Рак молочной железы и беременность. - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Рак молочной железы и беременность.

    Рак молочной железы и беременность.

    Дата: 29.12.08

    Рак молочной железы – наиболее частая форма опухолей, диагностируемых во время беременности. Колебания частоты рака молочной железы, ассоциированной с беременностью от 1 клинического случая на 1360 до 1 на 3200 женщин.

    Среди новорожденных девочек приблизительно у 10% рак молочной железы весьма вероятно возникнет на фоне беременности. До 7,3% женщин, моложе 45 лет, страдающих раком молочной железы, являются беременными или кормящими.Приблизительно 70-80% беременных женщин имеют узловую форму рака молочной железы.

    Диагностика рака во время беременности – скорее исключение, чем правило, так как:

    • физиологические изменения ткани железы не соответствуют повышению информативности физикальных и лабораторных методов обследования;
    • часто встречаются негативные реакции в отношении диагностических мероприятий;
    • зачастую проявляется «психологическая» неподготовленность врача либо пациентки к подобному диагнозу.


    Поскольку, в силу ряда особенностей, маммографическое исследование иногда с трудом интерпретирует данные, возможно более широкое применение ультразвукового метода, особенно с доплерографией .

    Во всех случаях наличия узлового образования необходимым мероприятием является пункционная биопсия либо трепан-биопсия (может быть открытая биопсия) под местной анестезией. Этот метод диагностики:

    • позволяет получить цитологическое или морфологическое подтверждение диагноза;
    • позволяет иметь информацию о прогностических факторах (рецепторный статус, плоидность опухоли, экспрессия HER-2/neu, факторов апоптоза, ангиогенеза и т.д.).


    Лечебные мероприятия должны учитывать:

    • стадию заболевания (локализованное или местнораспространенное);
    • срок беременности (I, II или III триместр беременности);
    • наличие или отсутствие факторов неблагоприятного прогноза;
    • наконец, желание пациентки сохранить данную беременность «во что бы то ни стало».


    Хирургическое вмешательство под общим обезболиванием возможно, начиная с конца I триместра. При необходимости секторальная резекция выполняется под местной анестезией.

    Лучевая терапия, в силу своей опасности для плода, во время беременности не проводится. Причины опасности следущие:

    • побочные эффекты облучения определяются соотношением срока беременности и величиной повреждающей дозы;
    • эмбрион (1-2 недели) более подвержен воздействиям лучевой терапии;
    • на стадии органогенеза (2-8 недели) более всего выражено тератогенное действие облучения;
    • пороговая повреждающая доза – 10 рад;
    • доза 10-15 рад приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС плода;
    • 50-200 рад задерживает развитие;
    • 250 и более рад приводит к уродствам.

    Если лучевая терапия все-таки проводилась в I триместре беременности, следует рекомендовать пациентке искусственное прерывание беременности. Химиотерапия может применяться в течение второго и третьего триместра беременности. В случае абсолютной необходимости незамедлительного начала лечения, но при раннем сроке беременности необходимо убедить пациентку в неизбежности прерывания протекающей беременности.При этом важен выбор препаратов: наименьшим повреждающим действием обладают винкаалколоиды (Винкристин, Винбластин) и антрациклины (Доксорубицин). Циклофосфан может быть использован, т.к. его токсичность при данных условиях незначительна (схема АС).Наименее предпочтительно включение в схемы лечения Метотрексата и 5-фторурацила, обладающих значительным повреждающим действием.

    Побочные эффекты таксанов изучаются. Тамоксифен, обладающий выраженной тератогенностью, при беременности не применяется; может быть использован при рецепторположительных опухолях у больных раком молочной железы, ассоциированным с беременностью, после родов.

    Основными вариантами лечения пациенток могут считаться:

    При локализованном раке молочной железы

    • прерывание беременности, если речь идет о раннем сроке с последующим лечением рака молочной железы;
    • применение модифицированной радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной маммопластикой (после родов);
    • органосохранные операции, во всех случаях требующие адъювантного облучения, целесообразнее использовать в конце II – начале III триместра, когда начало лучевой терапии можно отсрочить;
    • адъювантная химиотерапия при благоприятных прогностических факторах не показана;
    • при неблагоприятных критериях прогноза, возможно, ее использование сразу после родов;
    • гормонотерапия при положительном рецепторном статусе опухоли – пререготива послеродового периода.


    При местнораспространенном раке молочной железы, диагностируемом в раннем сроке, возможно:

    • назначение химиотерапии при абсолютном желании женщины сохранить беременность с последующим хирургическим вмешательством (радикальная мастэктомия, радикальная резекция). Лучевая и гормонотерапия в этом случае откладывается на послеродовый период;
    • Прерывание беременности и лечение рака молочной железы по стандартным протоколам в зависимости от критериев прогноза;

    Лечение диссеминированного рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, в большей степени учитывает «интересы» плода.Это всегда трудное решение, базирующееся на оценке степени распространенности процесса, срока протекающей беременности и биологических особенностей опухоли в каждом конкретном случае.

    Наиболее значимые исследования:Patrek J.A., Cancer 67: 869-872, 1991
    Guinee V.F., Lancet 343: 1587-1589, 1994
    Anderson B.O., Ann. Surg. Oncol. 3(2): 204-211, 1996
    M.D.Anderson’s experience. Berry D.J., J. Clin. Oncol. 17(3): 855-861, 1999

    Заключение

    Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, - сложная клиническая и диагностическая проблема;
    Результаты ранней диагностики далеки от совершенства;
    Использование полноценного диагностического алгоритма у данных пациенток необходимо, поскольку позволит адекватно оценить степень распространенности опухолевого процесса и выбрать эффективное лечение;
    Прерывание беременности не является столь уж необходимым инициальным моментом комплексной терапии.

    Авторы: доктор мед.наук И.В.Высоцкая, кандидат мед.наук А.Параконная, доктор мед.наук В.П.Летягин, кандидат мед.наук А.Д.Зикиряходжаев, доктор мед. наук Е.М.Погодина. Кафедра онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН