Д.В.Пасынков, В.В.Поляков

Республиканский онкологический диспансер Республики Марий Эл,
Йошкар-Ола, Россия

Введение

Основной целью любого метода скрининга рака молочной железы (РМЖ) является выявление прогностически благоприятных преинвазивных и ранних инвазивных форм заболевания, что в большинстве случаев соответствует определяемому при патоморфологическом исследовании размеру опухоли до 1 см. С другой стороны, желательно минимизировать при этом долю ложно положительных и ложно отрицательных результатов. В наибольшей степени данным требованиям удовлетворяет маммо-графия при условии адекватной техники ее выполнения и интерпретации результатов. Чувствительность ее в жировой паренхиме (1 степень рентгеновской плотности паренхимы согласно классификации Американской коллегии радиологов (2003) приближается к 100%. Однако при развитии фиброзных изменений, характерных для фиброзно-кистозной болезни (ФКБ), которой страдают в той или иной степени до 40% женского населения нашей страны, рентгеновская плотность паренхимы повышается, зачастую до 3-4 (максимальной) степени плотности, что, в свою очередь, снижает чувствительность метода до 10%.

Несомненную ценность имеет клиническое исследование молочных желез, проводимое опытным специалистом. Однако известно, что до 80% образований МЖ размером до 1 см являются непаль-пируемыми. Кроме того, развитие фиброзных изменений также осложняет интерпретацию результатов клинического исследования, порождая в то же время множество ложно положительных находок.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) обычно не расценивается как метод скрининга РМЖ, поскольку характеризуется ограниченной разрешающей способностью и выраженной оператор-зависимостью. Однако такие результаты получены в 1990-х гг. прошлого столетия, в последнее же время, в связи с развитием ультразвуковых технологий и появлением более высокочастотных датчиков, возможности метода значительно расширились.

В результате целью нашего исследования явилась оценка диагностической ценности УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностике РМЖ у больных ФКБ.

Материалы и методы. Материал исследования составили 4532 УЗИ МЖ, выполненные в РОД Республики Марий Эл (РМЭ) за период с 2004 по 2006 гг. Все эти пациентки были разделены на две группы: первую, у представительниц которой при клиническом и/или маммографическом исследованиях был установлен диагноз ФКБ без выявления очаговых образований в МЖ, и которые направлялись на УЗИ с целью скринига РМЖ (2815 пациенток в возрасте 22-50 лет, средний возраст - 43,27 ± 4,233 года), и вторую, пациентки которой направлялись на УЗИ с целью дифференциальной диагностики образований, выявленных при клиническом исследовании и/или маммографии (1717 пациенток в возрасте 16-67 лет, средний возраст - 41,46 ± 5,366 лет). Результаты первой группы анализировались впоследствии на предмет определения и чувствительности, и специфичности УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностике образований МЖ, второй группы - при определении только специфичности метода. В результате полученные значения отражают истинную диагностическую ценность УЗИ.

УЗИ выполнялось на аппарате SonoAce 8000EX (Medison, Ю.Корея) с использованием линейных и конвексных датчиков с частотой 7,5-10 МГц в режимах "серой шкалы", энергетической и цветовой допплерографии. Результаты исследования формулировали в соответствии с классификацией BIRADS, предложенной Американской коллегией радиологов (2003). Согласно ей, все находки были классифицированы в 6 категорий: 0 - отсутствие образования; 1 - безусловно доброкачественное образование; 2 - вероятно доброкачественное образование; 3 - промежуточное образование; 4 - вероятно злокачественное образование и 5 - безусловно злокачественное образование.

Морфологическая верификация образований производилась путем тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием, толстоигольной столбиковой биопсии под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием и, в неясных ситуациях, путем эксцизионной биопсии.

Кроме УЗИ, всем пациенткам, включенным в настоящее исследование, проведено клиническое исследование МЖ, большинству - маммография (Philips Mammodiagnost UC).

Отдельно оценивали диагностическую ценность различных методов биопсии образований, выявленных при УЗИ, у пациенток первой группы.

Результаты и их обсуждение. Средняя заболеваемость РМЖ среди женщин в Республике Марий Эл за 2003-2005 гг. составила 5,07 случаев на 10.000 женского населения, в том числе заболеваемость женщин в возрасте до 45 лет - 1,31 случая на 10.000 женского населения.

Среди пациенток первой группы 1 степень плотности паренхимы МЖ при маммографии констатирована у 140 (4,97%) пациенток, 2 - у 308 (10,94%), 3 - у 1630 (57,90%), 4 - у 737 (26,18%).

Всего было выявлено 43 образования, расцененных как подозрительные и потребовавших пункционной биопсии. Из них 17 были классифицированы в BIRADS категорию 3, 26 - в категории 4 и 5. Среди этих пациенток диагноз РМЖ был констатирован в 14 случаях (12 из которых были ранее классифицированы как BIRADS 4-5, 2 - BIRADS 3). Как было указано выше, все эти образования были непальпируемы и не выявлялись при маммографии. Все больные были прооперированы, размеры опухолей, определенные в процессе оперативного вмешательства, варьировали от 6 до 23 мм (средний размер - 8,23 ± 1,522 мм); 1 случай - протоковая карцинома in situ, 11 случаев инвазивной протоковой карциномы Т1, 1 случай инвазивной дольковой карциномы Т1, 1 - инвазивной протоковой карциномы Т2. Метастатическое поражение 1-3 регионарных лимфоузлов, не выявлявшееся при лучевых исследованиях, имело место в 5 случаях. В результате 0 стадия заболевания констатирована у 1 пациентки, l - у 9, ll - у 5 больных.

Во второй группе 578 пациенток были направлены на УЗИ после маммографии, выявившей очаговые изменения, 1139 - после клинического исследования с выявленным пальпируемым образованием. Ультразвуковые находки у этих пациенток распределились следующим образом: BIRADS категория 0 - у 1305 женщин, т.е. патологических образований выявлено не было; BIRADS категории 1-2 - у 217 пациенток, BIRADS категория 3 - у 76, BIRADS категории 4-5 - у 129.

У 1305 женщин, классифицированных как BIRADS категория 0 впоследствии было выявлено 9 случаев РМЖ (5 - протоковые карциномы in situ, 4 - инвазвиные карциномы) размером 5-12 мм. Во всех случаях рентгеновская плотность паренхимы при маммографии соответствовала 1 степени (жировая паренхима). У пациенток, находки которых были расценены как BIRADS 3, было выявлено 11 случаев РМЖ, BIRADS 4-5 - 98 случаев (у всех пациенток диагноз верифицирован гистологически). Размеры опухолей, выявленных во второй группе пациенток, варьировали от 6 до 42 мм (в среднем - 19,53 мм).

При прослеживании корреляций между цитологическими и гистологическими результатами было выявлено следующее. Из общего числа образований, оценивавшихся цитологически, было получено 26 ложно отрицательных и 6 ложно положительных заключений. В результате чувствительность, специ-фичность и точность цитологического исследования при условии адекватного попадания в интере-сующее образование под контролем лучевых методов составили соответственно 78,9%, 97,6% и 91,4%.

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностике РМЖ у больных ФКБ, вычисленные на основе результатов нашего исследования, составили соответственно 93,2%, 92,3% и 92,9%.

При анализе приведенных данных обращает на себя внимание следующее. Во-первых, чувствительность УЗИ резко снижается в жировой паренхиме МЖ. Последнее, однако не является проблемой, поскольку в данном случае максимальна чувствительность маммографии. Кроме того, в большинстве случаев при УЗИ затруднено выявление преинвазивных карцином, что в значительной степени снижает ценность метода.

С другой стороны при наличии выраженных фиброзных изменений паренхимы МЖ, что резко снижает чувствительность маммографии, УЗИ может оказать неоценимую помощь, обеспечивая выявление небольших инвазивных карцином, поскольку на фоне гиперэхогенной паренхимы их визуализация в виде гипоэхогенных образований значительно облегчается. Порог разрешения метода при условии использования аппарата, сравнимого по характеристикам с использовавшимся нами, составляет 6 мм. В то же время тщательное УЗИ МЖ занимает не менее 10 минут рабочего времени врача-специалиста, что является достаточно затратным. Довольно велика и доля ложно отрицательных заключений, что требует выполнения ненужных биопсий доброкачественных образований.

Кроме того нами была выявлена следующая интересная закономерность, согласно которой размеры злокачественного образования, определенные при УЗИ, всегда оказывались меньше определявшихся во время оперативного вмешательства.

Выводы

1. Скрининговое обследование больных ФКБ при высокой рентгеновской плотности паренхимы МЖ целесообразно дополнять УЗИ, поскольку это способствует ранней диагностике РМЖ у них. В то же время такие исследования, выполняемые в большом количестве, достаточно затратны.
2. УЗИ малоинформативно при жировой плотности паренхимы МЖ, что позволяет использовать его в данной ситуации только с целью дифференциальной диагностики образований, выявленных другими методами, а отрицательный результат должен соотноситься с данными других исследований.
3. В большинстве случаев УЗИ не позволяет выявить преинвазивные карциномы даже при выраженном фиброзе МЖ.
4. УЗИ не позволяет достоверно оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
5. УЗИ занижает истинные размеры злокачественного образования, что необходимо иметь в виду, например, при планировании органосохраняющего лечения.
6. При планировании агрессивного лечения желательна гистологическая верификация злокачественности процесса.