Опыт органосохраняющего лечения при местно-распространенном раке молочной железы - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Опыт органосохраняющего лечения при местно-распространенном раке молочной железы

    Опыт органосохраняющего лечения при местно-распространенном раке молочной железы

    Дата: 29.12.08

    The study has shown that organ-preserving surgery used in the complex treatment of locally advanced breast cancer of Stages IIa (T2-3N0-1M0) and IIIb (T0-3N1-2M0) has a low (6.9%) rate of postoperative complications and does not worsen the early and long-term results of treatment (5-year total and relapse-free survival was 86.5±2.7 and 68.8±3.4%, respectively; which is to say that organ-preserving surgery used in the complex treatment of locally advanced cancer may be an alternative to radical mastectomy.

    Более 100 лет обсуждается концепция ради­кализма в лечении рака молочной железы (РМЖ). Впервые об этом упоминает W. Halsted при описа­нии в 1891 г. метода удаления молочной железы. Почти одновременно W. Meyer представил (1894 г.) свой опыт использования аналогичной операции. Так возникла классическая операция по Halsted — Meyer. Авторы считали, что РМЖ является локорегионарным процессом, поэтому радикальное хирургическое вмешательство может способство­вать удалению всех опухолевых клеток и излече­нию больного.

    До недавнего времени радикальная мастэктомия по Halsted — Meyer оставалась единствен­ным радикальным методом хирургического лече­ния больных РМЖ. В последние десятилетия в связи с пересмотром клинико-биологической концепции течения опухолевого процесса [5], согласно которой РМЖ является системным заболе­ванием даже в начальных стадиях, в ведущих он­кологических учреждениях стали применять вы­годные в функциональном плане операции.

    Еще в 1948 г. D. Patey и W. Dyson предложили свой вариант радикальной операции, предусмат­ривавшей сохранение большой грудной мышцы. Модификация D. Patey постепенно приобрела ог­ромную популярность за счет ее меньшей травматичности и лучших функциональных результатов и стала широко применяться для лечения ранних стадий РМЖ в качестве самостоятельного метода.

    Продолжателем тенденции к сокращению объема оперативных вмешательств без нарушения онкологических принципов можно считать J. Madden. В 1973 г. он предложил удалять лимфа­тические узлы подмышечной и межпекторальной области в едином блоке с молочной железой, сохраняя обе грудные мышцы. Подобная операция позволяет наряду с соблюдением принципов ра­дикальности и отсутствием статистически досто­верных различий в отдаленных результатах лече­ния добиться высоких функциональных и эстети­ческих показателей [2].

    «Консервативная» хирургия РМЖ при началь­ных стадиях заболевания начала развиваться наибо­лее активно с середины 70-х годов прошлого столе­тия. В настоящее время существует множество ва­риантов объема оперативного вмешательства при органосохраняющем лечении больных РМЖ. Наи­более известные из них туморэктомия — локальное хирургическое иссечение опухоли, а также квадрантэктомия — удаление вместе с опухолью приле­жащей нормальной ткани молочной железы как минимум в пределах 2—3 см от опухолевого узла.

    Большинство выполняемых в РОНЦ им. Н.Н. Блохина органосохраняющих операций — радикальная резекция. За рубежом уже в 70-е годы стали разрабатываться критерии отбора больных для органосохраняющего лечения; рядом авторов [7, 9, 10] выдвинуты четкие противопоказания к проведению данного типа операций: центральная локализация опухоли и связь опухолевого узла с сосково-ареолярным комплексом, рентгенологи­ческие и гистологические признаки мультицентрического роста, прорастание опухоли в грудные мышцы, прогнозируемые неудовлетворительные косметические результаты при малом размере мо­лочных желез. Во всех остальных случаях органосохраняющее оперативное вмешательство являет­ся вариантом выбора.

    Многочисленные исследования при началь­ных стадиях РМЖ продемонстрировали не только отсутствие преимуществ мастэктомии перед орга-носохраняющими оперативными вмешательства­ми, но и показали, что различия в объеме удаляе­мых тканей незначительно влияют на прогноз за­болевания: общая и безрецидивная выживаемость при органосохраняющем лечении не хуже, чем при радикальной мастэктомии [1, 4, 8]. Лучевая терапия молочной железы после органосохраняющей операции способствует уменьшению числа местных рецидивов, поэтому необходимость об­лучения не вызывает сомнения. Органосохраняющие операции выполняют в сочетании с пред- или послеоперационной лучевой терапией. Предопе­рационное облучение молочной железы и регио­нарных зон проводят в режиме классического фракционирования (в последнее время — с ис­пользованием средних и укрупненных фракций), а послеоперационное, как правило, методом клас­сического фракционирования [3, 7].

    В последние годы прогресс в лечении РМЖ связывают с широким использованием комплекс­ного метода лечения, которое наряду с локальным воздействием (хирургия, лучевая терапия) вклю­чает и общее — химио- и гормонотерапию.

    РМЖ в любой стадии является системным за­болеванием, сопровождающимся скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Неоадъювантная химиотерапия первоначально применялась при местно-распространенных неоперабельных фор­мах РМЖ, но по мере накопления и анализа кли­нических данных стала использоваться и при резектабельных формах заболевания как способ воз­можного увеличения количества органосохраняю­щих операций больным, которые первично явля­лись кандидатами для проведения мастэктомии. Основными целями неоадъювантной химиотера­пии являются: снижение биологической активно­сти опухоли, уменьшение объема первичной опу­холи, а также размеров и количества пораженных лимфатических узлов, элиминация субклиниче­ских микрометастазов, возможность прогнозиро­вания чувствительности опухоли к планируемой адъювантной химиотерапии в послеоперационном периоде, возможность проведения органосохраня­ющих оперативных вмешательств. Количество курсов лекарственной терапии в предоперацион­ном периоде колеблется от 1 до 8 (чаще 1—3).

    Целью неоадъювантной химиотерапии при местно-распространенном РМЖ прежде всего яв­ляется обеспечение возможности выполнения ра­дикальной операции и в некоторых случаях органосохраняющей [4, 6].

    Повышение эффективности лучевой и лекар­ственной терапии позволяет существенно расши­рить возможности использования органосохраня­ющих операций не только при начальных, но и при местно-распространенных (Т2—3N0— 1М0, Т1-3N1—2М0) стадиях РМЖ. Необходимо разра­ботать клинические и морфологические критерии отбора больных РМЖ для органосохраняющего лечения, а также уточнить роль неоадъювантной терапии при указанном вмешательстве в случае местно-распространенного РМЖ.

    В основу настоящего исследования положен анализ 447 наблюдений, касающихся больных РМЖ, находившихся на лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 1986 по 2001 г. В плане комби­нированного или комплексного лечения 227 боль­ным (1-я группа — основная) выполнена органосохраняющая операция и 220 больным (2-я группа — контрольная) произведена мастэктомия с сохра­нением большой грудной мышцы (по Пейти) или обеих грудных мышц (по Маддену).

    До начала лечения диагноз подтвержден цитологическим исследованием тонкоигольно­го пункционного биоптата из первичной опухо­ли и регионарных лимфатических узлов. Для определения распространенности опухолевого процесса выполняли маммографию, УЗИ молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклидное исследование костей скелета, рентгенографию органов грудной клетки. Ре­цепторы стероидных гормонов определяли радиолигандным методом. При содержании ре­цепторов эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР) в пределах 10 фмоль на 1 мг белка и более опу­холь считалась рецепторположительной.

    Морфологическое строение рака оценивали по Международной гистологической классифика­ции опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003). Наи­более часто встречался инвазивный протоковый рак — у 320 (71,6 %), инвазивный дольковый рак обнаружен у 72 (16,1 %), комбинированные фор­мы протокового и долькового рака — у 21 (4,7%) пациентки. Редкими формами были тубулярный (12) и медуллярный (13) рак. У 9 больных не уда­лось определить гистологическую форму из-за выраженного лечебного патоморфоза.

    При всех стадиях заболевания преобладало комплексное лечение: при ПЬ стадии — у 261 (79,1%), при Ша - у 90 (76,9%) пациенток, комби­нированное лечение проведено соответственно 62 (18,8%) и 25 (21,4%) больным, хирургическое — 7 (2,1%) и 2 (1,7%).Почти половине больных (227; 51,0%) выпол­нена органосохраняющая операция, 85 (19,0%) — радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и 135 (30,0%) — радикальная мастэк­томия с сохранением обеих грудных мышц. Независимо от объема оперативного вмеша­тельства большинству больных, как при органосохраняющем лечении, так и при радикальной мастэктомии, проведено комплексное — соответственно в 198 (87,2%) и 153 (69,6%) случаях и комбинирован­ное — в 24 (10,6%) и 63 (28,6%) случаях лечение. Только хирургическое вмешательство осуществле­но у 5 (2,2%) больных 1-й и 4 (1,8%) - 2-й группы.

    98 (22,0%) больным проводилась неоадъювантная терапия, 417 (93,3%) — адъювантное ле­чение. При радикальной мастэктомии преобла­дала химиотерапия — у 145 (65,9%) больных, а при органосохраняющем лечении для профила­ктики местных рецидивов химиотерапия приме­нялась в комбинации с лучевой терапией у 178 (78,4%) пациенток; лучевая терапия в 1-й группе проведена 21 (9,3%), во 2-й — 9 (4,1%) больным; гормонотерапия — соответственно 11 (4,8%) и 19 (8,6%). При рецепторположительной опухоли и при сохранной менструальной функции приме­няли лапароскопическую овариэктомию по стандартной методике либо лучевое подавление функции яичников с последующим длительным приемом тамоксифена. У 5 (2,2%) пациенток 1-й и 10 (4,6%) больных 2-й группы дополнительное лечение не проводилось в связи с категориче­ским отказом больных.

    По данным нашего исследования, объем опера­тивного вмешательства не влиял на показатели об­щей и безрецидивной выживаемости. Так, при ради­кальной резекции общая 3- и 5-летняя выживаемость составила соответственно 92,8 ± 2,8 и 86,5 ± 2,7%, при радикальной мастэктомии — 85,4 ± 3,6 и 81,3 ± 4,0% (p>0,05), а безрецидивная — при радикальной резекции — 77,3 ± 3,2 и 68,8 ± 3,4%, при радикальной мастэктомии - 73,9 ± 4,6 и 71,2 ± 4,7% (p>0,05). Час­тота местного рецидивирования при органосохраня­ющем лечении была несколько выше (4,0%), чем по­сле радикальной мастэктомии (2,0%). Невысокую ча­стоту местных рецидивов можно объяснить обяза­тельным проведением после органосохраняющих операций лучевой терапии. Наиболее часто местные рецидивы в 1-й группе наблюдались у больных РМЖ в Ша стадии, которым в неоадъювантном режиме проводилась только химиотерапия без лучевого лече­ния, а также независимо от стадии процесса — у боль­ных с инфильтративным дольковым раком. Частота отдаленного метастазирования при органосохраняю­щих операциях и радикальной мастэктомии сущест­венно не различалась (10,5 и 11,2%). Неоадъювантная терапия создает условия для проведения органосохраняющего лечения. Первич­но 98 больных не являлись кандидатами для орга­носохраняющего лечения: у 72 пациенток размер первичного опухолевого узла превышал 3 см, у 26 в подмышечной области определялись метастатиче­ски измененные лимфатические узлы, фиксиро­ванные друг с другом или с другими структурами. Неоадъювантное лечение у 9 из 37 больных с разме­ром опухолевого узла более 5 см и у 12 из 35 с разме­ром узла от 3 до 5 см привело к уменьшению опухо­ли на 2,3—3,3 см, а у 10 из 26 пациенток с конгломе­ратом метастатически измененных подмышечных лимфатических узлов оно способствовало умень­шению размеров опухолевого конгломерата и появ­лению его подвижности. В результате неоадъювант-ной терапии у 31 (31,6%) из 98 больных удалось вы­полнить органосохраняющую операцию (за счет уменьшения размеров первичного опухолевого уз­ла, более четкого ограничения его от окружающей ткани, регрессии опухолевого поражения подмы­шечных лимфатических узлов).

    Проведенное нами исследование показало, что органосохраняющие оперативные вмешатель­ства при комплексном лечении больных местно-распространенным РМЖ IIb (Т2-3N0-1М0) и II стадии (Т0—3N1— 2M0) характеризуются невысокой (6,9%) частотой послеоперационных осложнений и не ухудшают непосредственные и отдаленные ре­зультаты лечения (5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 86,5 ± 2,7 и 68,8 ± 3,4%), что позволяет использовать их как альтернативу ра­дикальной мастэктомии в комплексном лечении больных местно-распространенным РМЖ.

    Авторы: А.А. Волченко, В.П. Летягин, Е.М. Погодина, А.Д. Зикиряходжаев, Г.В.Мартынова РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

    EXPERIENCE WITH ORGAN-PRESERVING TREATMENT FOR LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER
    A.A. Volchenko, V.P. Letyagin, Ye.M. Pogodina, A.D. Zikiryakhodzhayev, G. V. Martynova
    N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

    Материал взят из журнала «Маммология», №1, 2006

    ЛИТЕРАТУРА
    1. Высоцкая И.В. Лечение рака молочной железы 0—II стадий: Автореф... докт. мед. наук. — М., 1999. - С. 31-35.
    2. Летягин В.П. Лечение первичного рака молочной железы // Тер. арх. - 1992. - № 10. - С. 33-37.
    3. Летягин В.П., Голдобенко Г.В. Эффективность комбинированного и комплексного методов лечения первичного рака молочной железы // Мед. радиол. и радиац. безопасность. - 1994. - № 6. - С. 31-33.
    4. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш, Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы ( лечение и профилактика). — 2001. - С. 160-162.
    5. Fisher B. Biological and consider­ ations regarding the use of surgery and chemotherapy in the treatment of primary breast cancer // Cancer. - 1977. - Vol. 40, Suppl. 1. - P. 574-587.
    6. Fisher B., Brown A., Mamouns E. et al. Effect of preoperative therapy for primary breast cancer (B C) onloco-regional disease, disease-free survival (DFS) and Survival (S): Results from NSABP B-18.Proc Annual Meeting Soc // Oncol. - 1997; 16:127 (abstr 449).
    7. Fisher B., Anderson S., Bryant J. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irra­diation for the treatment of invasive breast cancer // N. Engl. J. Med. — 2002; 347 (16): 1233-1241.
    8. Pierquin B., Raynal M., Otmezquine Y. et al. Le traitement conservateur des cancars du Sein. Results a 10 ans // Prese. Med. - 2001. - Vol. 15, № 8. - P. 375-377.
    9. Robinson B.R. Current trends in the management of breast cancer // Irish Coll. Phys. Surg. - 1997. - Vol. 16, № 1. - P. 5-6, 8-9. 10. Veronesi U. Conservative treatment of breast cancer // Current perspectives
    in breast cancer. — New Delhi, 1998. — P. 164-170.