular TRAM flaps for breast reconstraction: the first 50 patients. Eur J Plast Surg 1995;18:1-6.