Поражение внутренних грудных лимфатических узлов при раке молочной железы: результаты 1026 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Поражение внутренних грудных лимфатических узлов при раке молочной железы: результаты 1026 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий

    Поражение внутренних грудных лимфатических узлов при раке молочной железы: результаты 1026 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий

    Дата: 29.04.10

    А.В. Триголосов, М.И. Нечушкин, В.А. Уйманов,
    С.Н. Барковская, Е.В. Лукьянова

    РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва, Россия

    Введение

    На протяжении многих лет рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин.

    Современные тенденции в лечении этого заболевания смещают акцент в пользу сокращения объема оперативных вмешательств, как на молочной железе, так и регионарных лимфатических коллекторах. Этому во многом способствует повсеместно внедряемый маммографический скрининг, а также постоянное совершенствование методов диагностики лимфогенной распространенности рака молочной железы, позволяющие начать лечение на ранних стадиях развития опухоли. Но если обследование подмышечной группы лимфоузлов является относительно несложной процедурой, вследствие её доступности физикальному осмотру и многим методам исследования, то диагностика состояния парастернального лимфоколлектора составляет большую проблему из-за особенностей топографии этой зоны лимфооттока.

    Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы колеблется, по данным литературы, в пределах 12,0 – 55,0 %, а в 4,0- 16% это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярный коллектор, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфоузлов. К сожалению, точность методов современной диагностики не превышает 72,0 – 95,0%, а частота ложных выводов достигает 14,0 – 16,0 %. Кроме того, дело осложняется дороговизной и сложностью аппаратуры, используемой при этих исследованиях.

    Используемые ранее «расширенные» и «сверхрадикальные» оперативные вмешательства типа Урбана-Холдина и Уонджестина, в настоящее время оставлены ввиду значительного количества осложнений. Кроме того, отдаленные результаты этих операций были аналогичны таковым при выполнении радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы в сочетании с лучевой терапией на регионарные зоны метастазирования.

    Широко используемый в мире в настоящее время метод лимфатического картирования и биопсии «сторожевого» лимфоузла возродил интерес исследователей к проблеме метастазирования в парастернальные лимфоузлы. Однако данная манипуляция имеет множество сложностей и, поэтому, находится в экспериментальной стадии.

    Таким образом, наиболее достоверным методом диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора остается морфологическое изучение всей цепочки удаленных лимфоузлов.

    Материалы и метод. С 1998г на базе отделения радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН используется методика одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции в хирургическом лечении больных раком молочной железы. Этапные данные по результатам этого исследования неоднократно публиковались в литературе.

    Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. После завершения радикального вмешательства на молочной железе производится поворот больной на здоровую сторону в полубоковое положение (500-600). По заднеподмышечной линии в 5 межреберье устанавливается торакопорт диаметром 12 мм. для видеокамеры. Два аналогичных порта для манипуляторов устанавливаются по переднеподмышечной линии в III и V межреберье. С помощью эндохирургических инструментов производится резекция внутренних грудных сосудов на стороне поражения с моноблочным широким иссечением окружающей клетчатки, содержащей лимфоколлектор, с I по IV межреберье. Через один из портов в плевральную полость устанавливается активный дренаж и производится ушивание троакарных отверстий и операционной раны. Длительность торакального этапа вмешательства в среднем составляет 30 минут. В послеоперационном периоде, дренаж из плевральной полости извлекается, как правило, на 1-2 сутки после рентгенологически доказанного расправления легкого. Дальнейшая курация послеоперационного периода не отличается от таковой у больных, перенесших стандартное вмешательство.

    К 2006г. накоплен опыт выполнения 1062 радикальных операций при раке молочной железы с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией. Из них 1026 – при первичном раке молочной железы. Остальные 36 вмешательств выполнены при рецидивах рака (6 больных), метахронном контралатеральном поражении (24 больных), синхронном раке обеих молочных желез (3 больных), метастатическом поражении парастернального коллектора, выявленном при мониторинге (2 больных), и при метастатическом поражении контралатеральной молочной железы (1 случай). Результаты этих вмешательств в настоящем сообщении не анализируются.

    Интраоперационные осложнения возникли у 14(1,3%) больных, потребовавшая в 2-х случаях торакотомии. Во всех остальных случаях проблемы были решены эндоскопически инструментария. Послеоперационные осложнения, связанные с торакоскопическим этапом, имели место у 9 (0,8%) больных. Все осложнения купированы консервативными мероприятиями.

    Результаты. Из 1026 больных, перенесших ВТПЛ по поводу первичного рака молочной железы, у 184(17,9%) морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор (таблица 1).

    Таблица 1. Распределение больных по стадиям заболевания*

    Стадии рака**

    Количество

    больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    0

    ТisN0M0

    7

    0

    -

    I

    Т1N0M0

    268

    12

    4,5

    IIA

    T0N1M0

    1

    312

    0

    40

    -

    12,8

    T1N1M0

    127

    21

    16,5

    T2N0M0

    184

    19

    10,3

    IIБ

    T2N1M0

    152

    189

    33

    35

    21,7

    18,5

    T3N0M0

    37

    2

    IIIА

    T0N2M0

    1

    175

    0

    71

    -

    40,6

    T1N2M0

    43

    11

    25,6

    T2N2M0

    90

    42

    46,7

    T3N1M0

    18

    5

    27,8

    T3N2M0

    23

    13

    56,5

    IIIВ

    T4N0M0

    18

    49

    0

    12

    -

    24,5

    T4N1M0

    13

    3

    23,1

    T4N2M0

    18

    9

    50,0

    IIIС

    T1N3M0

    7

    26

    4

    14

    57,1

    53,8

    T2N3M0

    9

    4

    44,4

    T3N3M0

    2

    2

    100,0

    T4N3M0

    8

    4

    50,0

    Всего

    1026

    184

    17,9

    * Здесь и далее:
    - Согласно TNM Classification of Malignant Tumors. Sixth edition 2002 [1].
    ** - N-без учета поражения парастернальной зоны

    Отмечено закономерное возрастание частоты метастазирования в парастернальный коллектор с увеличением стадии заболевания. Результаты метастазирования у больных с IIIB стадией могут быть обусловлены количественным несоответствием группы, а также тем, что все больные этой группы на первом этапе проходили неоадъювантное лекарственное лечение.

    По уточненной локализации первичной опухоли эти наблюдения распределились следующим образом (Таблица 2).

    Таблица 2.Распределение больных по локализации первичного очага в молочной железе

    Локализация

    Количество

    больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    Внутренняя

    189

    50

    26,5

    Центральная

    75

    25

    33,3

    Наружная

    524

    59

    11,3

    Граница верхних квадрантов

    190

    38

    20,0

    Граница нижних квадрантов

    48

    12

    25,0

    Всего

    1026

    184

    17,9

    Показано, что метастазирование в парастернальную зону происходит достоверно ниже при наружном местоположении первичного очага. При любой другой локализации – достоверно выше (р<0,001).

    Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от критерия Т отражена в таблице 3:

    Таблица 3. Зависимость метастатического поражения парастернальных лимфоузлов от критерия Т

    Критерий Т

    Количество

    больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    Т0

    2

    0

    -

    Тis

    7

    0

    -

    Т1

    445

    48

    10,8

    Т2

    435

    98

    22,5

    Т3

    80

    22

    27,5

    Т4

    57

    16

    28,1

    Всего

    1026

    184

    17,9

    Частота поражения парастернального коллектора достоверно увеличивается с увеличением размеров первичной опухоли (р<0,001).

    Пожалуй, самым мощным прогностическим фактором при раке молочной железы является степень поражения аксиллярных лимфоузлов. Данные зависимости метастазирования во внутренние грудные лимфоузлы от степени вовлечения подмышечного коллектора представлены в таблице 4.

    Таблица 4. Зависимость поражения парастернальных лимфоузлов от степени инвазии подмышечного лимфоколлектора*

    Мтс в подмышечные л/у (N)

    Количество

    Больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    N0

    514

    33

    6,4

    N1

    311

    62

    19,9

    N2

    175

    75

    42,9

    N3

    26

    14

    53,8

    Всего

    1026

    183

    17,9

    * нет статистического различия в данных между N2 и N3.

    Как и ожидалось, отмечается достоверное возрастание частоты поражения загрудинных лимфоузлов с увеличением степени вовлечения подмышечных, что сопрягается как с историческими литературными данными, основанными на результатах расширенных мастэктомий, так и с современными научными исследованиями в области изучения биопсии «сторожевых» лимфоузлов в парастернальной зоне.

    Влияние гистологической структуры на поражение парастернальной зоны опухоли представлено в таблице 5:

    Таблица 5. Влияние гистологической структуры на метастазирование в парастернальный лимфоколлектор

    Гистологическая форма опухоли

    Количество

    больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    Carcinoma in situ

    7

    0

    -

    Инфильтрирующий

    10

    0

    -

    Инфильтративно – протоковый

    653

    114

    17,5

    Инфильтративно – дольковый

    186

    33

    17,7

    Смешанный дольково–протоковый

    85

    28

    32,9

    Тубулярный

    32

    4

    12,5

    Медуллярный

    14

    2

    14,3

    Слизистый

    9

    0

    -

    Другие формы рака

    26

    3

    13,0

    Полный лечебный патоморфоз

    4

    0

    -

    Всего

    1026

    184

    17,9

    Как и в предыдущих публикациях, неблагоприятным фактором является наличие смешанного инфильтрирующего дольково – протокового рака (различия достоверны по-отношению ко всем остальным формам (p<0,05).

    Показатель степени злокачественности первичной опухоли был доступен для 640 человек. Но даже эти данные наглядно демонстрируют достоверное увеличение частоты поражения пара-стернального лимфоколлектора с возрастанием этого важного прогностического критерия (таблица 6).

    Таблица 6. Влияние показателя степени злокачественности первичной опухоли на метастазирование в парастернальный коллектор*

    Степень злокачественности

    Количество

    Больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    I

    38

    0

    -

    II

    441

    63

    14,3

    III

    161

    45

    28,0

    Всего

    640

    108

    16,9

    * данные статистически значимы для всех групп (р< 0,001)

    При морфологическом анализе парастернального коллектора по межреберьям выявлена тенденция к уменьшению частоты поражения в дистальном направлении, в том числе и при изолированном поражении того или иного межреберья (Таблица 7):

    Таблица 7. Встречаемость пораженных парастернальных лимфоузлов по межреберьям

    Межреберье

    Частота обнаружения метастазов

    Всего

    Изолированно

    Изолированно при интактных подмышечных узлах

    I

    114

    36

    11

    II

    102

    24

    5

    III

    90

    21

    4

    IY

    36

    5

    1

    Всего

    184

    Метастазы рака обнаруживаются во всех (с I по IY) межреберьях, значительно реже – в IY-ом. Кроме того, в 7 случаях единственным проявлением поражения парастернального лимфоколлектора были раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов и лимфатических щелях, а также раковые комплексы в клетчатке парастернальной зоны. Все эти изменения обнаружены при интактных лимфоузлах парастернальной зоны и, поэтому, вряд ли могли бы быть доступны другим методам диагностики.

    Пожалуй, наиважнейшим является факт метастазирования в парастернальный коллектор при отсутствии поражения аксиллярных узлов (6,4%). Более подробные данные об этой группе больных отражены в таблицах 8 и 9.

    Таблица 8. Зависимость метастазирования в парастернальной коллектор от критерия Т первичной опухоли в группе больных с негативными подмышечными лимфоузлами*

    Критерий Т

    Количество

    больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    Тis

    7

    0

    -

    Т1

    268

    12

    4,5

    Т2

    184

    19

    10,3

    Т3

    37

    2

    5,4

    Т4

    18

    0

    -

    Всего

    514

    33

    6,4

    *Различия статистически значимы для Т1 - Т2 (p=0,015653) и Т1 – Т3 (p=0,048696).

    Таблица 9. Распределение больных с негативными подмышечными лимфоузлами по локализации первичного очага в молочной железе*

    Локализация

    Количество

    больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    Внутренняя

    121

    17

    14,0

    Центральная

    32

    3

    9,4

    Наружная

    236

    6

    2,5

    Граница верхних квадрантов

    106

    5

    4,7

    Граница нижних квадрантов

    19

    2

    10,5

    Всего

    514

    33

    6,4

    * Различия статистически значимы для наружной против внутренней локализации (р<0,001), наружной против центральной (p=0,044083), внутренней локализации против границы верхних квадрантов (p=0,017731).

    В настоящее время, определенный процент пациентов с негативными подмышечными лимфоузлами и опухолями Т1 не получают адъювантной системной терапии по критериям состояния подмышечных лимфоузлов, размеру опухоли, гистологическим особенностям или возрасту [1].

    Поэтому обладание информацией о состоянии парастернальных лимфоузлов может рестадировать некоторых пациентов этой группы и применить адекватное адъювантное лечение. В нашем исследовании 268 больных имели размеры опухоли 2,0см и менее (Т1) и негативные аксиллярные лимфоузлы. Более подробная информация об этой группе изложена в таблицах 9 и 10.

    Таблица 9. Влияние размера первичного очага на метастазирование в парастернальный коллектор в группе больных T1N0M0

    Критерий Т

    Количество

    больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    0,1 - 0,5 см

    4

    0

    -

    0,6 – 1,0 см

    62

    2

    3,2

    1,1 – 1,5 см

    100

    4

    4,0

    1,6 – 2,0 см

    102

    6

    5,9

    Всего

    268

    12

    4,5

    Метастазирование в парастернальный коллектор отсутствовало при размере опухоли менее 0,6 см. При больших размерах опухоли поражение этой зоны встречается и прогрессивно нарастает. Однако статистической значимости не выявлено.

    Таблица 10. Влияние локализации первичного очага на метастазирование в парастернальный коллектор в группе больных T1N0M0

    Локализация

    Количество

    больных

    Мтс в парастернальную зону

    Кол-во больных

    %

    Внутренняя

    68

    7

    10,3

    Центральная

    11

    0

    -

    Наружная

    118

    2

    1,7

    Граница верхних квадрантов

    61

    2

    3,3

    Граница нижних квадрантов

    10

    1

    10,0

    Всего

    268

    12

    4,5

    Наименее благоприятной локализацией в отношении парастернального метастазирования явилась внутренняя в сравнении с наружной (р=0,008487), что имеет место и во всей анализируемой группе. Данные центральной и пограничных локализаций не репрезентативны по количественному соответствию.

    Обсуждение. Уместность и осуществимость диагностики поражения парастернальных лимфоузлов для многих отечественных и зарубежных исследователей являются спорными. Некоторые исследователи полагают, что отсутствие визуализации загрудинной цепочки не имеет клинического значения, потому что диссекция этой зоны была в значительной степени оставлена [1]. Другие уверены, что внутренние грудные узлы клинически связаны с лечением, потому что изолированные метастазы, которые встре-чаются у 5-10 % пациенток раком молочной железы имеют такое же прогностическое значение, как и изолированные метастазы в подмышечных лимфоузлах [1]. В настоящее время, определенный процент пациентов с негативными подмышечными лимфоузлами и опухолями Т1 не получают адъювантной системной терапии по критериям состояния подмышечных лимфоузлов, размеру опухоли, гистологи-ческим особенностям или возрасту [1]. Однако, идентификация вовлеченных парастернальных лимфо-узлов может привести к изменениям в системном адъювантном лечении и лучевой терапии для пациен-тов с T1 опухолями.

    В последнее время, набирает популярность методика биопсии внутренних грудных «сторожевых» лимфоузлов [1]. Однако, частота метастатического поражения внутренних грудных узлов, сообщаемых в некоторых исследованиях, располагается от 0 до 4 %, то есть ниже ожидаемой [1]. Такие данные вполне могут привести исследователей к мысли о низкой вероятности метастазирования в эту зону. Однако, модель риска, предложенная Veronesi и соавт. [1] предсказывает уровень метастазирования в эту регионарную зону для T1 опухолей с негативными подмышечными лимфоузлами в 6-14 % (!), с частотой, меняющейся в зависимости от возраста.

    Во-первых, такое несоответствие связано с недостатками интраоперационного обнаружения «сторожевого» внутреннего грудного лимфоузла. Известно, что лимфосцинтиграфически диагноз вовлечения парастернального лимфоузла базируется на различии в поглощении между поврежденной и здоровой стороной, и узлы рассматриваются как метастатические, когда поврежденная сторона обнаружена как «холодный» очаг. То есть, как область, занятая метастазом и увеличенная в размере. При этом тени становятся менее интенсивными и более «холодными» до такой степени, что ни лимфосцинтиграфическое исследование, ни гамма-датчик не способны обнаружить ограниченное накопление изотопов в этих узлах. Так Galimberti и соавт. [1], выполнили парастернальные биопсии не только на пациентах с радио-поглощением в цепочке парастернальных лимфоузлов, но также и без поглощения. Они обнаружили метастатические узлы у 8.8 % пациентов, у которых вообще были найдены внутренние грудные лимфоузлы. По данным Noguchi М. [1] вовлеченные парастернальные лимфоузлы были найдены у девяти (15 %) из 50 пациентов без радио-поглощения в загрудинной цепочке и у одного (4 %) из 24 пациентов с радио-поглощением. Поэтому, хотя внутренняя грудная биопсия кажется значимой, идентификация внутреннего грудного «сторожевого» лимфоузла все еще находится в экспериментальной стадии. Больше данных необходимо для коррекции информации о «горячих» внутренних грудных лимфоузлах и патогномоничности позитивности этих узлов [1].

    Во-вторых, безотносительно методик визуализации, ни один метод фрагментарного изучения биопсийного материала не застрахован от возможности ложноотрицательного результата. Только тотальное удаление всего лимфоколлектора позволяет избежать этих ошибок.

    Кроме того, методика биопсии «сторожевого» парастернального лимфоузла имеет свои осложнения. К ним относятся вторичный пневмоторакс, кровотечение, размозжение реберного хряща, а также образование дополнительного рубца в случае радикальной резекции молочной железы при опухоли немедиальной локализации [1]

    Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция лишена недостатков, присущих биопсии «сторожевых» лимфоузлов, а количество интра- и послеоперационных осложнений незначительно. Это вмешательство должно занять прочное место в алгоритме лечения рака молочной железы между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и, пока недостаточно информативными и дорогостоящими методами диагностики поражения внутренних грудных лимфоузлов. При наличии противопоказаний к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии разумной альтернативой может являться метод биопсии «сторожевых» лимфоузлов.

    Литература

    1. Galimberti V, Veronesi P, Arnone P et al.: Stage migration after biopsy of internal mammary chain lymph nodes in breast cancer patients. Ann Surg Oncol 9: 924–928, 2002.
    2. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al.: Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. Seventh International Conference on Adjuvant Therapy of Primary Breast Cancer. J Clin Oncol 19: 3817–3327, 2001.
    3. Johnson N, Soot L, Nelson J, Franzini MD, Vea H, Gruner S, Kulawiak L, Young K.: Sentinel node biopsy and internal mammary lymphatic mapping in breast cancer. Am J Surg 179:386–388, 2000.
    4. Noguchi M, Ohta N, Koyasaki N et al.: Reappraisal of internal mammary node metastases as a prognostic factor in patients with breast cancer. Cancer 68: 1918–1925, 1991.
    5. Noguchi M. Current controversies concerning sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 84:261–271, 2004.
    6. Noguchi M: Internal mammary sentinel node biopsy for breast cancer: is it practicable and relevant? (Review). Oncol Report 9: 461–468, 2002.
    7. TNM Classification of Malignant Tumours//Sixth edition.-Wiley-Liss.2002.-p.131-141.
    8. Van der Ent FWC, Kengen RAM, van der Pol HAG et al.: Halsted revisited: internal mammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Ann Surg 234: 79–84, 2001.
    9. Veronesi U, Cascinelli N, Bufalino R et al.: Risk of internal mammary lymph-node metastases and its relevance on prognosis of breast cancer patients. Ann Surg 198: 681–684, 1983.
    10. Veronesi U, Marubini E, Mariani L et al.: The dissection of internal mammary nodes does not improve the survival of breast cancer patients. 30-year results of a randomized trial. Eur J Cancer 35: 1320–1325, 1999