Опухоли молочных желез у мужчин - Вместе против рака

    Опухоли молочных желез у мужчин

    Дата: 29.12.08

    The course of the disease and the results of treatment are analyzed in 188 males with breast cancer (BC) treated in the clinics at the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, in 1957 to 2005. The patients' age was 57.4 years; most (46.8%) patients had a significant locally advanced tumor on their first visit.

    The analysis indicated that radical mastectomy with both pectoral muscles being preserved was the method of choice. Irrespective of the patients' age, orchiectomy failed to increase survival rates and to reduce the frequency of recurrent BC and its long-term spread. In Stages IIb and III BC, it is expedient to perform a complex treatment including antiestrogens (if estrogen and prog­esterone receptors are present in the tumor). The complex therapy including antiestrogens and aromatase inhibitors and inactivators increases the mean duration of remission in disseminated forms of male ВС

    Опухоли молочных желез у мужчин встречают­ся значительно реже, чем у женщин. Как и у женщин, их можно разделить на доброкачественные и злокаче­ственные. Из доброкачественных опухолей наиболее частой является гинекомастия (от греч. gyne — жен­щина и mastos — грудь). Клинически удобнее всего различать 2 формы — диффузную и узловую. Интерес онкологов к гинекомастиям связан с тем, что данный процесс может быть фоном для последующего возникновения рака молочной же­лезы (РМЖ), частота развития которого в данной группе в 3—5 раз выше, чем в общей популяции. Классическое определение гинекомастии (ВОЗ): дисгормональный гиперпластический про­цесс, характеризующийся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани мо­лочной железы с измененным соотношением эпите­лиального и соединительно-тканного компонентов.

    К этиологическим факторам возникновения гинекомастий относят: длительный, затяжной стресс (неудовлетворенность семейным положени­ем, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, неблагоприятные сексуальные факто­ры), состояние эндокринной системы — гиперэстрогения, что часто связано с хронической печеноч­ной недостаточностью вследствие алкоголизма.

    Основываясь на этиологических факторах, выделяют 5 форм гинекомастии:

    • физиологическую (ювенильную, пубертат­ного и старческого возраста);
    • эндокринологическую (при гипогонадизме, гипотиреозе, опухолях яичка, надпочечников);
    • неэндокринологическую;
    • медикаментозную (при приеме эстрогенов, тестостерона, андрогенов и т.д.);
    • идиопатическую.

    Авторитетные морфологи считают, что пато­логические изменения при фиброзно-кистозной болезни (дисплазии молочной железы) развиваются в пределах протоково-дольковой единицы. Уча­стки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями, кисты выстланы атрофическим эпите­лием или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии (иногда метаплазия носит слизистый характер). Выделяют пролиферативную и непролиферативную формы дисплазии. Считается, что сте­пень риска развития РМЖ нарастает в зависимости от выраженности протоковой, дольковой или вну-трикистозной пролиферации. По степени пролиферативной активности эпителия выделяют:

    • гинекомастию без пролиферации (риск развития рака увеличивается в 1,5 раза);
    • гинекомастию с пролиферацией эпителия (риск малигнизации возрастает до 1,9);
    • гинекомастию с атипической пролифера­цией эпителия (увеличение риска в 3 раза, а по не­которым данным — в 25 раз).

    Частота развития рака на фоне пролиферативных форм гинекомастии зависит от длительно­сти заболевания и периода наблюдения за боль­ным. Риск перехода узловой формы в рак колеб­лется от 9,3 до 12,2%. Клинически диффузная гинекомастия про­является болезненным набуханием одной или обе­их молочных желез, в ряде случаев с выделениями (различного характера) из сосков, грубой дольчатостью, тяжистостью, множественными уплотне­ниями, отличающимися непостоянным характе­ром. При узловой гинекомастии участки уплотне­ния, чаще в одной молочной железе, являются по­стоянными, с тенденцией к увеличению. Основными диагностическими методами по­мимо клинического являются маммография, УЗИ и пункционная биопсия образования (с последу­ющим цитологическим исследованием получен­ного материала).

    Лечение диффузной формы гинекомастии всегда консервативное. Комплекс лечебных мероприятий зависит от выраженности клинической симптоматики и данных рентгенологического ис­следования, а также результатов изучения гормо­нального статуса больного. При отсутствии гормональных нарушений целесообразно применение фитотерапии или го­меопатических средств. Травяные сборы (фитоте­рапия) подбирают по принципам воздействия на основные звенья патогенеза клинической сим­птоматики. Травяные составляющие должны об­ладать следующими эффектами:

    • противовоспалительным,
    • легким диуретическим,
    • антипролиферативным,
    • седативным.

    При узловых формах гинекомастии приме­няется хирургический метод лечения. В отличие от узловой мастопатии у женщин, при которой стандартным оперативным вмешательством явля­ется секторальная резекция со срочным гистоло­гическим исследованием, у мужчин выполняется подкожная мастэктомия с сохранением соска и срочным гистологическим исследованием.

    Нами пролечено и прослежено в отдаленные сроки 156 пациентов с гинекомастией, у 80 из кото­рых диагностирована диффузная форма (они полу­чали различные виды консервативного лечения), и у 76 — узловая (им произведена подкожная мастэкто­мия). Во всех случаях диагноз был подтвержден дан­ными цитологического и гистологического исследо­вания. Среди больных с узловой формой гинекома­стии РМЖ после срочного гистологического иссле­дования был обнаружен у 6 (7,9%) пациентов. РМЖ у мужчин встречается в среднем в 100 раз реже, чем у женщин. Данные литературы, ка­сающиеся различных аспектов диагностики и ле­чения РМЖ у мужчин, немногочисленны. Совре­менные тенденции лечения РМЖ у мужчин за­ключаются, во-первых, в точном установлении истинной стадии заболевания, во-вторых, в усо­вершенствовании методов комбинированного и комплексного лечения, включающих в себя, по­мимо хирургического лечения, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию в зависимости от стадии заболевания. Наиболее часто данное за­болевание встречается в 6—7-й декаде жизни, хотя может выявляться в возрасте от 9 до 90 лет и стар­ше. Средний возраст составляет 60—65 лет [1, 2].

    Наиболее частый симптом - наличие опухоли в молочной железе. Благодаря относительно не­большим размерам, массе и объему паренхимы мо­лочной железы у мужчин и близости ее к кожному покрову появление опухолевого узла можно опре­делить уже на ранних стадиях злокачественного но­вообразования [3, 4]. Тем не менее только 1/3 муж­чин, больных РМЖ, обращаются к врачу в течение 1 мес после выявления признаков заболевания. Остальные, обнаружив у себя изменения в молочной железе, многие месяцы, а иногда и годы не обраща­ются за медицинской помощью. В последнее время, по данным ряда авторов, эти сроки существенно уменьшились (в среднем с 14—21 до 1—8 мес). Одна­ко запущенность РМЖ у мужчин связана не только с недостаточно внимательным отношением паци­ентов к себе, но и с отсутствием необходимой онко­логической настороженности у врачей общего про­филя. Приблизительно в 20% наблюдений диагноз РМЖ у мужчин при первичном обращении не уста­навливается. От 6 до 30% заболевших связывают возникновение заболевания с ранее перенесенной травмой молочной железы. Семейный анамнез (на­личие злокачественной опухоли молочной железы у прямых родственников 1-го и 2-го поколения) про­слеживается в 7—27% случаев [5, 6].

    Примерно у 5% пациентов отмечается била­теральный РМЖ — синхронный или метахронный.

    Чаще всего опухоль локализуется в централь­ных отделах молочной железы, а именно — в субареолярной зоне. Поэтому примерно у половины больных на момент обращения обнаруживается симптом втяжения соска. Выделения из соска встречаются относительно редко и бывают от се­розных до кровянистых. Фиксация кожи над опухолью наблюдается примерно у 1/3 больных (симптомы «умбиликации», «площадки», «лимонной корочки» и т.п.). У такого же количества больных на момент выявле­ния РМЖ определяется изъязвление кожи над опухолью. Относительно редко (примерно у каж­дого 7-го пациента) наблюдается фиксация опухо­ли к большой грудной мышце. Болезненные ощущения в молочной железе — довольно непостоянный симптом РМЖ у мужчин, однако в большинстве случаев именно он заставля­ет пациента обратиться за медицинской помощью. Примерно в каждом 2-м наблюдении при первич­ном обращении у больных выявляются увеличен­ные аксиллярные лимфатические узлы [7, 8]. Одна­ко достоверность клинической оценки состояния подмышечной области невысока: ошибочно-поло­жительные результаты составляют от 8 до 50%.

    При некоторых заболеваниях мужской молоч­ной железы клинические проявления сходны с та­ковыми при раке, из-за чего возникает необходи­мость дифференциальной диагностики. Прежде всего это относится к гинекомастии, которая выяв­ляется примерно у 1/3 всех здоровых взрослых муж­чин; частота ее увеличивается с возрастом, гинекомастия обнаруживается у 12—40% больных РМЖ. Далее по частоте возникновения идут воспа­лительные заболевания молочных желез (субареолярный абсцесс, эктазия протоков), не связанные с паренхимой молочной железы злокачественные но­вообразования мягких тканей передней стенки грудной клетки (саркомы), а также метастатическое поражение молочной железы [2, 9, 10]. Дополнительные исследования мужских мо­лочных желез при наличии новообразования включают маммографическое исследование, УЗИ и пункционную биопсию опухоли с цитологиче­ским и (или) гистологическим исследованием биоптата, полученного путем тонкоигольной пункционной биопсии опухоли.

    Основные маммографические характеристики РМЖ у мужчин включают в себя хорошо определя­емую массу повышенной интенсивности с нечетки­ми краями, часто содержащую микрокальцинаты [11—14]. Эти признаки легко дифференцируются с рентгенологическими проявлениями гинекома­стии, при которой определяется треугольная или ок­руглая масса молочной железы повышенной плот­ности, располагающаяся симметрично в ретроареолярной области [2, 5]. Тем не менее, когда речь идет об РМЖ, развивающемся на фоне гинекомастии, возможны диагностические ошибки. Они обуслов­лены в основном трудностями при определении опухолевой массы на фоне повышенной плотности паренхимы молочной железы [2, 12]. В среднем цен­ность маммографии для диагностики РМЖ у муж­чин составляет 80—90% [14]. При УЗИ определяется узлообразование с нечеткими контурами, которое также надо дифференцировать с гинекомастией.

    Использованию пункционной биопсии опу­холи мужской молочной железы в последнее время придается большое значение [15, 16]. Материал, по­лученный путем пункционной биопсии опухоли, может быть подвергнут как цитологическому, так и гистологическому исследованию. Цитологические особенности РМЖ у мужчин ничем не отличаются от таковых у женщин. Эффективность пункцион­ной биопсии колеблется от 50 до 90%. Пункционная биопсия, несомненно, имеет большую диагно­стическую ценность для определения РМЖ, гине­комастии, метастатического поражения молочной железы, а также для изучения рецепторного статуса опухоли [ 1, 2]. В некоторых случаях возможна цито­логическая верификация РМЖ у мужчин при ис­следовании патологических выделений из соска.

    Рецепторы гормонов в опухолях молочных желез у мужчин были обнаружены практически одновременно с таковыми у женщин. После того как было доказано непосредственное влияние уровня рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестеро­на в опухоли на выживаемость при РМЖ у жен­щин, началось активное изучение этой взаимо­связи у мужчин. Практически во всех исследова­ниях указывается на то, что в злокачественных опухолях молочной железы у мужчин уровень РЭ в среднем выше, чем у женщин. Клинически зна­чимый их уровень установлен более чем в 85% опухолей молочных желез у мужчин. Частота рецепторположительных опухолей у мужчин с возрастом не увеличивается (как у жен­щин, больных РМЖ) и в любой возрастной группе приблизительно равна таковой у женщин в постме­нопаузе. Существует корреляционная зависимость между наличием клинически значимого уровня РЭ и ответом на гормональную терапию [17]. Наиболее показательный фактор прогноза — состояние регионарных лимфатических узлов. В одном из исследований, в котором изучалась 5-летняя выживаемость в группе, включавшей 87 мужчин, больных РМЖ, было показано, что 77% пациентов с pN0 пережили 5-летний рубеж, в то время как при pN1—2 — только 37,5% [18]. В дру­гом исследовании (68 больных РМЖ мужчин) 10-летняя выживаемость при N0 составила 55%, при N1 и N2 - 22% [19].

    На прогноз заболевания влияет также количе­ство пораженных метастазами лимфатических узлов. Это подтверждают результаты метаанализа 335 слу­чаев РМЖ у мужчин. Больные были разделены на 3 группы: без признаков метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов, с поражением 1—3 лимфатических узлов и с 4 и более метастатиче­скими лимфатическими узлами. 5-летняя выживае­мость составила соответственно 90, 73 и 55% [15].

    На прогноз РМЖ у мужчин влияет и гисто­логическая разновидность опухоли [20]. Некото­рые гистологические типы инвазивных карцином ассоциируются с относительно благоприятным прогнозом. Это прежде всего так называемые осо­бые гистологические варианты РМЖ — медулляр­ная, папиллярная и слизистая карциномы. Что касается степени злокачественности опухоли, то здесь также прослеживается прямая связь с прогнозом заболевания: чем выше степень злокачественности опухоли, тем короче период выживания. Больные с опухолью I степени злокачествен­ности выживают 5 лет и более после операции в 75% наблюдений, более 10 лет — в 45%; при опухо­лях II и III степени злокачественности — в 53 и 27% и в 31 и 18% наблюдений соответственно. Кроме степени злокачественности прогностиче­ское значение имеют следующие факторы: нали­чие псевдокапсулы, лимфоплазмоклеточная ин­фильтрация, инвазия экстрамаммарных тканей и лимфатических и кровеносных сосудов, а также наличие метастазов, причем последний признак перекрывает все остальные. Указанные факторы должны быть отражены в диагнозе [15].

    Проводится активный поиск факторов, ко­торые позволяли бы прогнозировать течение РМЖ у мужчин. Однако пока наиболее значима в прогнозе стадия ракового процесса: размер пер­вичной опухоли и статус регионарных лимфатиче­ских узлов [7, 8, 11, 12, 21].

    К сожалению, сегодня нет единого взгляда на проблему терапии РМЖ у мужчин, принципы лечения которого до сих пор базируются на зна­ниях, полученных в ходе лечения женщин с ана­логичной патологией [3]. К причинам такого по­ложения относятся редкая встречаемость этой но­зологической формы у мужчин, а также измене­ния в подходах к диагностике и лечению, проис­ходящие в процессе длительного набора достаточ­ного для анализа количества пациентов, что в ко­нечном итоге затрудняет проспективное изучение этого заболевания. При начальных стадиях заболевания на 1-м этапе лечения основным методом является хирур­гический. Чаще применяются различные вариан­ты мастэктомий (радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру, по Пейти, радикальная мастэ­ктомия с сохранением обеих грудных мышц, про­стая мастэктомия) [9, 16]. Единого мнения о значении лучевого метода лечения в послеоперационном периоде у больных РМЖ нет. Одни авторы утверждают, что лучевая терапия, проводимая больным РМЖ мужчинам, не приводит к улучшению выживаемости и не влияет на частоту местных рецидивов заболевания [3, 9, 10]. Другие статистически обоснованно ут­верждают обратное [18]. Все согласны лишь в од­ном: с помощью только лучевой терапии в после­операционном периоде невозможно достичь ле­чебного эффекта.

    Наибольшее потенциальное значение при­обретает лучевая терапия у больных с высоким ри­ском возникновения локально-регионарного ре­цидива заболевания. Основная задача лучевой терапии при РМЖ у мужчин — снижение числа местных рецидивов опухоли и уменьшение частоты метастазов в реги­онарных зонах. Она показана при больших разме­рах первичной опухоли, медиальной и централь­ной ее локализации, мультицентричности роста, большом количестве пораженных лимфатических узлов, удаленных в ходе операции, и при неради­кальном характере оперативного вмешательства.

    Химио- и гормонотерапия РМЖ у мужчин всецело базируется на подтвердивших свою эффе­ктивность принципах лечения данной патологии у женщин. В последнее время начат ряд исследо­ваний по использованию препаратов группы таксанов в качестве адъювантного лечения. На дан­ный момент результатов контролируемых клини­ческих испытаний эффективности того или иного режима химиогормонотерапии нет, но их публи­кация ожидается в недалеком будущем [22].

    Примерно до начала 1970-х годов многим больным наряду с хирургическим и лучевым мето­дами лечения выполнялась орхиэктомия. Однако, как показали дальнейшие исследования, это неприводило к увеличению выживаемости больных РМЖ [11, 23]. С появлением тамоксифена препарат был испытан при мужском РМЖ, и, как показали ис­следования, прием в этом случае антиэстрогенов вполне себя оправдал [3, 9, 10], хотя у мужчин прием тамоксифена сопряжен с гораздо более вы­соким, чем у женщин, риском развития побочных эффектов [4, 17]: снижением либидо, прибавкой массы тела, кожной сыпью, ощущением горячих «приливов», депрессией, бессонницей, алопеци­ей, флебитом, тромбозом глубоких вен. В некото­рых работах сообщается о смертельном исходе вследствие приема мужчинами тамоксифена — в основном из-за острой тромбоэмболии крупных венозных стволов [17, 24]. Хочется отметить, что, несмотря на осложне­ния, к которым может привести лечение антиэст­рогенами РМЖ у мужчин, ни одним из авторов не отвергается сама идея их использования. Польза от приема этих препаратов значительно переве­шивает ущерб от их возможного побочного дейст­вия. Поэтому у пациентов с рецепторположительными опухолями антиэстрогены должны быть включены в схему адъювантного лечения РМЖ.

    Исследований, в которых рассматривается во­прос о химиотерапии РМЖ у мужчин, немного. На начальных стадиях этого заболевания в качестве адъювантного лечения используется полихимиоте­рапия, включающая циклофосфан, метотрексат и 5-фторурацил (CMF) или циклофосфан, адриамицин, 5-фторурацил (FАС). В Национальном инсти­туте рака (США) изучалась эффективность химио­терапии у больных РМЖ II стадии, перенесших ра­дикальное хирургическое лечение [14]. 5-летняя вы­живаемость в группе химиотерапии составила 80%, что существенно выше, чем в других группах. В другом сообщении адъювантная химиоте­рапия по поводу РМЖ II или операбельной III стадии по схеме FAC обеспечила 5-летнее вы­живание в 85% случаев [25].

    Таким образом, у мужчин в начальных стади­ях РМЖ в качестве адъювантного лечения целесо­образно проводить химиогормонотерапию. При этом необходимо учитывать следующие факторы: статус подмышечных лимфатических узлов (есть их метастатическое поражение или нет), риск воз­никновения локально-регионарного рецидива, а также рецепторный статус опухоли. Некоторые исследователи рекомендуют адъювантную химио­терапию + тамоксифен при РЭ-положительных и только химиотерапию — при РЭ-отрицательных опухолях.

    К сожалению, до 20% мужчин, страдающих РМЖ, на момент первого обращения за медицин­ской помощью имеют отдаленные метастазы [26, 27]. В то же время у 18—54% пациентов отдаленные метастазы развиваются после лечения лока­лизованных форм заболевания [9]. Наиболее час­то метастазы опухоли выявляются в костях, лег­ких, печени, головном мозге [9, 10]. Эти данные подтверждают необходимость не только эффек­тивного комплексного системного лечения на ранних стадиях РМЖ у мужчин, но и разработки не менее эффективной терапии на поздних стади­ях заболевания. Сегодня лечение местно-распространенных и генерализованных форм РМЖ у мужчин включает применение комплекса меро­приятий в виде гормоно- и химиотерапии, луче­вой терапии и в некоторых случаях — паллиатив­ного хирургического лечения.

    Исторически сложилось так, что при тера­пии РМЖ у мужчин на поздних стадиях впервые была применена гормонотерапия в виде орхиэктомии. В ранних работах, посвященных эффек­тивности этого вида гормонотерапии, указыва­лось на увеличение при данном лечении продол­жительности жизни больных с IV стадией заболе­вания с 38 до 56 мес [28].

    Другие эндокринные оперативные вмешатель­ства — такие как адренал- и гипофизэктомия, пред­ставляют собой эффективные паллиативные виды лечения на поздних стадиях РМЖ у мужчин с чувст­вительностью соответственно 76 и 58% [10, 18]. Однако, несмотря на эффективность гормо­нотерапии, этот вид лечения не является перво­очередным методом паллиативной терапии РМЖ у мужчин. Причина этого в неприятии многими мужчинами орхиэктомии и вы­сокой частоте осложнений пос­ле адренал- и гипофизэктомии, в том числе с летальным исхо­дом. Немаловажное значение (в противовес гормонотерапии) приобрела альтернативная химиогормонотерапия, позволяю­щая обойтись без хирургических вмешательств [10, 18].

    В качестве гормонотера­пии 1-й линии при паллиатив­ном лечении РМЖ у мужчин большинство авторов приме­няют тамоксифен [9, 10]. Эф­фективность его составляет от 25 до 58% при средней продолжительности приема препарата от 7 до 21 мес, переносимость этого антиэстрогена относи­тельно удовлетворительная. Чувствительность к тамоксифену в частности и к гормо­нальной терапии вообще при поздних стадиях РМЖ у муж­чин напрямую зависит от статуса рецепторов гормонов. Ответ на гормоноте­рапию коррелирует с уровнем рецепторов гор­монов в опухоли; в случае их отсутствия ответ на гормонотерапию, как правило, значительно ху­же [13, 26]. Использование гонадотропин-рилизинг-гормонов, их аналогов и антиандрогенов сопряжено с возможностью появления различ­ных побочных эффектов — горячих приливов, снижения либидо, импотенции, гинекомастии, однако возникают они довольно редко [10, 18]. Другие гормональные агенты, обусловлива­ющие временную регрессию отдаленных метаста­зов РМЖ у мужчин, включают эстрогены, прогестины, андрогены, кортикостероиды и ингибиторы ароматазы.

    Следует отметить, что в связи с отсутстви­ем достаточных для анализа данных оптималь­ные режимы полихимиотерапии для лечения метастатического РМЖ у мужчин пока не оп­ределены [9, 26].

    С 1957 по 2000 г. в клиниках РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН находились на лечении 188 мужчин, страдавших РМЖ различных стадий (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 57,4 года. Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства больных (46,8%) при первичном об­ращении имелось значительное местное распро­странение опухолевого процесса.

    Наиболее частыми первичными проявле­ниями РМЖ у мужчин были: наличие узлового образования в молочной железе, деформация сосково-ареолярной области, изменения кожи над опухолью, изъязвление кожи, отечность железы.


    Таблица 1. Распределение больных в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса.


    Таблица 2. Виды лечения мужчин больных РМЖ.

    Данные о распределении больных в зави­симости от методов лечения представлены в табл. 2.

    Наиболее частым методом оперативного вмешательства была радикальная мастэктомия с сохранением одной или обеих грудных мышц (57,6%). Все остальные виды операций использовались при­близительно в 2 раза реже (табл. 3).


    Таблица 3. Виды оперативных вмешательств у 163 оперированных мужчин, больных РМЖ.

    В связи с тем что у основ­ной массы пациентов при пер­вичном обращении было выяв­лено значительное местное распространение процесса, в 74,0% случаев использованы комби­нированный и комплексный методы лечения.

    Предоперационная тера­пия была проведена 34 больным (табл. 4).


    Таблица 4. Виды предоперационного лечения.

    В связи с большими разме­рами опухолевого узла при от­сутствии кожных проявлений основным методом неоадъювантного лечения была лучевая терапия по методике укрупнен­ного фракционирования дозы (44,1%). При III стадии процес­са лучевая терапия по методике обычного фракционирования дозы (СОД - 40 Гр; РОД - 2 Гр) чаще сочеталась с неоадъювантной химиотерапией. В 4 случаях в качестве неоадъювантного ле­чения использовалась только химиотерапия препаратами антрациклинового ряда, причем в 2 случаях (при рецепторположи-тельной опухоли) — в сочетании с гормонотерапией.

    Адъювантное лечение бы­ло проведено 104 больным (табл. 5). Наиболее часто (92 больных) с этой целью исполь­зовалась химиотерапия, причем в 51 случае при рецепторположительных опухолях она сочеталась с гормонотерапией. При внутренней или центральной локализации опухолевого узла в послеоперационном периоде лечение дополняли лучевой те­рапией на парастернальную зону (18,3%).


    Таблица 5. Виды адъювантного лечения.

    Схемы химиотерапии, применявшиеся при РМЖ у мужчин, представлены в табл. 6. В послед­ние годы наиболее часто используются антрациклинсодержащие схемы полихимиотерапии.


    Таблица 6. Химиотерапия, используемая при лечении РМЖ у мужчин

    При изучении уровня стероидных гормонов в опухоли нами отмечены более высокие показа­тели, чем в аналогичных исследованиях у женщин (табл. 7). Кроме того, не обнаружено связи высо­кого уровня рецепторов с возрастом больных.


    Таблица 7. Уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона у мужчин.

    У 66 (85,7%) больных уро­вень РЭ был выше 10 фмоль на 1 мг белка, а у 11 (14,3%) — ни­же. У 53 (58,9%) пациентов уро­вень рецепторов прогестерона был выше 10 фмоль на 1 мг бел­ка, а у 30 (41,1%) - ниже.

    Необходимо отметить осо­бую сложность лечения диссеминированных форм РМЖ у муж­чин, и потому полученные нами данные представляют наиболь­ший интерес. Основными у таких больных остаются химиогормонотерапия и лучевая терапия на очаги поражения (табл. 8).


    Таблица 8. Консервативная терапия у больных в IV стадии РМЖ.

    При анализе отдаленных результатов (рис. 1) обращают на себя внимание довольно высо­кие показатели 10-летней выжи­ваемости при I—Па стадии РМЖ (91,5%), а также высокая 5- и 10-летняя выживаемость больных при ПЬ стадии — соответственно 90,3 и 72,5%. Данные показатели при IV стадии заболевания со­ставили 9,7 и 3,2%.

    Показатели безрецидивной выживаемости иллюстрирует рис. 2.

    Таким образом, при изуче­нии особенностей течения РМЖ у мужчин нами установле­но следующее. Риск заболеть РМЖ у муж­чин начинает увеличиваться по­сле 40-летнего возраста. Пик за­болеваемости приходится на 6-е десятилетие жизни. Средний возраст мужчин, больных РМЖ, составляет 56 лет. Наличие опухолевого узла в молочной железе, втяжение соска, выделения из него, фик­сация и изъязвление кожи над опухолью, фиксация мышцы в области опухоли, боли в молоч­ной железе, увеличение аксиллярных лимфатических узлов на стороне поражения — наиболее типичные симптомы РМЖ у мужчин.

    Клинически значимые уровни РЭ в опухоли присутст­вуют у 75% больных РМЖ муж­чин, рецепторов прогестерона — у 43%, причем наличие рецепторположительных опухолей у мужчин (в отличие от женщин) не увеличивается с возрастом.

    Изучение рецепторов стероидных гормонов в опухоли молочной железы у мужчин показало, что в 32,8% случаев их уровень был выше 50 фмоль на 1 мг белка. Нами не установлено какой-либо зависимости уровня стероидных рецепторов от возраста больного и стадии заболевания.


    Рис. 1. Общая выживаемость мужчин (в %) в зависимости от стадии заболевания


    Рис. 2. Безрецидивная выживаемость у мужчин (в %) в зависимости от степени распространенности процесса

    При хирургическом лече­нии РМЖ у мужчин оптималь­ной является радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. Орхиэктомия, независимо от возраста больных, не приво­дит к улучшению выживаемо­сти, а также не способствует снижению частоты рецидивиро-вания РМЖ и отдаленного метастазирования.

    При начальных стадиях (I—II a) РМЖ у мужчин адекват­ным является хирургическое ле­чение, при II b и III стадиях РМЖ целесообразно использо­вать комплексное лечение с включением гормо­нотерапии антиэстрогенами при наличии в опухо­ли РЭ и рецепторов прогестерона.

    Применение комплексной терапии с вклю­чением гормонотерапии антиэстрогенами, а так­же ингибиторами и инактиваторами ароматазы увеличивает среднюю длительность ремиссии при диссеминированных формах РМЖ у мужчин.

    Автор: В.П. Летягин ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
    MALE BREAST TUMORS
    V.P. Letyagin N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

    Материал взят из журнала "Маммология", №2, 2006

    ЛИТЕРАТУРА:

    1. Salerni B. Data Chir Ital 2000;56(2): 125-9.
    2. Sciacca P., Benini B., Marinelli C. et al. Cancer of the male breast. Minerva Chir 2000; 55(5): 307-12.
    3. Serra Diaz C., Vizoso F., Lamelas M.L. et al. Expression and clinical signif­icance of apolipoprotein D in male breast cancer and gynecomastia. Br J Surg 1999; 86(9):1190-7.
    4. Sperlongano P., Pisaniello D. Current management of male breast cancer. AnnItal Chir 2000; 71(2):165-6.
    5. Wallace W.A., Balsitis M., Harrison B.J. Male breast neoplasia in association with selective serotonin re-uptake inhibitor therapy: a report of three cases. Eur J Surg Oncol 2001;27(4):429-31.
    6. Yang W.T., Whitman G.J., Yuen E.H. et al. Sonographic features of primary breast cancer in men. AJR Am J Roentgenol 2001; 176(2): 413-6.
    7. Летягин В.П. Опухоли молочной железы (клиника, диагностика, лечение, прогноз). М., 2000.
    8. Chevallier A., Boissy C., Rampal A. et al. Secretory carcinoma of the breast.Report of a case in a 9-year-old boy. Clin Exp Pathol 1999;47(2):88-91.
    9. Scott-Conner C.E., Jochimsen P.R., Menck H.R., Winchester D.J. An analy­sis of male and female breast cancertreatment and survival among demographically identical pairs of patients. Surgery 1999;126(4):775-80; 780-1.
    10. Serra Diaz С., Vizoso F., Rodriguez J.C. et al. Expression of pepsinogen C in gynecomastias and in male breast cancer. World J Surg 1999; 23(5): 439-45.
    11. Готько Е.С. Экспер онкол 2000;22 (Прил): 238.
    12. Gadrobbi R., Guerini A., Battaglino D. et al. Acta Chir Ital 2000; 56(2): 131-8.
    13. Gupta R. K. Immunoreactivity of prostate-specific antigen in male breast carcinomas: two examples of a diagnostic pitfall in discriminating a primary breast cancer from metastatic prostate carcino­ma. Diagn Cytopathol 1999;21(3):167-9.
    14. Herman K., Lobaziewicz W., Skotnicki P. et al. Male breast cancer. Does the prognosis differ compared to female? Neoplazma 2000; 47(3): 191-5.
    15. Takeuchi T., Komatsuzaki M., Minesaki Y. et al. Paget's disease arising near a male areola without an underlying carcinoma. J Dermatol 1999; 26(4): 248-52.
    16. Teixeira M.R., Pandis N., Dietrich C.U. et al. Chromosome banding analy­sis of gynecomastias and breast carcino­mas in men. Genes Chromosomes Cancer 1998; 23(1):16—20.
    17. Тадуа Р. Экспер онкол 2000;22 (Прил): 265.
    18. Yildirim E., Berberoglu U. Male breast cancer: a 22-year experience. Eur J Surg Oncol 1998; 24(6): 548-52.
    19. Zelli G.P., Martino G., Pascarella G. et al. A case of loco-regional recurrence of carcinoma of the male breast. G Chir 1997; 18(10):761-4.
    20. van Geel A.N., van Slooten E.A., Mavrunac M., Hart A.A. A retrospective study of male breast cancer in Holland. Br J Surg 1985; 72 (9):724-7.
    21. Janckovic S., Petricevic A., Bilic J., Andelicovic S. Eur Radiol 1999; 9(Suppl 1): S413.
    22. Weiderpass E., Ye W., Adami H.O. et al. Breast cancer risk in male alcoholics in Sweden. Cancer Causes Control 2001; 12(7):661-4.
    23. Suizok Z., Kves I. Eur J Surg Oncol 1993; 19 (Suppl l):581-6.
    24. Titus J., Sillar R.W., Fenton L.E. Secretory breast carcinoma in a 9-year-old boy. Aust NZ J Surg 2000;70(2): 144-6.
    25. Rabanal E., Rosell R., Salvies J., Garcia R. Eur Radiology 1999; 9(Suppl 1): S414.
    26. Ribeiro G., Swindell R. Adjuvant tamoxifen for male breast cancer (MBC). Br J Cancer 1992; 65(2):252-4.
    27. Ulutin С., Guden M., Surenkok S., Pak Y. Fifteen cases of male breast carcinoma treated between 1980 and 1995. Radiat Med 1998; 16(5):383-6.
    28. Volpe C.M., Raffetto J.D., Collure D.W. et al. Unilateral male breast masses: cancer risk and their evaluation and management. Am Surg 1999; 65(3):250-3.