Дисгормональные дисплазии молочных желез - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Дисгормональные дисплазии молочных желез

    Дисгормональные дисплазии молочных желез

    Дата: 29.12.08

    The paper gives the current views of the possible causes and clinical types of dyshormonal breast dysplasia, as well as major hormon­al disorders. It also considers the most efficient drug correction regimens using vitamin therapy, phytotherapy, enzyme therapy, and hormonal agents in relation to the possible causes and clinical types of mastopathy.

    В понятие мастопатии ВОЗ включается дисгормональный гиперпластический процесс, характери­зующийся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и со­единительнотканного компонентов. Статистические данные свидетельствуют, что этой патологией страдает значительное количество женщин. Заболеваемость мастопатией среди жен­ского населения составляет 30—63%, в группе жен­щин, страдающих гинекологическими заболевания­ми, достигает 95%. Более чем 100-летняя история изучения при­чинно-следственной связи развития дисгормональной дисплазии позволила выделить ряд причин, провоцирующих ее возникновение.

    1. Состояние длительного психологического стресса. Сюда относят неблагоприятные сексуаль­ные факторы, бытовые конфликтные ситуации, а также конфликты на работе.
    2. Состояние женской репродуктивной сферы, а именно, время наступления нормального менстру­ального цикла и периода менопаузы. Особенностью пациенток, страдающих дисгормональной дисплазией, является раннее менархе и позднее (после 50 лет) наступление климактерия и менопаузы. Важная роль отводится количеству абортов (искусственных и самопроизвольных), а также наличию в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза.
    3. Гормональный дисбаланс.

    Поскольку нарушения нейрогуморальных со­ставляющих женского репродуктивного цикла преж­де всего проявляются специфическими изменения­ми в тканях органов-мишеней, данная причина при­знается большинством исследователей. К наиболее часто регистрируемым гормональным нарушениям относятся:

    • прогестероновая недостаточность;
    • гипо- / гиперэстрогенизация;
    • гиперпролактинемия;
    • гиперандрогения;
    • гипофункция щитовидной железы.

    Более чем у 48% женщин, страдающих дисгор­мональной дисплазией, отмечаются различного характера гепатопатии, приводящие к гормонально-обменным нарушениям.

    В качестве фактора риска отмечается также наследственный: риск заболеть мастопатией более чем в 11 раз возрастает у женщин, имеющих кров­ных родственниц, страдающих патологией молоч­ных желез.Существует множество классификаций дисгор­мональной дисплазии, однако ни одна из них до конца не отражает всего многообразия морфологи­ческих изменений, происходящих в ткани молочных желез при этом заболевании.С практических позиций нам представляются более удобными следующие варианты деления фиброзно-кистозной болезни (ФКБ): морфологический и рентгенологический.

    Морфологически мастопатию логично подраз­делять на:

    • ФКБ без пролиферации (I степень);
    • мастопатию с пролиферацией эпителия (II степень);
    • мастопатию с атипической пролиферацией эпителия (III степень).

    Две последние формы рассматриваются как облигатный предрак, причем относительный риск раз­вития рака молочной железы возрастает от 1,5 при непролиферативной форме до 3 при атипической гиперплазии.

    Н.И. Рожкова выделяет следующие формы ФКБ в соответствии с морфорентгенологическими особенностями:

    • диффузная мастопатия с преобладанием же­лезистого компонента (аденоз);
    • диффузная мастопатия с преобладанием фиб­розного компонента;
    • диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
    • смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
    • склерозирующий аденоз;
    • узловая фиброзно-кистозная мастопатия.

    Диагноз «мастопатия» складывается из тща­тельно собранного анамнеза, анализа жалоб паци­ентки, результатов осмотра и пальпации молочных желез. Проводить клинический осмотр, как и любое лабораторное исследование, необходимо в строго определенное время. У молодых менструирующих женщин это 7—10-й день нормального менструаль­ного цикла.

    Из стандартных методов обследования наи­больший объем необходимой информации удает­ся получить при рентгенологическом (билатераль­ная маммография) и ультразвуковом допплерографическом сканировании, выполняемом после клинического осмотра также на 7—10-й день мен­струального цикла. При подозрении на очаговую гиперплазию (узловая форма ФКБ) пункционная тонкоигольная биопсия выполняется только пос­ле неинвазивного исследования (маммография и/или УЗТ). Клинические проявления мастопатии много­образны, но наиболее постоянным из всех симпто­мов является масталгия (мастодиния). По мере на­растания клинической симптоматики болезнь про­ходит несколько фаз или этапов. Обычно на ран­них этапах развития заболевания болевые ощуще­ния, чаще всего симметрично локализованные в верхненаружних квадрантах молочных желез, свя­заны со II фазой менструального цикла. По мере наступления месячных боль стихает, исчезая к их окончанию. Однако со временем боль становится постоянной, достигая наибольшей интенсивности к концу II фазы, но сохраняясь в течение всего менструального цикла. Часто больные жалуются на тяжесть, нагрубание молочных желез, невозмож­ность спать на животе, болевые ощущения в под­мышечных областях. С наступлением самой «яр­кой» в клиническом отношении фазы болезни па­циентки теряют сон, зачастую при самообследова­нии определяя в ткани молочных желез диффузно разбросанные узловые образования.

    При пальпаторном осмотре также отмечается разнообразие проявлений от небольших зернистых уплотнений либо небольших тяжистых участков фиброзированной ткани, в основном в верхнена­ружних квадрантах, до крупных, иногда бляшкообразных очагов плотноэластической консистенции, не меняющих размеры и форму в зависимости от фазы менструального цикла. Иногда подобная клиническая картина может сопровождаться се­розными либо серозно-грязноватыми выделения­ми из обоих сосков. Также возможно наличие плотноэластических (гиперплазированных) аксиллярных лимфатических узлов. Получаемая при рентгенологическом и ультра­звуковом обследовании картина изменений в ткани молочных желез не менее вариабельна. У пациенток, страдающих диффузной фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием кистозного компонента, удается четко визуализировать множественные кисты овальной или округлой фор­мы с четкими контурами и отсутствием внутренних эхосигналов, диффузно разбросанные по всей ткани молочных желез. При фиброзе определяются утолщенные фиб­розные тяжи без четких границ перехода в желези­стую и жировую ткань.

    Увеличение железистых долек на фоне фиброза стромы отмечается при смешанном варианте либо при железистой форме дисгормональной дисплазии. Многообразие клинических и объективных признаков, наблюдаемых при мастопатии, а также отсутствие единого этиопатогенетического механиз­ма развития этого заболевания привели к значитель­ной вариабельности в выборе лечебной тактики. Следует отметить, что терапевтические меропри­ятия при диффузной форме мастопатии должны осно­вываться на ряде принципиально важных положений:

    • установление этиологических и патогенети­ческих факторов, гормонально-метаболического статуса пациентки;
    • лечение должно быть длительным и непре­рывным. Окончание его возможно только после ис­чезновения субъективных жалоб больной и показа­телей объективных исследований (пальпация, УЗИ, маммография);
    • в комплексном лечении особое место должно отводиться решению социально-бытовых и сексу­альных конфликтных ситуаций.

    Таким образом, лечение по возможности долж­но быть направлено на причину или причины, при­ведшие к развитию мастопатии.

    При начальных стадиях мастопатии типа масталгии под наблюдением опытного маммолога допу­стимо применение легких физиотерапевтических процедур (электрофорез с йодидом калия, новокаи­на, магнитоферез, лазеротерапия, иглотерапия). При ранних проявлениях дисгормональной дисплазии с доминирующим болевым синдромом удовлетвори­тельные результаты дает использование нестероид­ных противовоспалительных препаратов в период наибольшей болезненности молочных желез (с 16-го по 25-й день менструального цикла).

    Витаминотерапия (A, В1, C, E) в виде стандарт­ных препаратов особенно показана больным, у кото­рых патологический симптомокомплекс развился на фоне гепатопатии.

    В качестве природных витаминных комплек­сов с антиоксидантной активностью в настоящее время широко используются разнообразные пище­вые добавки: кламин, феокармин, неовитин, не­оселен и т. д.

    Эффективным способом коррекции измене­ний, происходящих при фиброзно-кистозной масто­патии, является применение фитотерапии (см. таб­лицу). Использование сборов лекарственных расте­ний не только позволяет корригировать процессы в ткани молочных желез, но и положительно воздей­ствует на заболевания других органов и систем, со­путствующие дисгормональной дисплазии.


    Таблица. Фитотерапевтические сборы, применяемые при различных формах дисгормональной дисплазии.

    Высокую эффективность, особенно при выра­женной масталгии, демонстрирует мастодинон (го­товый препарат из природного сырья), применяе­мый в дозе 30 капель (или 1 таблетка) 2 раза в день после еды. Повышения результативности терапии, осо­бенно при кистозной и фиброзной формах ФКБ, зачастую удается добиться при одновременном использовании растительных препаратов и энзимотерапии. Препарат вобензим дает ряд эффектов, позво­ляющих скорригировать патологический симптомо-комплекс, характерный для мастопатии. Благодаря действию ферментов, входящих в состав препарата, на проницаемость капиллярной стенки исчезает отек окружающей стромы. Кроме того, на фоне при­ема вобензима реализуется активность макрофагального звена, модулируется уровень цитокинов, сни­жается содержание патологических иммунных ком­плексов, препарат положительно влияет на актив­ность комплемента и молекул адгезии. Вобензим принимают в дозе 5—8 таблеток 3 раза в день во время еды, запивая 1 стаканом жидкости.

    Без сомнения, более серьезной коррекции тре­буют те изменения, которые возникли в молочных железах на фоне различных гормональных наруше­ний. В этих клинических ситуациях специфическая терапия должна быть направлена на то звено гормо­нального гомеостаза, где имеется недостаточность или переизбыток соответствующего компонента.

    Необходимым условием назначения эндокрин­ной терапии является исследование гормонального профиля в каждом конкретном случае.

    К наиболее частым нарушениям относятся:

    • прогестероновая недостаточность;
    • низкий уровень эстрогенов и высокий уро­вень гестагенов;
    • высокий уровень эстрогенов;
    • гиперпролактинемия;
    • повышение уровня андрогенов.

    Терапия гестагенами основана на антиэстрогеновом и тормозном в отношении секреции гонадотропинов эффектах.

    Дюфастон используется в дозе 10—20 мг с 16-го по 25-й дни менструального цикла в тече­ние 4—6 мес, провера — 5—10 мг во II фазе (с 16-го по 25-й дни) менструального цикла также в течение 4—6 мес. Сходным эффектом обладают норколут, пре­гнин, также назначаемые в течение 6 мес в фолликулиновой фазе нормального менструального цикла. При смешанной патологии молочных желез и органов малого таза (генитальный эндометриоз) целесообразно использовать антигонадотропины. Даназол, данол, дановал применяются ежедневно в дозе 200 мг в течение 2—6 мес в зависимости от ма­ксимально достигаемого субъективного и объек­тивного эффекта.

    В случаях упорной масталгии, выраженных структурных изменений ткани молочных желез, а также при неэффективности предшествующих схем лечения возможно использование агонистов рилизинг-гормонов в течение 3—6 мес. Более длительный интервал применения нежелателен, особенно у мо­лодых пациенток, в связи с выраженным подавлени­ем центрального и периферического стероидогенеза (вплоть до климактерических значений). Синарел, надорелин, бусерелин назначают в дозе 200 мкг 2 раза в день, гозерелин — 3,6 мг. Целесообразность их использования возрастает при сочетании выражен­ной ФКБ с генитальным эндометриозом.

    Основным регулятором синтеза пролактина в гипофизе является дофамин. В определенных кли­нических ситуациях при органическом либо функ­циональном нарушении данного механизма регуля­ции дисгормональная дисплазия сопровождается выделениями из сосков молочных желез на фоне значительного искажения архитектоники ткани. По­добные изменения, возникающие на фоне гиперролактинемии, корригируются ингибиторами пролактина или агонистами дофамина. Парлодел, бромэргон, достинекс и т. д. назначают в течение 4—6 мес в соответствующих дозировках (парлодел — 2,5 мг во II фазу менструального цикла, достинекс 0,25 мг 1 раз в неделю).

    Высокую эффективность, особенно у женщин в менопаузе, страдающих фиброзно-кистозной мас­топатией, демонстрируют антиэстрогены. Примене­ние тамоксифена в дозе 10 мг в течение 4—6 мес осо­бенно оправданно у пациенток с атипической про­лиферацией эпителия и при микрокистах. Прерывание беременности сопровождается выраженными изменениями гормонального гомеостаза и отрицательно сказывается на состоянии мо­лочных желез, что делает особенно актуальной проб­лему контрацепции. Аборты особенно нежелательны в группе пациенток, у которых причиной развития патологических изменений в ткани молочных желез был гормональный дисбаланс. Оральные контрацептивы давно и прочно зарекомендовали себя как надежное средство предупреждения нежелательной беременности. Спектр современных лекарственных форм столь широк, что позволяет наиболее адекватно и ин­дивидуально подобрать препарат в каждом кон­кретном случае. Применение оральных контра­цептивов в группе больных с дисгормональной дисплазией, несомненно, оправданно. Следует отметить, что в данном случае необходимо учиты­вать дозы составляющих компонентов. Предпоч­тительнее использовать препараты с минималь­ным (не более 0,035 мг) содержанием эстрогенов в комбинации с норстероидами третьего поколе­ния, обладающими незначительными побочными эффектами.

    Широкие эпидемиологические исследования показали, что у женщин, применявших данные пре­параты в течение 2 лет и более, частота доброкачест­венных заболеваний молочных желез значительно снижается.

    К рекомендуемым препаратам относятся ригевидон, марвелон, мерсилон, фемоден, логест, овретт, новинет, Анна и т. д.

    В заключение следует еще раз подчеркнуть, что более четкое установление причинно-следственной связи, комплексное обследование с участием не­скольких специалистов (маммолога, гинеколога, эндокринолога) — именно тот путь, результатом кото­рого может быть эффективное лечение пациенток с дисгормональной дисплазией молочных желез.


    Авторы: И.В. Высоцкая, В.П. Летягин, Е.А. Ким ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, ММА им. И.М.Сеченова
    DYSHORMONAL BREAST DYSPLASIAS
    I. V. Vysotskaya, V.P. Letyagin, Ye.A. Kim N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

    Материал взят из журнала "Маммология", №2, 2006

    РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
    1. Рак молочной железы. Под ред. Н.Е. Кушлинского, С.М. Портного, К.П. Лактионова. М., 2005.
    2. Берштейн Л.И. Онкоэндокринология (традиции, современность, пер­спективы). С-Пб., 2004.
    3. Викмеева Е.М. Руководство по эндок­ринологической гинекологии. М., 2002.
    4. Макаренко Н.П. Мастопатия. Рус мед журн 1999;7(10): 451-4.
    5. Павлова Т. Ю. Место заместительной гормонотерапии в лечении доброкаче­ственных гиперпластических заболева­ний молочных желез. Автореф. дис....канд. мед. наук. Челябинск, 2003.
    6. Сметник В.П. Половые гормоны и молочная железа. Гинекология 2000; 2(5): 133-5.
    7. Доброкачественные процессы мо­лочных желез. Под ред. М.И. Давыдо­ва. Методические рекомендации для врачей и студентов старших курсов Мед. ВУЗов. М., 2004.
    8. Габуния М.С. Репродуктивное здо­ровье женщин и состояние молочных желез. Автореф. дис.... докт. мед. на­ ук. М., 2001.