Возможности лучевых методов исследования в диагностике узловых образований аксиллярной области - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Возможности лучевых методов исследования в диагностике узловых образований аксиллярной области

    Возможности лучевых методов исследования в диагностике узловых образований аксиллярной области

    Дата: 29.12.08

    The problem of differential diagnosis of the diseases included in the axillary nodular mass syndrome is solved in many directions among which radiation diagnostic techniques are prominent.

    At the same time there are still a great variety of unsolved problems lowering the efficiency and treatment and the life of quality to the present day. Thus, the most informative, economic, and available study has not been determined. Despite the long-term experience in applying different diagnostic techniques, there is not a well-defined X-ray sonographic semiotics of different conditions of an enlarged lymph node. A diversity of existing studies is now and then underused due to the absence of an optimal examination algorithm. The aforesaid supports the fact that it is important to continue investigations in this area, by extending the range of new diagnostic procedures from molecular biology and other areas.

    Злокачественные опухоли молочной железы (19,4%) являются ведущей онкологической пато­логией у женщин, что делает их актуальной меди­цинской и социальной проблемой для большин­ства стран мира. На протяжении последних деся­тилетий заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) возрастает в большинстве стран мира еже­годно примерно на 3%.

    По данным В.И. Чиссова и соавт., несмотря на кажущуюся доступность и простоту в обследо­вании молочной железы, частота выявления запу­щенных форм заболеваний этого органа велика: у 25,5% пациенток выявлен РМЖ III стадии, у 12,3% — IV стадии [1]. Опасность злокачественных заболеваний заключается в их метастазировании. На современном этапе клинической онколо­гии проблема состоит не столько в усовершенст­вовании методов лечения рака, сколько в поисках путей раннего распознавания. Остаются трудности в диагностике опухолей, расположенных в аксиллярной области, так как эта зона не полностью охватывается при маммогра­фии. Особую важность приобретает уточнение рас­пространенности процесса по регионарным лим­фатическим узлам, поскольку их метастатическое поражение диктует необходимость адекватного ле­чения в пред- и послеоперационном периоде. При осмотре возможных (предполагаемых) зон регионарного метастазирования разработан ряд критериев, позволяющих визуализировать и проводить дифференциальную диагностику выяв­ленных узловых образований. Но, несмотря на важность проблемы, остаются значительные трудности в дифференциальной диагностике изме­ненных лимфатических узлов.

    В настоящее время наиболее распространен­ными методами дифференциальной диагностики являются клинический, рентгенологический и ультразвуковой метод. Однако активное внедрение магнитно-резонансной и рентгеновской компью­терной томографии, маммосцинтиграфии ставит перед исследователями задачи по разработке но­вых диагностических алгоритмов обследования.

    Клинический осмотр

    При клиническом осмотре точность выявле­ния доброкачественных изменений молочных же­лез составляет лишь 59,5%, при раке — 60% [2].

    Клинический метод выявления увеличенных подмышечных лимфатических узлов считался ос­новным, несмотря на низкую чувствительность (от 50 до 88%). При этом он имеет существенные ограничения. Так, глубоко залегающие лимфати­ческие узлы не определяются при пальпации, что нередко связано с опытом исследователя [3].

    В распознавании опухолевой инвазии метод пальпации недостаточно эффективен — частота ошибок при выявлении метастазов достигает 32—45,8% [4]. Сопоставление клинических и гис­тологических результатов исследования показало, что клиническая гиподиагностика поражения уз­лов составляет 20—73,5%, частота гипердиагно­стики инвазии рака в узлы также колеблется в ши­роких пределах (от 12 до 38,3%) [3].

    Маммография

    Рентгеновская маммография на протяжении десятилетий — основной скрининговый и уточняющий метод в диагностике заболеваний молочной железы, так называемый золотой стандарт [3, 5]. Многопроекционная маммография инфор­мативна в 92,6% случаев при выявлении патоло­гии молочной железы. Частота ложноположительных заключений составляет 4,9%, а ложноотрицательных — 2,5% [3]. Чувствительность маммографии в выявле­нии доброкачественной патологии молочной же­лезы составляет 52—84% [3, 6]. Этот показатель возрастает с увеличением размера узлового обра­зования. Чувствительность рентгеновской мам­мографии в выявлении РМЖ составляет, по дан­ным разных авторов, 50—92% [6]. При этом не-пальпируемые карциномы, наименьший размер которых 0,5 см, выявляют при маммографии в 76% случаев. В исследовании Н.R. Chang и соавт. [5] диагноз РМЖ в 32% случаев был поставлен ис­ключительно при помощи маммографии.

    Применение аксиллографии позволяет вы­явить в ряде случаев непальпируемые лимфатиче­ские узлы с метастатическим поражением или ги­перплазией, однако чувствительность в диффе­ренциальной диагностике при этом остается низ­кой — 27,4% [2]. По данным А.П. Баженовой и со­авт. [4], лимфатические узлы выявлялись в 26,5% случаев, из них у 31% больных — 2б и 3б стадией заболевания метастатической природы, у 17,2% — неспецифической природы. При этом исследова­ния проводились на рентгенодиагностическом аппарате общего назначения. Применение контрастных рентгенологиче­ских методов исследования не дало ожидаемого результата. Пневмоаксиллография позволила выявить лимфоузлы у 76,5% пациентов (Н.Н. Бражников, Л.Д. Линденбратен, 1965), но дифференцировать гиперплазированный лимфа­тический узел от метастатического было также затруднительно.

    Правильная трактовка лимфограмм затруд­нительна в связи с тем, что изменения в лимфати­ческих узлах и сосудах могут быть обусловлены не только метастазами рака, но и фибролипоматозом, воспалительным и спаечным процессом, а также ввиду многообразия вариантов строения лимфатической системы. Совпадение данных лимфографического и гистологического исследо­ваний, по данным разных авторов, колебалось в пределах от 50 до 95%, в связи с чем метод не по­лучил широкого применения.

    Таким образом, рентгеновская маммография дает определенную информацию о состоянии аксиллярной области, но эффективность ее невысока.

    Сонография

    Значительно более информативным и объек­тивным методом является ультразвуковое иссле­дование (эхография, сонография). До середины 1990-х годов в литературе ука­зывалось, что структура нормальных лимфатиче­ских узлов неразличима при эхографии, особенно при их размерах менее 5 мм [7]. Использование новых технологий сонографии позволяет не толь­ко выявлять пораженные лимфатические узлы ме­нее 5 мм, но и визуализировать неизмененные лимфатические узлы менее 10 мм, а в ряде случаев удается выявлять субклинические метастазы (опу­холевый очаг от 3 мм). Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению фор­мы лимфатического узла и изменению соотноше­ния поперечного и продольного диаметров, изме­няет его внутреннюю эхоструктуру.

    Серошкальная эхография существенно пре­восходит возможности пальпации и рентгеногра­фии в определении природы увеличения лимфа­тических узлов. По данным литературы, до 55% визуализируемых при таком исследовании и во­влеченных в патологический процесс лимфатиче­ских узлов являются непальпируемыми. Чувстви­тельность ультразвукового метода в В-режиме со­ставляет, по данным разных авторов, 72—88%. Вместе с тем имеются определенные трудно­сти дифференциальной ультразвуковой диагно­стики, связанные с целым рядом причин. Эхогенность лимфатического узла при метастатическом поражении определяется строением первичного очага и степенью замещения лимфоидной ткани на опухолевую. Чем меньше остается нормальных элементов лимфатического узла, тем однороднее структура образования и ниже его эхогенность.

    Три гистологические формы (метастазы пло­скоклеточного рака, меланомы и железистого ра­ка щитовидной железы) при ультразвуковом ис­следовании разделяются с высокой степенью дос­товерности — 91,4% [7]. При разных заболеваниях лимфатические уз­лы могут иметь различную эхогенность и внутрен­нее строение, при этом возможно наличие кальцинатов.

    Таким образом, ультразвуковой метод обла­дает большими возможностями в распознавании аксиллярных лимфатических узлов, но имеет ряд ограничений при дифференциальной диагности­ке, что заставляет обратиться к другим дополни­тельным методам исследования.

    Оценка васкуляризации образований

    Изучением сосудистой анатомии злокачест­венных опухолей молочных желез занимались многие исследователи. В результате анализа нако­пленного опыта было установлено, что сочетание серошкальной эхографии со спектральными и цветовыми допплерографическими методиками при опухолевом поражении молочных желез поз­воляет повысить чувствительность ультразвуково­го исследования с 82—97 до 93—99%. При этом ряд исследователей указывают на возрастание специ­фичности с 59 до 83—88 и даже до 97% [8].

    Вместе с тем, по мнению С. Sohn и соавт. [9], невозможно абсолютно точно определить приро­ду опухоли с помощью цветового допплеровского картирования. S. Delorme также указывает на не­возможность верной оценки объема кровотока и плотности микрососудов, так как допплеросонография не определяет капиллярный кровоток. Наибольшее число авторов выделяют следу­ющие критерии, на которых основывается диф­ференциальная диагностика: выявление артерио-венозных шунтов; пиковая систолическая ско­рость кровотока; конечная диастолическая ско­рость кровотока; выявление более трех питающих сосудов; извитость хода и колебание калибров со­судов; отсутствие конечной диастолической со­ставляющей в сосудах, располагающихся внутри опухолевого узла; разность индексов резистентности при сравнении сосудов одной опухоли; индекс резистентности [10, 11].

    С учетом ряда ограничений метода некото­рые исследователи отводят цветокодированным методикам допплерографии четвертое место в ал­горитме обследования молочных желез после кли­нического осмотра, рентгеновской и ультразвуко­вой маммографии.

    Рентгеновская компьютерная томография

    Первая отечественная работа по примене­нию рентгеновской компьютерной томографии для исследования молочной железы появилась в 1987 г. Н.Ф. Шишмарева [12] показала определен­ные возможности этого метода в изучении струк­туры молочной железы. Информативность данно­го исследования в выявлении РМЖ составляет 60—62%. Из рентгеновских методов диагностики только рентгеновская компьютерная томография позволяет увидеть все группы лимфатических уз­лов. По единодушному мнению многих исследо­вателей, этот метод помогает получить информа­цию в сложных диагностических случаях: при ре­цидиве опухоли и локализации новообразования в ретромаммарном пространстве [6, 13]. Отмечено большое значение компьютерной томографии в дообследовании больных для обнаружения мета­стазов в лимфатические узлы аксиллярных и под­ключичных областей. По данным ряда авторов, это исследование имеет преимущество перед мам­мографией в диагностике диффузных форм РМЖ. Но, несмотря на все достоинства, рентгеновская компьютерная томография считается нерента­бельной, так как молочная железа доступна для исследования более простыми, экономически вы­годными и эффективными методами, а мягкие ткани аксиллярной области хорошо визуализиру­ются при сонографии — дешевом, бездозовом, до­ступном исследовании.

    Магнитно-резонансная томография

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время развивается чрезвычайно дина­мично. Метод дает возможность получить качест­венное изображение молочной железы в любой плоскости, а отсутствие лучевой нагрузки позво­ляет при необходимости неоднократно повторять обследование. С увеличением количества сверх­быстрых программ время исследования неуклон­но сокращается и не превосходит таковое маммо­графии и ультразвукового сканирования — в сред­нем исследование продолжается 10—20 мин. Ме­тод с высокой точностью позволяет оценить со­стояние аксиллярной области, ретромаммарное пространство со всеми слоями грудной стенки, регионарные лимфатические коллекторы. Все это дает возможность адекватно оценить степень рас­пространенности процесса. Достоинством метода является визуализация раковых узлов в протези­рованной грудной железе [14].

    В настоящее время проводятся исследования эффективности контрастной (динамической) МРТ-маммографии. При контрастировании воз­можно точное определение размера опухоли, что при рентгенологическом исследовании бывает до­статочно сложно. Информативность контрастной МРТ-маммографии обусловлена возможностью обнаружения неоваскуляризации злокачествен­ной опухоли диаметром более 2,0 мм. Работ, посвященных дифференциальной ди­агностике состояния аксиллярных лимфатиче­ских узлов, практически нет.

    Маммосцинтиграфия

    Маммосцинтиграфия — метод диагностики патологии молочной железы по визуальной кар­тине распределения в ее ткани диагностических радиофармпрепаратов (РФП), обладающих повы­шенной тропностью к злокачественным новооб­разованиям молочной железы. Маммосцинтигра­фия выполняется как с помощью гамма-камеры (планарного сканирования и эмиссионной гамма-томографии), так и методом позитронной эмис­сионной томографии.

    Маммосцинтиграфия выполняется либо как изолированная сцинтиграфия собственно молоч­ной железы, либо как полипозиционная сцинти­графия грудной клетки, либо как однофотонная эмиссионная компьютерная томография области молочных желез и грудной клетки.

    Оценка метастазирования по данным акку­муляции онкотропных РФП в первичном узле и метастатически пораженных лимфоузлах прово­дится на основе двух подходов: непосредственной визуализации пораженных лимфоузлов по накоп­лению в них опухолетропных агентов и на основе анализа показателей аккумуляции РФП, позволя­ющих характеризовать биологические особенности опухоли, прямо связанные с агрессивностью метастазирования. Роль маммосцинтиграфии с 99mТс-МИБИ в выявлении первичного узла РМЖ изучена доста­точно детально и представлена в большом количе­стве исследований. Чувствительность метода за­висит от размера опухолевого узла. Так, при Т1а (до 0,5 см) она составляет всего лишь 0,26, при Т1b (до 1 см) — 0,56, а при Т1с (до 2 см) — 0,95, что незначительно отличается от Т2 — 0,97 [15]. При этом специфичность маммосцинтиграфии весьма высока — 0,89. Визуализация метастатического пораже­ния лимфоузлов производится с чувствитель­ностью и специфичностью, уступающими эф­фективности диагностики первичного узла РМЖ. Так, планарная сцинтиграфия аксиллярных впадин при маммосцинтиграфии с 99mТс-МИБИ, по данным отечественных ав­торов, обладает чувствительностью 85% в вы­явлении аксиллярных метастазов [15]. Столь же высоки показатели у R. Taillefer (чувстви­тельность 84% при специфичности 91%) или у C.I. Регге (чувствительность 91%, диагности­ческая точность 84%).

    Метод радионуклидной индикации метаста­тически измененных лимфатических узлов также широко применяется для определения «стороже­вого узла». Точность и чувствительность метода составляют 96,8 и 93,2% соответственно (В.П. Летягин, 2003). Методика позволяет значительно сократить объем хирургического вмешательства на зонах регионарного метастазирования и может быть реко­мендована для широкого применения.

    Таким образом, несмотря на определенную сравнительно высокую диагностическую точ­ность, маммосцинтиграфию можно считать эф­фективной, но трудозатратной методикой с боль­шой длительностью процедуры. Доступность ме­тода ограничена также недостаточной техниче­ской оснащенностью многих учреждений здраво­охранения.

    Подводя итог, следует отметить, что пробле­ма дифференциальной диагностики заболеваний, входящих в синдром узлового образования аксиллярной области, решается по многим направлени­ям, среди которых методы лучевой диагностики занимают ведущее место. Вместе с тем до настоящего времени остается целый ряд нерешенных проблем, снижающих эф­фективность лечения и качество жизни больных. Так, не определен наиболее информативный, эко­номичный и доступный метод исследования. Нес­мотря на длительный опыт использования раз­личных диагностических методов, не имеется чет­кой рентгеносонографической семиотики различ­ных состояний увеличенного лимфатического уз­ла. Многообразие существующих методов иссле­дования порой нерационально используется в связи с отсутствием оптимального алгоритма об­следования.

    Вышесказанное подтверждает важность про­должения исследований в данной области с рас­ширением спектра новых диагностических мето­дик из области молекулярной биологии и пр.


    Авторы: В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, М.Л. Мазо, З.Д. Аминов ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава, Маммологический центр Росздрава
    CAPACITIES OF RADIATION STUDIES IN THE DIAGNOSIS OF NOD ULAR MASSES IN THE AXILLARYAREA: A REVIEW OF LITERATURE
    V.P. Kharchenko, N.I. Rozhkova, M.L. Mazo, Z.D. Aminov Russian X-ray Radiology Research Center, Russian Ministry of Health Mammology Center, Russian Ministry of Health

    Материал взят из журнала "Маммология", №2, 2006


    ЛИТЕРАТУРА:

    1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Пе­трова Г.В. Злокачественные новооб­разования в России в 2002 году (забо­леваемость и смертность). М.:МНИОИ им. П.А. Герцена; 2004.
    2. Араблинский В.М., Демидов В.П. и др. Комплексная лучевая диагно­стика распространенности рака мо­лочной железы: Метод. рекомендации. M.; 1993.
    3. Рожкова Н.И. Рентгендиагностика заболеваний молочной железы. М.: Медицина; 1993.
    4. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. М., 1985.
    5. Chang H. R., Cole B., Bland K. I.Nonpalpable breast cancer in women aged 40 — 49 years: a surgeon' s view of bene­fits from screening mammography. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;22:145-9.
    6. Шевченко Е.П. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика непальпируемых образований молочной же­лезы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1997.
    7. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас. М.: Фирма СТРОМ; 1997.
    8. Cosgrove D.O., Bamber J.C., Davey Y.B. et al. Color Doppler signals from breast tumors. Radiology 1990; 176: 175-80.
    9. Sohn C., Thiel C., Bandendistel A. et al. Определяемая ультразвуком сте­пень кровоснабжения - новый про­гностический фактор? Маммология 1997;(2): 7—10.
    10. Трофимова Е.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика заболева­ний молочной железы. Автореф. дис.... докт. мед. наук. M., 2000.
    11. Yang W.T., Ahuja A.T., Tang A. et al. High frequency ultrasound detection of axillary lymph node metastases in breast cancer. J Ultrasound Med 1996; 15(3): 241—6. Erratum in: J Ultrasound Med 1996; 15 (9): 644.
    12. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и опреде­лении распространенности рака мо­лочной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1997.
    13. Dixon A.K., Wheeler Т.K., Lomas D.J. et al. Computer tomography or magnetic resonance imaging for axil­lary symptoms following treatment breast carcinoma? A randomized trial. J Clin Radiology 1993; 48:371-6.
    14. Качанова Т.Н. Магнитно-резо­нансная томография молочных желез. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000.
    15. Усов В.Ю., Ряннель Ю.Э. Сло­нимская Е.М. и др. Маммосцинтиграфия: основы, методики, клиническое применение. Вестн рентгенол и радиол 1997; (5): 12—7.