Цитологическая диагностика опухолей молочной железы - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Цитологическая диагностика опухолей молочной железы

    Цитологическая диагностика опухолей молочной железы

    Дата: 29.12.08

    Among the currently available methods for diagnosing breast tumors, morphological studies hold the lead. Clinical or diagnostic cytology studies the cellular composition in pathological processes. The cytological technique is technically easy, prompt, and comparatively inexpen­sive, lowly traumatic to the patient. However, a cytological conclusion must be ended by a preoperative diagnosis that should be used to devel­op treatment policy. For adequate assessment of the nature of a process, a cytologist, like a pathologist, should have at his/her disposal nec­essary clinical data, such as age, gender, menstrual phase (especially in the evaluation of a histological specimen and breast processes), tumor site, area to be sampled, treatment, its nature and doses. Cytological progress largely depends on how a sample has taken and treated. A cur­rent cytological study makes it possible not only to diagnose breast cancer, but also to differentiate the histological type of a tumor, to evalu­ate the malignancy potential, and to define the most important biological actors determining a cancer process and a treatment policy.

    Среди существующих методов диагностики опухолей молочной железы (МЖ) одно из первых мест принадлежит морфологическим. Клиниче­ская или диагностическая цитология изучает кле­точный состав патологических процессов. Цито­логический метод технически прост, быстр, срав­нительно дешев, малотравматичен для пациента. Однако цитологическое заключение должно за­канчиваться формулировкой предоперационного диагноза, основываясь на котором разрабатывают тактику лечения пациента. Цитолог, как и патоло­гоанатом, для адекватной оценки характера про­цесса должен располагать необходимыми клини­ческими данными: возраст, пол больной, фаза менструального цикла (особенно при оценке ги­некологического материала и процессов в молоч­ной железе), локализация опухоли, откуда и как взят материал для исследования, проведенное ле­чение, его характер и дозы. Успех цитологическо­го исследования во многом зависит от того, каким образом был получен материал и как он был обра­ботан. При исследовании МЖ объектом цитоло­гического заключения могут служить:

    • пунктаты опухолевидных образований МЖ, получаемые в последние годы под контролем УЗИ;
    • пунктаты регионарных лимфатических узлов;
    • выделения из соска;
    • соскобы с эрозированных и язвенных по­верхностей соска и кожи;
    • исследование содержимого кистозных по­лостей;
    • отпечатки и соскобы опухоли и лимфатиче­ских узлов при интраоперационной диагностике.

    Диагностическая пункция проводится леча­щим врачом или специалистом по УЗИ-диагности­ке. Выделения из соска получают путем надавлива­ния на сосок или околососковую зону, а затем — на ткань МЖ, причем для исследования берут и пер­вую, и последнюю капли. Обращают внимание на кровянистые и сукровичные выделения. Отпечат­ки и соскобы готовят после того, как с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный пунктат представляет собой жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она не свернулась, затем ее центрифугируют и из осадка готовят мазки. В последние годы для получения качествен­ных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносят в специальную среду накопления, после чего центрифугируют в режиме 1000 об/мин в течение 5 мин при среднем ускорении на цент­рифуге (Cytospin-3, Cytospin-4). Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд пре­имуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачи­ваются в одном месте («окошке»), что значи­тельно экономит время врача-цитолога и доро­гие сыворотки при проведении иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования.

    Влажная фиксация препарата в спирте применяется при окраске по Папаниколау. В ос­тальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют. Наиболее распространен­ный способ фиксации — в равных объемах спир­та и эфира (смесь Никифорова). Для ИЦХ-исследования применяют фиксацию ацетоном. При окрашивании мазков используют панхром-ную окраску азурэозином по Романовско­му—Гимзе в различных модификациях (по Лейшману, Паппенгейму).

    Принципы цитологической диагностики:

    • разница клеточного состава в норме и при патологии;
    • оценка не одной, отдельно взятой клетки,а совокупности клеток; большое значение прида­ется фону препарата;
    • цитолог должен иметь патологоанатомический базис;
    • каждое исследование завершается форму­лировкой заключения.

    Критерии цитологической диагностики зло­качественных новообразований основываются пре­жде всего на морфологии клетки и особенно ядра.

    Клетка

    • Увеличена в размерах, иногда гигантская, редко близка к норме, что затрудняет цитологиче­скую диагностику, например, при тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы (РМЖ).
    • Изменение формы и полиморфизм клеточных элементов.
    • Нарушение соотношения ядра и цитоплазы в сторону увеличения доли ядра.
    • Диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.

    Ядро

    • Увеличение размера.
    • Полиморфизм.
    • Бугристость.
    • Неравномерный рисунок хроматина.
    • Наиболее постоянный признак — неров­ность контуров.
    • Гиперхромия.
    • Фигуры клеточного деления в цитологиче­ских препаратах сравнительно редки.

    Ядрышко

    • Число ядрышек больше, чем в неизменен­ной клетке.
    • Ядрышки увеличены в размерах или непра­вильной формы.

    В подавляющем большинстве клеток присут­ствуют критерии злокачественности, однако в не­которых клетках рака эти критерии могут отсутст­вовать или выражены не в полном объеме. Необ­ходимо обращать внимание на особенности вза­имного расположения клеток, характер межкле­точных связей. Заключение формулируют по со­вокупности признаков при достаточном количе­стве клеточного материала. Попытка оценить ма­зок по неадекватно взятому материалу — наиболее частая причина ошибочных заключений.

    Основные задачи цитологической диагно­стики:

    1. Формулировка заключения до лечения.
    2. Интраоперационная срочная диагностика.
    3. Контроль эффективности лечения.
    4. Оценка некоторых факторов прогноза те­чения заболевания.

    Цитологическое заключение до лечения включает:

    • определение гистогенеза новообразований;
    • установление степени дифференцировки опухоли;
    • уточнение степени распространенности опухоли;
    • изучение фоновых изменений;
    • определение некоторых факторов прогноза;
    • возможность исследования бактериальной флоры.

    Критерием достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с пла­новым гистологическим исследованием. Досто­верность цитологической диагностики РМЖ одна из самых высоких в цитологии и составляет 90-96% (по нашим данным, 97%). В 3 - 8% случа­ев пункция оказывается неудачной, т.е. материал не пригоден для анализа.

    Не подлежит сомнению, что одним из важных прогностических факторов при РМЖ является морфологическая структура опухоли. По данным литературы, в 70—80% случаев РМЖ не имеет при­знаков специфичности и описывается как инвазивный протоковый рак (ИПР); 10—17% всех злока­чественных опухолей МЖ — это рак комбинирован­ного протоково-долькового строения; 10—15% — редкие формы рака (коллоидный, аденокистозный, секреторный, апокриновый, липидсекрети-рующий, плоскоклеточный, перстневидно-клеточ­ный, рак Педжета). Выделение указанных гистоло­гических форм обусловлено характерной морфоло­гической картиной и особенностями клинического течения опухолевого процесса.

    Например, при коллоидном, тубулярном, аденокистозном, ювенильном и медуллярном раке (рис. 1—2) большинство исследователей отмечают относительно благоприятное течение болезни (от­носительно редкие локальные рецидивы и отдален­ные метастазы), что позволяет проводить органосо-раняющее лечение. Другие формы рака (напри­мер, инфильтративный дольковый) по клиническо­му течению мало отличаются от инфильтративного протокового, однако высокая частота первично-множественных (30—85%) и билатеральных (6—47%) поражений обусловливают высокую часто­ту местных рецидивов и ставят под сомнение воз­можность выполнения экономного оперативного вмешательства. При некоторых формах рака (таких, как инфильтративный протоковый рак высокой степени злокачественности, перстневидноклеточный, липидсекретирующий) прогноз плохой, поэ­тому уже на ранних стадиях заболевания, видимо, необходима дополнительная терапия (рис. 3).

    Определение степени злокачественности простая и нетрудоемкая процедура. При ИПР выделяют 3 группы по степени злокачественности, которая в случае ИПР без признаков специ­фичности определяется по модифицированной схеме P. Scarff, H. Bloom, W. Richardson:

    1. Образование тубулярных и протоковоподобных структур:
    • >75% - 1 балл;
    • >10 < 75% - 2 балла;
    • <10% — 3 балла.

    Рис. 1. Коллоидный рак


    Рис. 2. Тубулярный рак


    Рис. 3. Перстневидно-клеточный рак


    1. Число митозов:
    • <10 (в 10 полях зрения) — 1 балл;
    • >10<20 - 2 балла;
    • >20 митозов — 3 балла.
    1. Клеточный полиморфизм:
    • клетки одного размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без яд­рышек — 1 балл;
    • небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток — 2 балла;
    • ядра крупные, различной формы, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином — 3 балла.

    Сумма баллов определяет степень злокачест­венности:

    I (низкая) — 3—5 баллов;
    II (умеренная) — 6—7 баллов;
    III (высокая) — 8—9 баллов.

    Нами I степень злокачественности была ус­тановлена у 10% больных, II - у 70% III - у 20%. Степень злокачественности отражается на частоте регионарного метастазирования (соответственно 21; 44 и 33%) и отдаленного метастазирования (со­ответственно 0; 39 и 51%).

    Современное цитологическое исследование позволяет не только диагностировать рак: разра­ботаны критерии диагностики различных гисто­логических типов инвазивного рака, а также сте­пени злокачественности ИПР.

    Интраоперационная цитологическая диагно­стика — одно из основных направлений цитологи­ческого метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод, уточняют харак­тер патологического процесса, степень распро­страненности с выявлением метастазов в лимфа­тические узлы, печень, контролируют радикаль­ность выполненной органосохраняющей опера­ции с исследованием краев резекции. Частота ошибок клинициста в определении стадии заболе­вания перед началом лечения достигает 60—80%. Роль цитологии возрастает при разработке показа­ний к расширенной лимфаденэктомии и опреде­лении так называемых «сторожевых», или «сиг­нальных», лимфатических узлов (их может быть 6), при этом применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования. По данным ведущих патологоанатомов Америки (2000), ошибка срочного гистологического иссле­дования «сторожевых» лимфатических узлов со­ставляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое иссле­дование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла. Согласно нашим данным, достоверность срочного цитологического исследо­вания по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97—99%.

    Рис. 4. ЭР в клетках РМЖ


    Остановимся на противопоказаниях к срочному морфологическому исследованию. Срочное интраоперационное гистологическое исследова­ние не рекомендуется выполнять при подозрении на внутриэпителиальный рак с ограниченным оча­гом поражения (не останется материала для пла­нового гистологического исследования). Цитоло­гические критерии внутриэпителиального рака только разрабатываются. При внутрипротоковых папилломах небольшого размера срочное гистоло­гическое исследование лучше не выполнять, а ци­тологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса. При неуверенности в диагнозе между внутрипротоковой папилломой и раком предпочтительнее склониться в сторону папилломы, так как высокодифференцированный папиллярный рак имеет благоприятное клиниче­ское течение, когда удаление части молочной же­лезы является адекватным вмешательством. При срочной морфологической диагностике сущест­венно помогает макроскопическое исследование операционного материала. Опытный морфолог при визуальном исследовании уже может поста­вить диагноз, но для подтверждения диагноза не­обходимо микроскопическое исследование. Например, опухолевый узел классической звездчатой формы может быть при 3 совершенно разных про­цессах: при раке, склерозирующем аденозе с цент­ром Семба и при липогранулеме.

    Цитологический метод позволяет в динами­ке, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамиче­ской терапии.

    XX столетие названо в медицинских кругах веком цитопатологии. Оценивая возможности цитологического метода, можно сказать, что его развитие — в комбинации с другими дисциплина­ми и методами. Применение ИЦХ расширяет воз­можности морфологической диагностики.

    Одним из первых показателей, относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов. ИЦХ позволяет четко определить принадлежность рецепторов именно опухолевым клеткам (рис. 4). Экспрессия рецеп­торов эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР) при РМЖ, по мнению большинства авторов, такова: 54-58% - ЭР+/ПР+; 15-26% - ЭР-/ПР-; 16-23% - ЭР+/ПР-; 3-5% - ЭР-/ПР+.

    Адъювантная эндокринная терапия наиболее эффективна у больных первичными опухолями с высоким уровнем рецепторов стероидов, рецепторположительные опухоли МЖ имеют более вы­сокую дифференцировку и более благоприятное клиническое течение.

    ИЦХ позволяет на дооперационном этапе установить и другие важнейшие факторы прогно­за опухолевого процесса и скорригировать схемы лечения. Важнейшим прогностическим показате­лем является онкопротеин C-erbB-2 или HER-2/neu, относящийся к семейству тирозинкиназных рецепторов — рецепторов систем передачи митогенного сигнала. В настоящее время принято считать, что больным с С-erbB-2-положительными опухолями следует рекомендовать более ин­тенсивные режимы химиотерапии и при экспрес­сии C-erbB-2 с последующей оценкой амплифи­кации гена C-erbB-2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) следует включать в схемы лечения герцептин и ингибиторы аромата-зы, не рекомендуется применять тамоксифен.

    Экспрессия опухолью компонентов системы активации плазминогена (uPA, PAI-1, рецептор uPA, PAI-2, tPA), металлопротеаз, катепсина D от­носится к плохим прогностическим факторам при РМЖ. В последние годы большое внимание уде­ляется проблеме неоангиогенеза — формирования новых сосудов в злокачественных опухолях. Важ­нейшим регулятором ангиогенеза является фак­тор роста эндотелия сосудов (ФРЭС), или фактор проницаемости. Экспрессия ФРЭС при РМЖ имеет существенное значение для прогноза забо­левания и влияет на чувствительность опухоли к гормональному и лекарственному лечению. Кроме того, в настоящее время активно создаются но­вые препараты с антиангиогенными свойствами, и оценка экспрессии ФРЭС-зависимого ангиоге­неза может стать основой их целенаправленного применения. Широко при раке ряда локализаций изучается белок р-53, участвующий в апоптозе; при РМЖ во многих работах продемонстрирована его отрицательная роль в прогнозе заболевания. Есть сведения, что применение ИЦХ-исследования повышает выявляемость микрометаста­зов в лимфатических узлах на 20—24%. Между результатами ИЦХ и иммуногисто-химического (ИГХ) исследования прослежива­ются четкие корреляции. Основной недостаток ИГХ — потеря и маскировка антигена при приго­товлении препаратов. Недостаток ИЦХ — малое количество клеток в препарате, поэтому получе­ние полноценного пунктата — неизменное усло­вие для него. При сравнении возможностей ИЦХ при пункционной биопсии и ИГХ при трепано-биопсии преимущества первого, на наш взгляд, несомненны: пункционная биопсия — более про­стая процедура; она не сопровождается такими осложнениями, как воспаление, кровотечение; позволяет получить более полноценный клеточ­ный материал; при неудачной пункции и попада­нии в участок некроза, строму опухоли, окружаю­щие ткани можно практически безболезненно повторить процедуру; отсутствуют потеря и мас­кировка антигенов, связанная с использованием агрессивных химических реагентов.

    Применение ИЦХ позволяет еще на дооперационном этапе не только уточнить характер и степень распространения опухолевого процесса, гистологический тип и степень злокачественно­сти, но и определить важнейшие прогностические факторы, влияющие на разработку адекватных схем лечения. Основными путями повышения достоверно­сти цитологического метода исследования в диаг­ностике опухолей МЖ являются использование метода жидкостной цитологии, широкое внедре­ние в практическую работу цитологических лабо­раторий, иммуноцитохимических и молекуляр­ных методов исследования, использование техно­логии «клеточного блока» (сеll-blоск), сохраняю­щей архив клеток, внедрение принципиально но­вых систем микроскопирования, позволяющих проводить анализ морфологии и прижизненной динамики клеток. Внедрение компьютерных тех­нологий позволяет объективизировать результаты морфологического исследования путем морфометрических измерений различных параметров клеток, а также создавать компьютерные системы обучения и широко внедрять в практику методы телеконсультаций.

    Автор: Н.Н. Волченко МНИОИ им. П.А. Герцена
    CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OF BREAST TUMORS N.N. Volchenko P.A. Herzen Moscow Research Oncological Institute

    Материал взят из журнала "Маммология", №1, 2006


    РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
    1. Агамова К. А. Цитопатология рака и нераковых поражений молочных желез:Дисс... докт. мед. наук. — М., 1963.
    2. Петрова А.С., Птохов М.П. Руководство по цитологической диагностике опухолей человека. - М., 1976.
    3. Сидорова Н.А. Цитологический метод в установлении степени катаплазии рака молочной железы. По данным морфометрического и электронно-микроскопического анализа: Дисс...канд. мед. наук. - М., 1981
    4. Шабалова И.П., Джангирова Т.В., Волченко Н.Н. и соавт. Цитологический атлас.Диагностика заболеваний молочной жлезы. - М., 2005.
    5. Atkinson B.F. Atlas of diagnostic Cytopatthology// Elsevier Sounders.-2003.
    6. Bibbo M. Comprehensive Cytopathology // By Saunders Company. — 1997.
    7. Cardozo P.L. Atlas of clinical cytology // The Netherlands. - 1973.
    8. Gray N., Mc Kee G.T. Diagnostic Cytopathology // Churchill Livingstone. — 2003.
    9. Lamboh P.A., Mc Intyre M.A.,Chebby U. et al. Imprint cytology of axillary lymph nodes as an intraoperative diagnostic // EJSO. - 2000; 29: 224-228.
    10. Rosen P.P., Oberman H.A. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the Mammary gland // AFJP. - 1993.
    11. Tavassoli F.A., De Vilee P. Tumors of the Breast and Female Genital Organs WHO Lyon. - 2003.