Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы

    Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы

    Дата: 29.12.08

    The paper analyzes the results of treatment in 271 patients with breast cancer (BC) who underwent reconstruction plastic operations; primary breast reconstruction with a cross rectoabdominal flap (CRAF) was performed in 116 patients; that was made in 50 (18.5%) patients after mastectomy with the skin being preserved. Delayed repair with CRAF was accomplished in 78 (28.8%) cases. After organ-preserving operations, one-stage reduction mammaplasty was made in 12 (4.4%) patients. Reconstruction using a temporary expander was accomplished in 27 (19.8%) patients; that applying a latissimus dorsi musculocutaneous flap was made in 38 (14.1 %) patients. The nipple-areola complex was reconstructed in 26.6%. In the study, complications were detected in 54 (19.6%) cases. Comparison of five- and ten-year relapse-free and overall survival rates in patients undergoing radical BC surgery with and without a plastic stage revealed no statistically significant differences in the rates.

    За последние годы достигнуты значительные успехи в комплексной терапии рака молочной же­лезы (РМЖ). Все более остро встает вопрос о по­вышении качества жизни пациенток, резко пада­ющего в результате проведенного радикального лечения. Реконструктивно-пластические опера­ции занимают главное место в реабилитации больных РМЖ и в настоящее время рассматрива­ются как этиотропное лечение психических рас­стройств, связанных с утратой женственности и целостности собственного органа [1, 2]. Около 50% пациенток после мастэктомии желают вос­становить молочную железу [3], причем в послед­ние годы возросла потребность в одномоментной реконструкции органа, так как это позволяет из­бежать психологического коллапса и депрессии, связанных с потерей женственности [4, 5].

    В настоящее время реконструктивно-пластиче­ские операции подразделяют на две большие группы:

    • первичная пластика-реконструкция молоч­ной железы, выполняемая одномоментно с опера­тивным вмешательством по поводу РМЖ;
    • отсроченная пластика, которая проводится после радикального лечения РМЖ.

    В отечественной практике решающим фак­тором, который определяет сроки проведения пластической операции, является мнение онколо­га о необходимом объеме лечебных мероприятий в каждом конкретном случае. Желание пациентки учитывается лишь при условии соблюдения всех онкологических принципов [4—10]. В настоящее время ряд авторов [3, 7] рекомендуют более широ­кое применение первичной пластики, указывая на ее безопасность, благоприятные технические ус­ловия проведения, лучший косметический ре­зультат, а также значимое уменьшение психиче­ской и физической травм.

    В нашей работе проанализированы результа­ты лечения 271 больной РМЖ, которым за период с 1990 по 2001 г. были выполнены реконструктив­но-пластические операции. Все пациентки прошли стандартное обследо­вание, диагноз РМЖ был верифицирован в 100% случаев. Восстановление молочной железы вы­полнялось только по осознанному желанию паци­ентки, выбор реконструктивной операции осуще­ствлялся индивидуально. Возраст большинства пациенток составлял от 30 до 49 лет. У 72,7% больных установлена I и II стадии заболевания, а у 27,3% — III стадия. Подавляющее число больных (83,4%) полу­чили комбинированное или комплексное лечение. Всем больным выполнены радикальные стандарт­ные операции, из них: мастэктомия по Холстеду — 24 (8,8%) пациенткам, модифицированные мастэ­ктомии по Пейти — 154 (56,8%), кожесохраняющие мастэктомии — 50 (18,5%), радикальные ре­зекции с удалением аксиллярных лимфатических узлов 1, 2, 3-го уровней — 43 (15,9%). Хирургиче­ское лечение в сочетании с неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапией получили 23 (8,5%) женщины. Лучевая терапия (ЛТ) в дополнение к оперативному вмешательству проводилась 58 (21,4%) больным, из них предоперационая ЛТ — 19 (32,8%) пациенткам, послеоперационная ЛТ — 39 (67,2%). В 32,1% (87) наблюдений больные дли­тельно получали тамоксифен. Комплексное лече­ние проводилось 142 (52,4%) больным.

    Критериями отбора больных для проведения реконструктивно-пластических операций были: отсутствие отдаленых метастазов, радикальное хирургическое вмешательство на молочной желе­зе (по данным пред- и интраоперационного об­следования), планируемая пред- и послеоперационая химиолучевая терапия, отсутствие психиче­ского заболевания, мотивированное и полное же­лание пациентки подвергнуться сложной и трав­матичной операции по реконструкции молочной железы, сознательный выбор пациенткой спосо­ба восстановления молочной железы и ее осведо­мленность о возможных косметических результатах операции, состояние кожи и подкожной клет­чатки, сосудов и мышц донорского участка, от­сутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркт миокарда, декомпенсированная недос­таточность кровообращения, острое и/или хро­ническое нарушение мозгового кровообращения, хроническая почечная или печеночная недоста­точность).




    Рис. 1. Пятилетняя безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных РМЖ после радикального лечения (РЛ) с пластическим этапом и без пластики в зависимости от распространенности опухолевого процесса

    Реконструкция молочной железы попереч­ным ректоабдоминальным лоскутом после ради­кального лечения больных РМЖ является наилуч­шим решением косметической и психологических проблем. Возможность беспрепятственно прово­дить специфическое лечение, небольшой процент осложнений делают эту методику привлекатель­ной и перспективной.

    Первичные реконструктивно-пластические операции поперечным ректоабдоминаль­ным лоскутом были выполнены 116 больным РМЖ, из них 38 (14,1%) — на одной мышце, 78 (28,8%) — на двух прямых мыш­цах живота. Первичная рекон­струкция молочной железы по­перечным ректоабдоминальным лоскутом после мастэктомии с сохранением кожи выполнена 50 (18,5%) больным, отсрочен­ная реконструкция молочной железы поперечным ректоабдо­минальным лоскутом — 78 (28,8%), одномоментная редук­ционная пластика молочных желез после экономных опера­ций — 12 (4,4%), реконструктив-но-пластические операции с применением временного экс­пандера - 27 (19,8%).

    В нашем исследовании ре­конструкцию молочной железы кожно-мышечным лоскутом на широчайшей мышце спины вы­полнили 38 (14,1%) пациенткам, из них первичную пластику — 7 больным, отсроченную — 31. Восстановление сосково-ареолярного комплекса проводилось в 26,6% (72) случаев, остальные больные удовлетворились ре­зультатами первого этапа. Осложнения наблюда­лись в 54 (19,6%) случаях. Наибольшая частота ос­ложнений (30,8 и 18,9%) отмечена при отсрочен­ной и первичной реконструкции молочной железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (24 случая из 78 и 22 случая из 116 соответственно). При восстановлении железы с помощью силико­новых эндопротезов и использовании широчай­шей мышцы спины или применении экспандера осложнения наблюдались в 3 случаях из 38 и 4 слу­чаях из 27 (7,9 и 14,8% соответственно). В структуре осложнений I этапа пластики молочной железы доля отторжений трансплантата составила 2,9% (7 случаев применения эндопротеза, причем 4 из них — при использовании времен­ного экспандера). Краевой некроз перемещеного поперечного ректоабдоминального лоскута отме­чался в 4,4% (12) наблюдений. При первичной пластике краевой некроз раны выявлен у 7 боль­ных, при отсроченной — у 5. Пролапс брюшной стенки после восстанов­ления молочной железы поперечным ректоабдо­минальным лоскутом на двух прямых мышцах живота наблюдался у 1,8% (5) больных через 2—4 мес после операции.



    Рис. 2. Десятилетняя безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных РМЖ после РЛ с пластическим этапом и без пластики в зависимости от распространенности опухолевого процесса

    В 9 (3,3%) наблюдениях произошло расхождение краев раны на передней брюшной стенке, что было связано с чрез­мерным натяжением кожи пос­ле выкраивания поперечного ректоабдоминального лоскута. Сроки выживаемости боль­ных РМЖ после реконструктивно-пластических операций опре­делялись от начала специального лечения без учета времени вы­полнения пластического этапа.

    При сравнении показате­лей пяти- и десятилетней безре­цидивной и общей выживаемо­сти больных после радикально­го лечения РМЖ с пластиче­ским этапом и без него стати­стически достоверных различий в показателях выживаемости не выявлено (рис. 1 и 2). Таким об­разом, при монофакторном ана­лизе общей и безрецидивной выживаемости больных РМЖ после реконструктивно-пластических операций нами получе­ны результаты, которые совпа­дают с общими закономерно­стями течения РМЖ.

    Авторы: К.П. Лактионов, С.Н. Блохин, А.Л. Денисова ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
    RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY FOR BREAST CANCER
    K.P. Laktionov, S.N. Blokhin, A.L. Denisova N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

    Материал взят из журнала "Маммология", №2, 2006

    ЛИТЕРАТУРА:

    1. Асеев А.В. Психологические проб­лемы, связанные с раком молочной железы. Клин мед 1993;3:30—4.
    2. Bloom J.R. Social support, accommo­dation to stress, and adjustment to mas­tectomy. Soc Scl Med 1982;16:907-9.
    3. Chalnot P., Michon J. Le dedoublement du sein restant. Ann Chir Plast 1958;3:35.
    4. Семиглазов В.Ф. Лечение рака мо­лочной железы. СПб., 1993.
    5. Шарова О.Н., Васильев С.А., Буй­ков В.А., Важенин А.В. Реконструкция молочной железы как наиболее конструктивный механизм психоло­гической защиты у женщин после ра­дикального лечения рака молочной железы. Анналы пластич реконструкт эстет хир 2001;1:43—9.
    6. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных ра­ком молочной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1996.
    7. Демидов В.П., Пак Д.Д. Первичные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы. Мето­дические рекомендации. М., 1999.
    8. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клини­ческая психиатрия. Пер. с англ. М.:Медицина; 1994. с. 672.
    9. Halsted W.S. The results of operation for the cure of cancer of breast per­formed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. John Hopkins Hosp Rep 1894; 4:297-350.
    10. Marino H. Benign mastopathies. Total gland excision with immediate reconstruction. Int Surg 1967;47: 16.