Возможности магнитно-резонансной томографии в алгоритме обследования пациентов с заболеваниями молочной железы

Dynamic contrast breast magnetic resonance imaging (MRI) is possible when cases are unclear. According to the data available in the literature, the sensitivity of dynamic МЫ is 98% for invasive malignancy and 72-94% for in situ carcinoma. In difficult cases, the use of dynamic МЫ as an additional technique improves the diagnosis breast disease and avoids unjustified sector resections. Further studies of the capacities of dynam­ic magnetic resonance in the comprehensive diagnosis of breast diseases will provide an algorithm of examination of patients with breast diseases.

В структуре онкологической патологии рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место, при этом смертность от него достигает 50%, что связа­но с поздней диагностикой заболевания. Ранняя диагностика РМЖ может существен­но уменьшить смертность, поскольку при выявле­нии заболевания на ранних стадиях становится возможной своевременная специализированная медицинская помощь. Признавая ведущую роль рентгеновской маммографии как основного скринингового и ди­агностического метода выявления РМЖ, необхо­димо использовать дополнительные лучевые ме­тоды исследования для получения точной диагно­стической информации в условиях специализиро­ванных онкологических учреждений.

Результаты маммографии не позволяют одно­значно трактовать природу выявленного узлового образования при плотной ткани молочной железы, когда невозможно дифференцировать границы опухоли и ткань молочной железы. УЗ И может иг­рать существенную роль в подобных ситуациях, но и оно не всегда результативно (рис. 1). Сонография хорошо определяет диаметр инвазивного РМЖ, но внутрипротоковый рак in situ (DCIS) вокруг обра­зования недооценивается [4, 5, 11, 12, 14]. Клини­ческое обследование, маммография и сонография не позволяют обнаружить все малые узловые обра­зования опухоли в молочной железе (мультицентричность). DCIS может выявляться вокруг инва­зивного РМЖ, что требует расширения зоны опе­ративного вмешательства [2, 8, 13].

Рис.1. УЗ-томограмма рецидива РМЖ. Режим энергетического картирования. Гипоэхогенное образование без четких контуров с единичным патологическим сосудом

Рис.2. Динамическая МРТ молочной железы. а — Т2; б — Т1 с контрастированием (выраженное накопление контрастного препарата в опухолевом узле); в — постпроцессинг-субтракция изображения. Определяется гиперинтенсивное образование овальной формы, равномерно накапливающее контрастный препарат; г — график накопления контрастного препарата (интенсивное накопление в течение первых 3 мин) с последующим «пилообразным» его вымыванием. Заключение: рецидив РМЖ.

В неясных случаях возможно применение динамической контрастной магнитно-резонанс­ной томографии (МРТ) молочных желез, которая обладает высокой чувствительностью в выявле­нии их злокачественного поражения. По данным литературы, чувствительность динамической МРТ составляет 98% для инвазивных злокачест­венных поражений [7] и от 72 до 94% — для рака in situ [1, 3, 6, 10]. Данное исследование проведено с целью выяс­нения возможностей и определения места динами­ческой МРТ в алгоритме обследования пациентов с заболеваниями молочной железы (рис. 2) в сложных диагностических случаях, когда данные клиниче­ского осмотра, маммографии и УЗИ не соответству­ют друг другу. Обследованы 52 па­циентки от 17 до 60 лет (средний возраст — 41,8 года) с различными заболеваниями молочной желе­зы; были выполнены маммогра­фическое исследование, УЗИ, динамическая МРТ с контраст­ным препаратом. Маммографическое иссле­дование проводилось на аппара­тах «Mammomat 3000» фирмы «Siemens». Стандартное маммо­графическое исследование вклю­чало получение 4 снимков: 2 — в прямой краниокаудальной про­екции и 2 — в косой медиолатеральной проекции. При необхо­димости выполняли прицельный снимок зоны интереса. Маммо­графическое исследование жен­щинам до 35 лет выполняли по строгим показаниям после про­ведения УЗИ, ограничиваясь прицельным снимком.

УЗИ осуществляли на аппа­рате «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» с использованием высо­кочастотных датчиков 7,5—9 МГц. Стандартное УЗИ включало исследование молоч­ных желез в В-режиме, цветовую и энергетиче­скую допплерографию, количественную оценку скорости кровотока в визуализируемых сосудах. УЗИ являлось основным методом диагностики для женщин до 35 лет. Его проводил тот же врач, который оценивал данные маммографии. МРТ молочных желез выполняли на уста­новке «Magnetom» (1 тесла) фирмы «Siemens» с использованием специальной катушки для мо­лочных желез, позволяющей проводить исследование в горизонтальном положении с исполь­зованием дозированной компрессии. При МРТ был использован контрастный парамагнитный препарат «Гадовист» фирмы «Schering». Необхо­димую дозу (7,5 мг) вводили внутривенно одно­кратно и сразу начинали исследование. Эффект контрастирования сохраняется до 45 мин после введения.

Последующий анализ полученных данных выполнен на рабочей станции (post processing) с использованием методик Substraction, MIP и по­строением кривых, отображающих уровень нако­пления контрастного препарата в различных уча­стках молочной железы. Морфологическую верификацию диагноза проводили с помощью биопсии молочной желе­зы: cor-byopsy (биопсия пружинным пистолетом), открытой биопсии (секторальная резекция мо­лочной железы со срочным гистологическим ис­следованием) и вакуум-биопсии с помощью маммотома.

Все данные маммографии, УЗИ и динамиче­ской МРТ (табл. 1) сравнивали с морфологиче­ской картиной как «золотым стандартом».

При гистологическом исследовании (рис. 3) обнаружены: РМЖ — у 11 больных, рецидив РМЖ — у 4, мультицентрический РМЖ — у 3, листовидная опухоль — у 1, фиброаденома — у 10, фиброзно-кистозная мастопатия — у 17, жировой некроз — у 2, мастит — у 3, метастатическое поражение мо­лочной железы — у 1.

Таблица 1. Обнаружение патологии различными методами исследования

Динамическая МРТ — это мультипараметрическая техни­ка, позволяющая на основе ряда переменных, включающих раз­личные характеристики изобра­жения (контраст, соотношение сигнал/шум, разрешающая спо­собность, временной интервал) и другие параметры, в частно­сти ориентацию (аксиальный стреловидный, коронарный срезы), формат (одно- или дву­сторонний), использование жи-роподавления, обнаружить и интерпретировать малые изме­нения в молочной железе. Два важных технических требова­ния для МРТ-исследования мо­лочной железы — использова­ние специальной катушки и контрастного вещества.

Доброкачественные обра­зования молочной железы ме­нее интенсивно накапливают контрастный препарат (ко 2—3-й минуте), длительно задерживают его и медленно вымывают. Типичная кривая при злокачественных новообразованиях — это бы­строе увеличение интенсивности накопления в пределах 2 мин с последующим интенсивным вы­мыванием препарата (Wash-out). Наибольшая сложность в интерпретации данных динамиче­ской МРТ с контрастным веществом связана с дифференциальной диагностикой васкуляризированных фиброаденом. Накопление в таких фи­броаденомах контрастного препарата более харак­терно для злокачественного процесса.

Рис. 3. Гистологический препарат. Рецидив внутрипротокового инфильтративного РМЖ

В нашем исследовании (табл. 2) в 1 случае ложноположительный результат МРТ был связан с нетипичной кривой накопления (быстрое увеличе­ние интенсивности накопления и значительное вымывание препарата); при гистологическом ис­следовании установлена смешанная фиброадено­ма. Аналогичным оказался результат при метаста­тическом поражении молочной железы. Еще 1 слу­чай ложноположительной диагностики РМЖ свя­зан с недооценкой качественных характеристик выявленной патологии молочной железы (метаста­зы меланомы в обе молочные железы). В 3-м случае ложноположительный результат связан с обнару­жением фокуса накопления контрастного вещества в гормонально-активной молочной железе при пролиферативной форме фиброзно-кистозной ма­стопатии. Из этого следует, что, кроме количест­венных характеристик динамического накопления контраста, обязательно следует оценивать качест­венные характеристики выявленного патологиче­ского процесса как в преконтрастной фазе, так и после накопления препарата и субтракции изобра­жения (форма, характер края, структура, особенно­сти накопления контрастного препарата).

Таблица 2. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты

В 3 случаях ложноотрицательный результат при МРТ был связан с недооценкой динамиче­ских характеристик образования (в одном случае злокачественная опухоль относительно медленно накапливала контраст; в другом патологических изменений не определено, так как опухоль прояв­лялась в виде микрокальцинатов, в третьем размер опухоли составлял менее 6 мм — DCIS в сочетании с инвазивным внутрипротоковым РМЖ). При маммографическом исследовании муль-тицентрический РМЖ предполагался в 4 случаях; в 3 из них результат оказался истинно-положи­тельным. УЗИ предполагало многоочаговый РМЖ в 2 случаях. Один ложноотрицательный ре­зультат маммографии и УЗИ соответствовал мета­статическому поражению молочной железы при меланоме (при маммографии патология расцене­на как РМЖ с отсевами, при УЗИ — как множест­венные фиброаденомы). В 1 случае мультицент-рического РМЖ дополнительные очаги при УЗИ не были обнаружены.

Динамическая МРТ выявила мультицентри-ческий РМЖ в 4 случаях. В 3 случаях диагноз оказался истинно-положительным и полностью сов­пал с данными маммографии и гистологического исследования. В 1 случае на МРТ было выявлено больше очагов поражения, чем при маммографии и УЗИ. В 1 случае имелся ложноположительный результат: данные МРТ интерпретированы как мультицентрический РМЖ, при УЗИ — как добро­качественное поражение (множественные фибро­аденомы), при гистологическом исследовании ус­тановлено метастатическое поражение молочной железы (меланома) (табл. 2).

В исследование были включены пациентки, у которых диагностика оказалась наиболее сложной — отсутствовала корреляция между данными маммографии и УЗИ: молодые женщи­ны с плотными молочными железами; больные с активно васкуляризированными доброкачест­венными фиброаденомами; с изменениями в оперированной молочной железе (рис. 1—3); а также пациентки, у которых возникли трудно­сти в оценке распространенности процесса (мультицентричность).

Во всех случаях требовалась гистологическая верификация диагноза. Использование динами­ческой МРТ позволило предотвратить ненужные секторальные резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием и точно спланировать дальнейшую лечебную тактику ве­дения пациентов. Строгий отбор группы пациен­тов уже первоначально предполагал исчерпываю­щие возможности комплекса маммографического исследования и УЗИ, что объясняет низкие пока­затели специфичности маммографии (0,57) и УЗИ (0,3). Чувствительность метода соответственно составила: маммографии — 0,95, УЗИ — 0,83. В за­данных условиях динамическая МРТ восполнила недостающую информацию (чувствительность — 0,83; специфичность — 0,91).

Таким образом, использование динамиче­ской МРТ как дополнительного метода в сложных клинических случаях позволило улучшить диаг­ностику заболеваний молочной железы, избежать неоправданных секторальных резекций. Дальней­шее изучение возможностей динамической МРТ в комплексной диагностике заболеваний молочной железы позволит определить алгоритм обследова­ния пациентов разных возрастных групп.

Авторы: Г.П. Корженкова, А.Б. Лукьянченко, Д.И. Зернов РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
CAPACITIES OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE ALGORITHM OF EXAMINATION OF PATIENTS WITH BREAST DISEASES
G.P. Korzhenkova, A.B. Lukyanchenko, D.I. Zernov N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

Материал взят из журнала "Маммология", №1, 2006
ЛИТЕРАТУРА:
1. Boetes C., Strijk S., Holland R. et al. False-negative MR imaging of malignant breast tumors // Eur Radiol. — 1997; 7:1231-1234.
2. Egan R.L. Multicentric breast carci­nomas: clinical-radiographic-pathologic whole organ studies and 10-year survival // Cancer. - 1982; 49:1123-1130.
3. Fischer U., Westerhof J., Brinck et al. Das duktale in-situ-karzinom in der dynamischen MR-mammographie bei 1,5T // Fortschr Rontgenstr. - 1996; 164:290-294.
4. Fornage B., Toubas O., Morel M. Clinical, mammographic and sonographic determination of preoperative breast cancer size // Cancer. — 1985; 56:979-990.
5. Ghossein N.A., Alpert S., Barba J. et al. Breast cancer. Importance of ade­ quate surgical excision prior to radiother­ apy in the local control of breast cancer in patients treated conservatively // Arch Surg. - 1982; 127:411-415.
6. Gilles R., Zafrani B., Guinebretiere J.M. et al. Ductal carcinoma in situ: MR imaging-histopathologic correlation // Radiology. - 1995; 196:415-419.
7. Heywang-Kobrunner S. Brustkrebsdiagnostik mit MR/iiber-blick nach 1250 patienten // Electro-medica. - 1993; 61:43-52.
8. Holland R., Connolly J.L., Gelman R. et al. The presence of an extensive intraductal component following a limited excision correlates with prominent resid­ ual disease in the remainder of the breast // J. Clin. Oncol. - 1990; 8:113-118.
9. Mandelson M.T., Oestreicher N., Porter P.L. et al. Breast density as a pre­dictor of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers // J. Natl. Cancer Inst. - 2000; 5:1081-1087.
10. Orel S., Mendonca M.H., Reynolds C. et al. MR imaging of ductal carcino­ ma in situ // Radiology. — 1997; 202:413-420.
11.Satake H., Shimamoto K., Sawaki A. et al. Role of ultra-sonography in the detection of intraductal spread of breast cancer: correlation with pathologic findings, mammography and MR imaging // Eur. Radiol. - 2000; 10:1726-1732.
12.Schmidt-Ulrich R., Wazer D.E., Tercilla O. et al. Tumor margin assess­ ment as a guide to optimal conservation surgery and irradiation in early stage breast carcinoma // Inl. J. Radial. Oncol. Biol. Phys. - 1989; 17:733-738.
13.Silverstein M.J., Gierson E.D., Colburn W.J. et al. Can intraductal breast carcinoma be excised completely by local excision? Clinical and pathologic predictors // Cancer. - 1994; 73:2985-2989.
14.Winchester D.P., Cox J.D. Standards for diagnosis and management of invasive breast carcinoma. American College of Radiology. American College of Surgeons. College of American Pathologists. Society of Surgical Oncology // CA Cancer J. Clin. - 1998; 48:83-107.