Листовидная опухоль и «гигантская» фиброаденома молочной железы на фоне беременности - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Листовидная опухоль и «гигантская» фиброаденома молочной железы на фоне беременности

    Листовидная опухоль и «гигантская» фиброаденома молочной железы на фоне беременности

    Дата: 29.12.08

    Смешанные (неэпителиальные, эпители­альные) опухоли молочных желез встречаются довольно редко и составляют, по данным разных авторов, до 2% всех злокачественных опухолей молочных желез. Как показали клинические наблюдения, с увеличением размера опухолевого узла возрастает и количество листовидных опухолей промежуточного и злокачественного вариантов.

    Склонность к рецидивированию характерна для листовидных опухолей, рецидивы же при злокачественном варианте развиваются достоверно раньше, чем при доброкачественном. Оперативное вмешательство в объеме мастэктомии при тотальном поражении молочной железы оправданно. Беременность не должна быть причиной отказа от операции. Необходима консультативная поддержка акушеров-гинекологов при обсуждении подобных клинических случаев с целью установления наиболее оптимальных и безопасных сроков для выполнения оперативного вмешательства.

    Приводим наше наблюдение

    Пациентка 3., 23 лет, находилась в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с клиническим диагнозом: листовидная опухоль правой молочной железы промежуточного гистологического типа. Состояние после нерадикальных оперативных вмешательств в 2002—2003 гг.: фиброаденома левой молочной железы; беременность 20 нед. Из анамнеза известно, что в 1998 г. больная впервые заметила уплотнение в правой молочной железе. К вра­чам не обращалась. На фоне наступившей в том же году беременности обратила внимание, что опухоль быстро увеличивается в размерах. Беременность была завершена медицинским абортом, однако опухоль, со слов больной, продолжала расти. При обращении к врачу в 2002г., когда опухолевое образование занимало весь верхневнутренний квадрант, был поставлен диагноз: «фиброадено­ма» и предложено оперативное вмешательство в объеме секторальной резекции. Спустя 6 мес больная вновь об­ратилась за медицинской помощью в связи с рецидивом заболевания. Последующие 3 операции (секторальная ре­зекция) оказались нерадикальными — после выписки из стационара пациентка определяла участки уплотнения в месте проекции послеоперационных рубцов.

    В 2003 г. наступила 2-я беременность, во время которой, помимо быстро растущей опухоли в правой молочной железе, стала определяться опухоль во внут­ренних квадрантах левой молочной железы. Со слов больной, образование слева за 2 нед наблюдения увели­чилось в 3 раза, появились болезненность, ощущение распирания. Со сроком беременности 17 нед пациентка обратилась в РОНЦ. При осмотре пра­вая молочная железа деформирована за счет послеоперационных руб­цов. Всю оставшуюся часть железы занимает бугристая опухоль диа­метром до 6,5 см. Слева кожа молочной железы истончена, с выражен­ным венозным рисунком синюшного цвета; вся ткань молочной железы занята множественными узловыми образованиями, занимающими участок диаметром до 10 см. Регионар­ные лимфатические узлы не определяются (рис.1).


    Рис. 1 Внешний вид пациентки

    С учетом быстрого роста опухоли и тенденции к рецидивированию поставлен диагноз: «рецидив лис­товидной опухоли правой молочной железы. Листовид­ная опухоль левой молочной железы», который был подтвержден при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В Онкологическом научном центре были изучены цитологические и гистологические препараты удален­ных ранее образований (по месту жительства, в 2002— 2003 гг.). Описание готовых препаратов за 2003 г.: «ли­стовидная фиброаденома с... зонами повышенной клеточности и значительное число (6—8 в одном поле зре­ния) фигур митоза, встречаются атипичные его формы. Картина крайне подозрительна в отношении озлокачествления опухоли». Учитывая данные анамнеза (длительный срок наблюдения, рецидивирующий характер опухоли), большой объем образований, предполагаемую возможность озлокачествления опухолей, а также объем предстоящего оперативного вмешательства, решением консилиума пациентке предложено прерывание беременности с последующим оперативным лечением.

    Однако от прерывания беременности пациентка отказалась. Проведена консультация в Центре планирования семьи и репродукции. Противопоказаний к оперативному вмешательству при сроке 19—20 нед беременности нет. Учитывая большой объем опухолевых масс, быстрый экспансивный рост, наличие возможного озлокачествления, решено выполнить оперативное вмешательство в объеме двусторонней мастэктомии. Данные морфологического исследования: правая молочная железа размером 20x13x4 см, с соском и кожным лоскутом. На разрезе в железе определяется неправильной формы узел размером 8x4x4,3 см, дольчатого вида, плотноэластической консистенции, с участками более рыхлой ткани белесоватого цвета. На отдельных участках в узле обнаруживаются щелевидные полости с выступающими в их просвет крупными сосочковыми утолщениями. Левая молочная железа размером 22x17x4 см, с лоскутом кожи и соском. В толще железы на разрезе выявлен узел дольчатого строения размером 11x10,5x5,5 см; ткань узла белого цвета, плотноэластическая (рис. 2).


    Рис.2 Удаленное образование левой молочной железы

    Микроскопическое исследование: узел в правой молочной железе имеет строение, характерное для лис­товидной опухоли. Крупные сосочковые соединительнотканные структуры выступают в просвет расширенных протоков, выстланных уплощенными эпителиальными клетками. Строма сосочков обильная, то почти бесклеточная, то образована более клеточной рыхлой соедини­тельной тканью. Клеточные участки стромы составляют небольшие очаговые зоны, в которых видны рыхло лежащие клетки вытянутой или округло-овальной формы. Ядра клеток умеренно полиморфны, с незначительной хромазией, встречаются единичные фигуры деления. Подобные изменения в узле позволяют отнести его к листовидной опухоли промежуточного типа, без достоверных признаков озлокачествления (рис. 3, 4).


    Рис. 3 Листовидная опухоль промежуточного типа; соединительнотканные сосочки представлены малоклеточной тканью, покрыты двурядным эпителием. Ув.40


    Рис. 4 Участок клеточной стромы. Клетки умеренно полиморфны, фигуры митоза отсутствуют ув. 250

    Узел в левой молочной железе имеет типичное гистологическое строение фиброаденомы с участками периканаликулярного строения. Эпителиальный и стромальный компоненты представлены в равном объеме. Строма умеренно волокнистая с небольшим числом фибробластических и гистиоцитарных элементов. В строме не обнаружены характерные для ли­стовидной опухоли сосочковые структуры. Видны эпителиальные трубочки из кубического эпителия, окруженные кольцевидно соединительнотканными волокнами (периканаликулярная часть) или узкие щелевидные структуры, также образованные кубическим эпителием (интраканаликулярная часть). Размеры узла позволяют отнести его к так называемой гигантской фиброаденоме (рис.5).


    Рис. 5 Узел типичной фиброаденомы. Ув.70

    Беременность благополучно завершилась срочными родами. При обследовании пациентки через 9 мес после операции рецидива заболевания не отмечено.

    Авторы: А.А. Пароконная, М.И. Нечуткий, И.К.Воротников, В.Д. Ермилова
    НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦим.Н.Н. Блохина РАМН

    Материал взят из журнала « Маммология», №1, 2005