Комплексная реабилитация пациенток с лимфатическим отеком - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Комплексная реабилитация пациенток с лимфатическим отеком

    Комплексная реабилитация пациенток с лимфатическим отеком

    Дата: 29.12.08

    To recover the social status and physical capacities is a pressing problem for females who have undergone radical treatment. The paper presents the basic lines of rehabilitative measures used in most common complications due to multimodality therapy, such as early and late lymphatic edema. It outlines the possible causes of its occurrence and the modes of its correction. The role and place of medical and compression articles (Sigvaris, Switzerland) that are highly effective and comfortable over a long period of their permanent wea­ring are defined.

    Рак молочной железы (РМЖ) продолжает оста­ваться одной из самых актуальных проблем современ­ной клинической онкологии. Пик заболеваемости данной патологией приходится на 6—7-ю декаду жиз­ни, однако значительный процент заболевших отно­сится к более молодому возрасту (30—40 лет), когда одной из важнейших задач является вопрос о сохране­нии трудоспособности и повышении качества жизни пациенток.

    Хирургические вмешательства, лучевая и лекар­ственная терапия, с успехом применяемые для лече­ния РМЖ, позволяют вылечить значительное число больных, но, к сожалению, приводят к серьезным на­рушениям различных функций организма. Для женщины, перенесшей радикальное лече­ние, актуальным является восстановление ее социаль­ного статуса и физических возможностей. Вот почему проблема реабилитации не менее важна, чем правиль­но выбранный алгоритм противоопухолевой терапии. Программа реабилитационных мероприятий разрабатывается индивидуально с учетом общего состояния пациентки, возраста, стадии процесса, профессии и условий труда. Первоочередной зада­чей реабилитации является устранение многочис­ленных осложнений, возникающих как в после­операционном периоде, так и в процессе адъювантного лечения.

    Одним из самых серьезных осложнений являет­ся лимфатический отек, отмечающийся у 15—20% па­циенток. Косметический и физический дефект при этом осложнении, приводящий к нарушению функ­ции верхней конечности, зачастую воспринимается женщиной даже более остро, нежели утрата молочной железы. По времени возникновения лимфатический отек может быть ранним или поздним.

    По выраженности обычно выделяют четыре сте­пени прогрессирования (Н.И. Рожкова и соавт.) отека:

    • отек кисти;
    • отек предплечья;
    • отек плеча;
    • нарушение трофики.

    К причинам возникновения как раннего, так и позднего лимфатического отека относят последствия хирургического вмешательства, раневых осложнений лучевой и лекарственной терапии.

    Причинами возникновения ранних отеков чаще всего являются последствия хирургического вмеша­тельства либо предоперационная лучевая терапия. Удаление большого объема клетчатки с лимфа­тическими узлами (лимфодиссекция I—III уровней) в области крупных сосудов и нервных стволов и после­дующее формирование внутренних рубцов в опреде­ленных клинических ситуациях могут приводить к на­рушениям лимфовенозного оттока в зоне операции. Профилактика раннего отека заключается в правильном выборе кожного разреза, отсепаровке кожных лоскутов не выше ключицы и до наружной границы роста волос в подмышечной впадине, а так­же в по возможности бережной обработке основных сосудисто-нервных стволов. Помимо этого в раннем послеоперационном периоде рука больной уклады­вается на элевационную подушку с отведением на 30—40°. С 1-х суток после операции пациентка долж­на совершать активные и пассивные движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. Это поз­воляет минимизировать застойные явления и макси­мально быстро восстановить кровоток в верхней ко­нечности. В спокойном состоянии рекомендуется возвышенное положение руки. По мере восстановле­ния функционального состояния верхней конечно­сти начинают функционировать коллатеральные пу­ти лимфооттока, что ведет к значительному умень­шению или полному исчезновению раннего отека.

    Нагноение в послеоперационном периоде, яв­ляющееся чаще всего следствием нарушения асепти­ки и антисептики, выраженной лимфореи, создаю­щей благоприятную среду для развития микроорга­низмов и лучевых поражений кожи (влажный эпителиит), также провоцирует ранний отек. Поэтому стро­гое соблюдение правил асептики и антисептики, аде­кватная антибактериальная и эпителизирующая тера­пия, дренирование и профилактика лимфореи — ме­роприятия, необходимые для каждой пациентки.

    Поздний отек, или лимфостаз — одно из наибо­лее частых осложнений радикального лечения. У больных с поздним отеком в большинстве случаев на­рушение лимфовенозного оттока связанно с компле­ксом факторов, к которым относятся:

    • последствия оперативного вмешательства, со­провождающегося пересечением основных путей лимфооттока;
    • лучевая терапия, приводящая к обструкции лимфатических сосудов;
    • инфекционные осложнения, особенно рожи­стое воспаление рецидивирующего характера;
    • гормонотерапия.

    Наиболее часто применяемым вариантом гор­монотерапии при положительных стероидных рецеп­торах в опухолях является назначение антиэстроге­нов. Длительное использование тамоксифена в зна­чительном проценте клинических случаев отягощает­ся возникновением тромбоэмболических осложне­ний, сопровождающихся появлением позднего отека.

    В зависимости от увеличения окружности ко­нечности на стороне операции по отношению к нор­мальной выделяют III степени позднего отека:

    • легкую (увеличение окружности плеча на 2 см);
    • среднюю (2—6 см);
    • тяжелую (увеличение окружности плеча более чем на 6 см).

    По выраженности степени позднего отека выде­ляют так же, как степени раннего.

    Вышеизложенное бесспорно свидетельствует о важности проведения своевременных реабилитаци­онных мероприятий в целях предупреждения и кор­рекции лимфатического отека.Современная программа реабилитационных ме­роприятий включает комплекс физиотерапевтиче­ских и лекарственных методов, позволяющих полу­чить наилучшие клинические результаты в плане сте­пени редукции отека, косметической эффективности, а также длительности отсутствия рецидива. Тактические подходы к выбору методики лече­ния обычно зависят от степени отека и наличия со­путствующей патологии (в частности, рецидивирую­щего рожистого воспаления).

    В патогенезе возникновения и прогрессирования отека весьма важная роль отводится экспрессии TJ-молекул окклюдина (клаудина-1, -3, -5) на РНК и белках. По сравнению со здоровыми лицами при хронической венозной недостаточности отмечается снижение экспрессии молекул клаудина-1 и клауди-на-5 как на уровне РНК, так и на уровне белков. При трофических нарушениях значительно возрастает экспрессия клаудина-3 на уровне РНК и протеинов. Следовательно, создание условий, увеличивающих количественный состав TJ-молекул, позволяет зна­чительно улучшить барьерную функцию клеточных мембран. Исследования показали, что ожидаемых результатов можно добиться при использовании раз­личных вариантов компрессионной терапии.

    Одной из самых эффективных является мето­дика перемещающейся пневматической компрес­сии, при которой на конечность создается перемен­ное давление, улучшающее лимфо- и венозный от­ток. Это способствует профилактике тромбообразования, а также усилению артериального кровоснаб­жения.

    Эффективность метода возрастает при сочета­нии с мануальным лимфодренажем.

    Противопоказаниями к применению метода яв­ляются:

    • тяжелые формы сердечной недостаточности;
    • тяжелая артериальная гипертензия;
    • острый тромбофлебит.

    При лечении больных с отеком верхней конечно­сти вследствие патологии венозной системы уже давно используют эластичные бинты или изделия с градуиро­ванным давлением. В лечении отеков применение эла­стичных бинтов считается малоэффективным, так как помимо того что давление, создаваемое при бинтова­нии, является низким (не более 30 мм рт. ст.), часто не­правильно распределенным вдоль конечности и умень­шающимся уже через несколько часов, некоторые больные испытывают трудности в наложении бинтов.

    В отличие от бинтов применение медицинско­го компрессионного трикотажа — рукавов «Сигварис» (Ganzoni & CIE AG) — обеспечивает режим фи­зиологического распределения давления в течение дня (максимального на нижней трети предплечья — до 30—40 мм рт. ст. и постепенно снижающегося по направлению к плечу), создает оптимальные усло­вия для оттока венозной крови и лимфы из конеч­ности и не приводит к атрофии ее мышц. Ценным преимуществом компрессионных рукавов «Сигварис» является широкий диапазон уровней лечебного давления (три степени компрессии), подбираемого в зависимости от показаний.

    Компрессионные рукава (перчатки) выполнены из натурального или синтетического каучука, поэтому весьма прочны и долговечны (более 2000 раз натяже­ния). Особая структура вязки, использованная при производстве изделий, обеспечивает оптимальный паровоздухообмен, отсутствие токсических местно-раздражающих эффектов при контакте с кожей. Бесшов­ная технология позволяет использовать изделия в те­чение всего дня. Для удобства ношения изделие снаб­жается дополнительными фиксирующими ремнями. К преимуществам синтетических рукавов-пер­чаток относятся: повышенная комфортность при применении, отсутствие фиксирующих ремней, эсте­тическая привлекательность при сохранении всех не­обходимых лечебных свойств. Характеризуя данные компрессионно-эластиче­ские изделия, следует отметить, что мягкие рукава со­зданы с учетом анатомических особенностей конеч­ности, идеально «сидят», создавая необходимую ком­прессию и не образуя складок, мягкий шов в области большого пальца кисти незаметен и не доставляет не­удобств при движениях. Изделия легкие, эластичные, идеально растягиваются в двух направлениях и при правильной эксплуатации сохраняют необходимые лечебные свойства 6 мес и более (10 мес при выборе натурального каучука).

    Лечебно-компрессионные изделия выпускают в трех вариантах: перчатка, рукав с перчаткой, рукав без перчатки (рис. 1—3).

    В зависимости от степени отека назначается либо перчатка, либо рукав, либо рукав с перчаткой.

    Подбор изделий строго индивиду­ален и осуществляется после из­мерения длины и окружности за­пястья, середины плеча и плеча. Рукава и перчатки применяются для профилактики и лечения лим­фатического отека конечности. Майки постмастэктомические ис­пользуются у пациенток как в раннем послеоперационном пе­риоде, так и в отдаленные сроки. Правильный выбор постмастэктомической майки позволяет обес­печить лучший отток, снижает бо­левой синдром, улучшая микроциркуляцию, способствует про­филактике гематом и сером и луч­шему заживлению. Материал, из которого их производят, гипоаллергенен, гигиеничен, физиологичен, а форма (с бретелями и без) чрезвычайно удобна при длитель­ном использовании.

    Основными противопоказа­ниями, не позволяющими исполь­зовать эту высокоэффективную продукцию, являются:

    • слоновость;
    • гнойные процессы в мягких тканях;
    • рожистое воспаление;
    • дерматиты.

    Необходимость физических упражнений уже в раннем после­операционном периоде не вызы­вает сомнений. Комплекс лечеб­ной физкультуры, проводимый под руководством инструктора ЛФК, позволяет максимально быстро восстановить нормальный объем движений в конечности со стороны операции. Практически первые движения в плечевом сус­таве пациентка начинает осуще­ствлять к концу 1-х суток после выполнения хирургического вме­шательства. При условии сохра­нения мышц плечевого пояса это не так сложно и позволяет одновременно с восстано­влением двигательной функции проводить профила­ктику венозной недостаточности.

    Рис. 1. Перчатка «Сигварис» (син­тетический каучук)



    Рис. 2. Рукав с перчаткой (с фиксирующим ремнем)

    Рис. 3. Рукав без перчатки (с фиксирующим ремнем)

    Гидрокинезотерапия. Водная среда оказывает гид­ростатическое действие на человеческое тело, умень­шая его вес, облегчая выполнение основных движений и нивелируя негативное влия­ние физических нагрузок на отек. Гидрокинезотерапия характеризу­ется чрезвычайно позитивным со­четанием релаксации, кинезотерапии и аквамассажа, совершенно необходимыми в комплексе реаби­литационных мероприятий.

    Основным показанием к проведению светодиодной терапии считается профилактика и лечение рожистого воспаления, провоци­рующего и усугубляющего лимфатический отек. Ее следует начи­нать при первых признаках забо­левания, поскольку биологиче­ские эффекты некогерентного мо­нохроматического света близки к эффектам терапевтического крас­ного гелий-неонового лазера и обеспечивают улучшение реологи­ческих свойств и стимуляцию ме­стного тканевого иммунитета. В определенных клиниче­ских ситуациях требуется назначе­ние медикаментозной терапии, ча­ще всего включающей препараты ангиопротекторного и венотонического действия. К ангиопротекторам отно­сятся лекарственные препараты, улучшающие периферический кровоток и способствующие сни­жению ломкости сосудов: доксиум, эндотелон, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, Вессел Дуэ Ф и др.

    В комплексной терапии лимфатического отека чаще всего используют венотоники полива­лентного действия с лимфотропым эффектом, повышающие ве­нозный тонус и улучшающие лимфатический дренаж. К ним относятся: детралекс, гинкорфорт, венорутон, анавенол, экскузан, ахцын и др.

    Применение комплексной программы реабилитационных мероприятий, вклю­чающих компрессионную, светодиодную, гидрокинезо- и метаболическую терапию, позволяет в боль­шинстве случаев справиться с таким серьезным ос­ложнением специфической терапии, которым явля­ется лимфатический отек.

    Авторы: И.В. Высоцкая, Е.А. Ким ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, ММА им. И.М. Сеченова
    COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS WITH LYMPHATIC EDEMA
    I. V. Vysotskaya, Ye.A. Kim
    N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow I.M. Sechenov Medical Academy

    Материал взят из журнала "Маммология", №3, 2006

    РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

    1. Грушина Т.И. Физиотерапия у онкологических больных. М., Медицина; 2001.
    2. Летягин В.П. Опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению. М., 2005. с. 322-7.
    3. Покровский А.О., Сопелкин С.В. Компрессионная терапия и объединен­ная Европа: новые стандарты в новых рамках. Ангиол и сосуд хир 2002; 8(2).
    4. Рожкова Н.И., Кондаков А.В., Коз­ловская В.П. Комплексная реабилитация после мастэктомии. Практиче­ские рекомендации. М., 2003. с. 6-14.
    5. Heroy Y, КаЫе B., Idzco M. Phlebologie 2004: 33; 115-9.
    6. Wienert V., Gallansebuper G., Junger M. Phlebologie 2005: 34.