Цитологическая диагностика листовидных опухолей и сарком молочной железы

В группу фиброэпителиальных опухолей мо­лочной железы относят двухкомпонентные опухо­ли с пролиферацией соединительнотканного и эпителиального компонентов. Фиброаденомы — довольно частая опухоль молочной железы, а лис­товидные опухоли встречаются в онкологической практике сравнительно редко и не превышают 2% от всех фиброаденом.

Листовидная опухоль (листовидная фиброаденома, гигантская миксоматозная фиброаденома, интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой, филлоидная фиброаденома и др.) похожа на фиброаденому, однако характеризуется преобладанием соедини­тельнотканного компонента. Листовидные опухо­ли представляют собой трудно диагностируемые образования с непредсказуемым течением, склон­ностью к рецидивированию и большой вероятно­стью озлокачествления.

В Международной гистологической класси­фикации ВОЗ (1995) в разделе фиброэпителиаль­ных новообразований выделена группа листо­видных опухолей (9020/0) с 3-мя возможными фор­мами — доброкачественной, пограничной и зло­качественной.

Листовидная опухоль отличается потенци­альной возможностью трансформации в саркому молочной железы за счет злокачественных изме­нений в строме. Кроме того, наличие эпителиаль­ного компонента не исключает развития карци­номы. Смешанная злокачественная опухоль или карциносаркома молочной железы также может являться продуктом этих изменений в 2 составных элементах листовидной опухоли. Особенности морфогенеза, пролиферации стромального компонента, характер эпителиальностромальных взаимоотношений диктуют необ­ходимость параллельного изучения листовидных опухолей и сарком молочной железы. Саркомы молочной железы по патогенезу делят на 2 группы: опухоли, возникающие из листовидных опухолей, и опухоли из стромы молочной железы. В стромальных саркомах не удается об­наружить признаков предшествующей листовид­ной опухоли.

По вариантам гистологических форм саркомы из листовидной опухоли существенно не отличаются от стромальных сарком молочной же­лезы, однако последние характеризуются менее благоприятным клиническим течением и, как правило, после проведенного лечения приводят к ле­тальному исходу в течение 3 лет. Источником развития стромальных сарком является плюрипотентный мезенхимный зачаток, обладающий мно­гочисленными направлениями дифференцировки. Предполагают, что в условиях нарушения реге­нераторного процесса (возможно, после травмы) могут образовываться мезенхимные клетки, теряю­щие способность подвергаться нормальной дифференцировке и способные стать источником зло­качественного новообразования. До настоящего времени листовидные опухоли и саркомы молочной железы остаются трудными для выявления, отличаются проблемной диагно­стикой и лечением. В литературе вопрос о роли цитологического метода в распознавании редких фиброэпителиальных опухолей освещен недостаточно.

Данное исследование позволяет судить о процессе до начала лечения, когда необходимы максимально достоверные сведения, подтверждающие клиниче­ский диагноз. В результате точная диагностика позволяет правильно выбрать метод лечения, опти­мальный объем оперативного вмешательства и определить исход заболевания. На основании анализа собственных данных нами оценены возможности цитологического метода диагностики листовидных опухолей и сар­ком молочной железы. В основу работы положены результаты клинико-морфологических данных, касающихся 120 обследованных с редкими фиброэпителиальными опухолями молочной железы. Доброкачест­венные листовидные опухоли (рис. 1) были вы­явлены у 74 (61,7%) пациенток, пограничные формы листовидной опухоли — у 12 (10,0%). Саркома, карциносаркома и злокачественная ли­стовидная опухоль обнаружены у 34 (28,3%) больных, что составило 0,56 % всех злокачест­венных опухолей молочной железы.

Рис. 1. Доброкачественная форма листовидной опухоли. Ув. 100

Пункцию проводили врачи-онкологи на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования боль­ных (стандартная методика). Использовали однора­зовые инструменты: шприц объемом 10—20 см3, иглы длиной 60 мм с наружным диаметром более 1 мм. При образованиях небольших размеров ис­пользовалась однократная пункция, при опухолях диаметром более 3см и особенно в наблюдениях с неоднородной консистенцией опухоли (чередованием плотных участков и очагов размягчения) вы­полняли 2—3 пункции из различных ее участков. Неоднородность гистологической структуры редких фиброэпителиальных опухолей обусловливала не­обходимость цитологического изучения нескольких участков в зоне выявленных изменений (минимум — 2); материал из каждого участка наносили на отдель­ное стекло. Окрашивали препараты по методике Паппенгейма, изучали в световом микроскопе. У всех оперированных с установленным цито­логическим диагнозом проведено сопоставление полученных результатов с последующим гистоло­гическим исследованием. Информативность цито­логического метода оценивали с помощью стан­дартизованных показателей. Цитологические пре­параты распределяли по группам: доброкачествен­ное, пограничное, злокачественное поражение.

Поиск объективных дифференциально-диагностических критериев редких фиброэпите­лиальных опухолей молочной железы требует применения современных технических подходов. Содержание ДНК в клетках опухолей мы анализи­ровали с помощью проточной цитофлюорометрии. Для этого из материала парафиновых блоков на микротоме нарезали толстые (50 мкм) срезы по специальной технологии для получения клеточ­ной суспензии по методике R. Camplejonh и соавт. (1985) и D. Hedley (1983,1989) в нашей модифика­ции. С этой целью выбрали участки опухоли, в ко­торых клетки составляли более 50% площади гис­тологического среза. Клеточный состав суспен­зии, ее гомогенность контролировали под микро­скопом по методике Cytospin («Shandon Со.», Великобритания). Концентрацию клеток в сус­пензии доводили до 12 • 106 в 1 мл. Затем к 0,2 мл суспензии добавляли 0,4 мл холодного (4°С) рас­твора пропидиума йодида («Sigma», США) и полу­ченную смесь несколько раз встряхивали. Окра­шенную клеточную суспензию анализировали на лазерном проточном анализаторе EPICS-XL («Beckman-Counter», США). В каждом образце исследовали не менее 50 тыс. клеток. В полученной ДНК-гистограмме процент кле­точных ядер с различным содержанием ДНК вычис­ляли по отношению к общему числу исследованных клеток. Полученные данные анализировали с помощью современных компьютерных программ: System IITM (Version 3.0, «Beckman-Coulter», США), позволяющих ана­лизировать плоидность и распределение клеток опу­холи по фазам клеточного цикла, а последняя про­грамма — также детализировать число клеток в S- и G2+М-фазах. Полученные данные анализи­ровали в сопоставлении с имеющимися цитологи­ческими характеристиками.

Наиболее частым клиническим проявлени­ем всех редких фиброэпителиальных опухолей молочных желез является наличие опухолевого образования с довольно четкими контурами и бугристой поверхностью, как правило, безбо­лезненного, что не позволяет отличать саркому от доброкачественной и пограничной форм ли­стовидной опухоли. Среди обследованных нами больных, кото­рые были в возрасте от 12 до 75 лет, большинство пациенток с доброкачественной формой листо­видной опухоли относились к возрастной группе от 30 до 49 лет, пограничная форма опухоли была у женщин от 40 до 54 лет, а злокачественные (сар­комы и карциносаркомы) — в возрастной группе от 40 до 75 лет. Возрастная граница при доброка­чественной форме листовидной опухоли в сред­нем на 20 лет меньше, чем при злокачественных фиброэпителиальных опухолях.

Наиболее частая локализация листовидной опухоли и саркомы — верхние и центральные квадранты молочной железы (63,2 %). При боль­ших размерах опухоль занимала всю или большую часть железы (36,4 %). Редкие фиброэпителиальные опухоли были в диаметре от 1 до 30 см. В большинстве случаев обнаружено одно опухоле­вое образование, однако в некоторых наблюдени­ях отмечались множественные (до 6) образования в молочной железе. Лимфатические узлы не паль­пировались у большинства больных, метастазов в лимфатические узлы не обнаружено. Выделе­ний из сосков не отмечено. Особенностью филлоидных опухолей явля­ется повышенная склонность к рецидивированию. Частота рецидивов доброкачественной фор­мы листовидной опухоли, по нашим данным, со­ставила 8,1%, пограничной формы — 25%, злока­чественной — 20 %. Рецидивы отмечены в сроки от 2 мес. до 2,5 лет, при этом рецидивные опухоли по строению были аналогичны первичной лишь в 28,6 % случаев, в остальных наблюдениях отмечалась саркоматозная трансформация клеток.

Результаты сопоставления цитологических и гистологических данных у больных этой группы по­казали, что цитологическая картина в большинстве наблюдений отражает особенности гистологическо­го строения опухолей. Это определяет правомер­ность цитологической верификации редких фибро-эпителиальных опухолей молочной железы. Изучая и оценивая цитологические критерии в препарате, следует учитывать особенности цитологического метода, обусловленные тем, что при приготовлении мазка нарушается пространственное взаимоотно­шение клеток, существующее в исходной ткани.

Наиболее существенным цитологическим признаком, характерным для листовидных опухо­лей, является наличие в препаратах участков оксифильных мелкозернистых масс с замурован­ными в них клетками фибробластоподобного ви­да. Эпителиальный компонент опухоли представ­лен пролиферирующим кубическим эпителием, выстилающим щели опухоли и соединительнот­канные выросты.

На основе цитологического об­следования больных было предложено выделить 4 варианта цитологической картины при доброка­чественной форме листовидной опухоли:

1. с обязательным присутствием соединитель­нотканных и эпителиальных клеточных элементов;
2. с преобладанием эпителиального компонента и скудно представленным соединительнотканным компонентом;
3. с преобладанием клеточных элементов, напоминающих клеточный состав содержимого кистозной полости;
4. со скудным стромальным и скудным эпи­телиальным компонентом.

Следует отметить, что точный цитологиче­ский диагноз доброкачественной формы листо­видной опухоли возможен только при 1-м вариан­те.

Дифференцировать доброкачественные листо­видные опухоли при недостаточно выраженном стромальном компоненте необходимо с:

• интра- и периканаликулярными фиброаде­номами;
• высокодифференцированным аденогенным раком;
• пролиферативной формой фиброаденоматоза.

Пограничная форма листовидной опухоли для цитологической диагностики наиболее сложна. Структура таких опухолей является отражением определенного этапа в процессе постепенной малигнизации. От доброкачественных опухолей по­граничные отличаются несколькими признаками, присущими всей опухоли в целом: пролиферацией стромального компонента; наличием обширных структур фибробластоподобных клеток; увеличени­ем числа митозов; признаками ядерного атипизма.

При пограничной форме листовидной опу­холи репрезентативно обнаружение клеток стромы с полиморфизмом ядер. В отличие от добро­качественной формы листовидной опухоли фибробластоподобные клетки образуют обширные группы и пласты, замурованные в оксифильных массах, наряду с большим количеством отдель­но расположенных элементов стромы. Клеточ­ная строма с выраженным полиморфизмом ядер настораживает в отношении злокачественности характера опухоли, но убедительных признаков саркомы в цитологических картинах не наблю­дается (рис. 2).

Рис. 2. Пограничная форма листовидной опухоли. Ув. 400

Злокачественные листовидные опухоли час­то характеризуются длительным анамнезом (одна из женщин наблюдалась в течение 17 лет). Соот­ношение доброкачественных листовидных опу­холей к пограничным и злокачественным формам составило 66,2 / 15,0/ 18,8.

Термин «злокачественная листовидная опу­холь» в цитологической диагностике использовать проблематично, так как дифференцировать злока­чественную листовидную опухоль с другими сарко­мами молочных желез можно лишь при выявлении эпителиального компонента. Определенный цито­логический диагноз злокачественной листовидной опухоли невозможен во многих случаях, но наличие некоторых цитологических особенностей позволя­ет устанавливать предположительный диагноз.Цитологический диагноз злокачественной формы листовидной опухоли может выглядеть следующим образом: саркома, вероятно, злокаче­ственная листовидная опухоль. На цитологических препаратах при злокаче­ственной листовидной опухоли обнаруживают обширные участки оксифильных масс, в которых замурованы многочисленные опухолевые клетки. Оксифильные массы образуют тяжи в виде ярко-малиновых нитевидных субстанций (рис. 3).

Рис. 3. Злокачественная форма листовидной опухоли. Ув. 1000

Дифференциальная диагностика злокачест­венной листовидной опухоли сложна. Обильные оксифильные массы при эпителиальных опухолях молочных желез встречаются редко, они могут быть представлены амилоидозом стромы или кле­точным детритом. В опухолевых клетках злокаче­ственной листовидной опухоли ядра в основном вытянутой формы, среди обильных оксифильных масс чаще всего отмечаются раздельно лежащие клетки опухоли, солидно располагающиеся по ок-сифильным массам, словно замурованные в них, не образующие железистоподобных комплексов. По гистологическому строению саркомы, возникшие из листовидной опухоли, были пред­ставлены злокачественной листовидной опухолью в 7 (46,7%) случаев, фибросаркомой — у 3 (20,0%) больных, а также 2 (13,3 %) наблюдениями липо-и лейомиосаркомы и 1(6,7%) — миксосаркомы. Цитограммы фибро-, липо-, лейомио- и миксосарком соответствовали клеточному составу идентичных опухолей мягких тканей. Ретроспек­тивное сопоставление данных цитологического и гистологического исследования с клиническими позволило отнести эти случаи к злокачественным формам листовидной опухоли. Во всех указанных наблюдениях при гистологическом исследовании опухоли отмечались участки, характерные для листовидной опухоли, или листовидная опухоль была в операционном материале ранее.

Стромальные саркомы молочной железы со­ставляют 2-ю группу (35,3%) и отличаются наи­более злокачественным клиническим течением. Сюда относятся опухоли, которые не имеют в этом органе тканевых аналогов. При стромальной саркоме анамнез короткий: от 2 нед до 2 мес. В 4 (33,3%) наблюдениях гистологическая трак­товка саркомы соответствовала злокачественной фиброзной гистиоцитоме, в 2 (16,7%) — гистоло­гически, кроме того, отмечалось по 2 (16,7%) наблюдения «злокачественной мезенхимомы», фибро- и остеосаркомы, а также по 1 (8,3%) — ангио- и нейрогенной саркомы. Цитологическая картина при злокачествен­ной фиброзной гистиоцитоме отличалась боль­шим разнообразием (рис. 4). Для одного из ее вариантов характерно 2 типа клеток с признаками фибробластов и гистиоцитов, в другом обнаруже­ны многоядерные клетки с центрально располо­женными гиперхромными ядрами, имеющими обильную оксифильную, зернистую цитоплазму. Кроме них выявлялись фибробластоподобные клетки с фигурами митоза.

Рис. 4. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Ув. 1000

При фибросаркоме цитологическая картина характеризовалась клетками опухоли фибробла-стического вида. Признаки злокачественности — достаточно убедительные. Цитограммы фибро-саркомы молочной железы были идентичны тако­вым при фибросаркоме мягких тканей. При ангиосаркоме фон препарата составля­ют эритроциты и разное количество гемосидерофагов. Видны ветвящиеся тканевые клочки из мелких и средних клеток неправильной и оваль­ной формы. Оксифильные массы — в виде блед­но-розовых участков. Как правило, в препаратах встречается различное число капилляров, пред­ставляющих собой полые трубки, выстланные эн­дотелием. Микрокапилляры окружены клетками, плотно прилегающими к их стенкам. Для нейрогенной саркомы в цитологических препаратах характерны замурованные в окси­фильных массах клетки с причудливыми длинными отростками цитоплазмы. Встречаются гигантские «симпласты». Чаще всего выраженный полимор­физм и атипия наблюдаются в расположенных изолированно друг от друга клетках (рис. 5).

Рис. 5. Нейрогенная опухоль. Ув. 1000

Карциносаркомы молочной железы состав­ляют 3-ю группу сарком. Карциносаркома — зло­качественное новообразование, представленное сочетанием элементов рака и саркомы в пределах одного участка опухоли. Гистогенез карциносаркомы долгие годы остается неясным. Некоторые авторы даже подвергали сомнению существова­ние такой нозологической формы, полагая, что мезенхимальный компонент претерпевает своеоб­разные изменения в эпителиальных клетках опу­холи, что делает ее похожей на саркому. Нами наблюдались 3 женщины с карцино-саркомой. У 2 больных на фоне рака с плоскокле­точной дифференцировкой был выявлен саркома­тозный компонент. У 3-й больной на фоне рака от­мечался атипичный хондроматозный компонент. Все эти случаи вызывали сложности в цитологиче­ской диагностике. При карциносаркоме отмеча­ется наличие опухолевых элементов эпителиаль­ного и стромального характера в пределах одного участка просматриваемого цитологического пре­парата (рис. 6).

Рис. 6. Карциносаркома. Ув. 400

Цитологическая картина карцино-саркомы отличается от характерной для рака мо­лочной железы, а также злокачественной листо­видной опухоли и стромальной саркомы. Исследование содержания ДНК клеток с по­мощью проточной цитофлюорометрии показало, что при доброкачественной форме листовидной опухоли образцы были диплоидными. При погра­ничной форме показана высокая диагностическая ценность данного метода, так как опухоли были как диплоидными, так и анеуплоидными. В одном наблюдении при ДНК-проточной цитофлюоро­метрии опухоль имела высокий индекс пролифе­рации (ИП=48,0 %) и значительное число деля­щихся клеток (в G2+М-фазе — 19,8%), что близко к показателям сарком; в дальнейшем это подтвер­дилось при рецидиве опухоли через 6 мес.

ДНК-проточная цитофлюорометрия позволя­ет точно установить вариант формы листовидной опухоли, если определение злокачественности про­цесса на светооптическом уровне затруднено. В ди­агностике злокачественных фиброэпителиалъных опухолей молочной железы при применении про­точной цитофлюорометрии во всех случаях получе­но подтверждение; все опухоли были анеуплоидны­ми. При неоднократных цитологических исследо­ваниях злокачественная природа опухоли с миксоидным компонентом доказана не была. Цитофлюорометрическое исследование показало, что индекс ДНК был в этом случае очень высокий — соответст­вовал втрое большему количеству ДНК (3,3), как и показатель числа делящихся клеток (в S-, G2 + М-фазах он был равен 43,1%). Данное исследова­ние убедительно подтверждает злокачественный характер опухоли, цитологическая диагностика ко­торой представляла значительные трудности. При ДНК-проточной цитофлюорометрии установлено, что анализ плоидности клеток и их распределение по фазам клеточного цикла и ин­дексу пролиферации указывает на неуклонный рост показателей в S- и G2+М-фазах, а также и индекса пролиферации в ряду от доброкачест­венных до злокачественных листовидных опухо­лей, стромальных сарком и карциносарком.

Таким образом, цитологическая диагностика листовидной опухоли и саркомы молочной железы возможна при 1-м варианте доброкачественной формы листовидной опухоли, а также в определе­нии неэпителиального (саркоматозного) характера опухоли в большинстве наблюдений злокачест­венных форм листовидных опухолей и стромаль­ных сарком. При других формах доброкачествен­ной, а также пограничной листовидной опухоли и некоторых злокачественных формах необходимо использование ДНК-проточной цитофлюоромет­рии, более точно позволяющей определить харак­тер опухоли, что способствует правильному выбо­ру метода лечения.

Авторы: О.Г. Григорук, В.Н. Богатырев, А.Ф. Лазарев, В.К. Соколова, Т.С. Фролова, Л.М. Базулина, Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Материал взят из журнала « Маммология», №1, 2005