Сторожевые лимфатические узлы при раке молочной железы - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Сторожевые лимфатические узлы при раке молочной железы

    Сторожевые лимфатические узлы при раке молочной железы

    Дата: 27.04.10

    Л.З. Вельшер, Д.Н. Решетов, З.Р. Габуния, В.Н. Прилепо, Ю.В. Прилепо

    Московский государственный медико–стоматологический университет, Москва, Россия

    Введение

    Операции при злокачественных новообразованиях различной локализации предусматривают удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования.

    Наряду с лечебным эффектом выполнение лимфодиссекции позволяет уточнить стадию забо-левания, что является одним из основных критериев прогноза и планирования дополнительного лечения. В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. Исходя из вышеизложенного, понятно стремление хирургов выполнять лимфодиссекцию не профилактически, а по показаниям, т.е. при наличии метастазов в лимфатических узлах.

    Современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов.

    В этой связи R.M.Cabanas (1977) [2] была выдвинута концепция так называемого сторожевого лимфатического узла, в который в первую очередь, осуществляется отток лимфы из пораженного участка. Узел является своеобразным фильтром для опухолевых клеток, первым поражается метастазами. Для поиска сторожевых лимфатических узлов был предложен метод непрямой, контрастной лимфангиографии, не получивший широкого распространения, т.к. не позволял определять такие лимфатические узлы во время операции. D.L.Morton et.all. [5] предприняли исследование с использованием красителя, при помощи которого узлы окрашивались и становились видимыми во время операции. J.C.Alex и D.N.Krag [1] применили радиоизотопный метод выявления сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканнера. В таком виде метод применяется до настоящего времени. С тех пор во многих клиниках Европы и США метод нашел широкое применение при опухолях различной локализации для решения вопроса об объеме лимфодиссекции, главным образом у больных меланомой кожи и раком молочной железы [3].

    В МГМСУ, на кафедрах онкологии и лучевой терапии, с 1999 г. ведется работа по определению сторожевых лимфатических узлов при опухолях различной локализации. Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода, накануне операции больным по периметру опухоли вводили лимфотропный радиофармпрепарат, который избирательно проникает в лимфатические капилляры, достигает лимфатических узлов и накапливается в них. Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов производились посредством обзорной сцинтиграфии, с использованием стационарного компьютерного гамма - томографа до операции и с использованием портативного гамма - сканера - во время операции. В качестве лимфотропного радиофармпрепарата применялся меченный Тс99m “Наноцисс”, который представляет собой коллоид сульфида рения (Re2S7), меченный радиоактивным модифицированным Технецием99 (Тс99m) активностью 37 МБк. Препарат растворяли физиологическим раствором до объема 2-8 мл и вводили в 4-8 точек в зависимости от размера и локализации опухоли. В сторожевых лимфатических узлах радио-фармпрепарат регистрировался уже через 2 часа после его введения у больных раком молочной железы.

    Обзорная сцинтиграфия выполнялась на 2-детекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе “Picker Prism 2000 XP” Marconi Medical Systems (США) через 3-48 – (обычно 24) часа после введения радиофармпрепарата. На сцинтиграммах определялось наличие депо радиофармпрепарата в месте его первоначального введения, а также очаги накопления, соответствующие сторожевым лимфатическим узлам.

    Во время операции проводился поиск сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера “C – TRACK” (“Arrow – Medical”, США). Очаги повышенного накопления радиофармпрепарата характеризовались более интенсивным звуком и значительным количеством импульсов в секунду.

    Лимфатические узлы удалялись и исследовались вне операционного поля, чтобы убедиться, что удален именно узел, накапливающий радиофармпрепарат. После этого операционное поле еще раз об-следовалось гамма-сканером для доказательства того, что удалены все сторожевые лимфатические узлы.

    Для визуализации сторожевых лимфатических узлов использовали синий краситель, который вводили в несколько точек по периметру опухоли, в количестве 2-8 мл в зависимости от локализации опухоли. Краситель вводили за 60 минут до операции. Прокрашивание лимфатических узлов и сосудов сохранялось до конца операции. Введение синего красителя и радиофармпрепарата осуществлялось по периметру опухоли на расстоянии 10-15 мм от видимого ее края (но не в опухоль). После операции проводилось морфологическое исследование удаленных лимфатических узлов, с изготовлением парафиновых блоков и окраской гематоксилин-эозином.

    После выявления сторожевых лимфатических узлов всем больным выполнялась стандартная мастэктомия. До конца исследования мы не сокращали объем лимфодиссекции.

    В исследование включены 174 больных раком молочной железы, в возрасте от 23 лет до 71 года. При раке молочной железы сторожевые лимфатические узлы в подмышечной области выявлены у 159 из 174 больных (91,3%). У 87 (50%) больных размеры первичной опухоли были Т3, у 64 (35,7%) – Т2, и у 23 (14,3%) - Т1. При этом у 95 (54,6%) больных не было метастазов в аксиллярные лимфатические узлы (N0 по классификации ТNM). У 60 (34,5%) больных установлена стадия N1, и у 19 (10,9%) - N2. У 21 (12,1%) больной при клиническом исследовании определялись плотные подмышечные лимфатические узлы, причем у 77,3% из них при пункции до операции получены клетки рака, и у 21% больных метастатически измененные лимфатические узлы выявлены при ультразвуковом исследовании подмышечной области. У 146 больных сторожевые узлы накапливали синий краситель, у 152 – радиофармпрепарат. В результате использования обеих методик выявлены сторожевые узлы у 159 больных. Таким образом, при сравнении двух методик можно отметить, что использование радиофармпрепарата эффективнее (88,5%) по сравнению с использованием синего красителя (83,9%). При сочетанном использовании обеих методик, вероятность обнаружения лимфатических сторожевых узлов достоверно возрастает (91,4%) (P < 0,05). У 73 (45,9%) из 159 больных в сторожевых лимфатических узлах выявлены метастазы рака. У 5 больных в сторожевых лимфатических узлах метастазов не было выявлено, хотя они выявлены в лимфатических узлах аксиллярной области, удаленных во время операции (ложноотрицательный результат 6,4%). У 32 из 73 больных сторожевые узлы были единственными лимфатическими узлами, с наличием метастазов. Таким образом, состояние сторожевых лимфатических узлов аксиллярной области при раке молочной железы отражает состояние аксиллярного лимфатического коллектора с точностью 96,8%. При этом специфичность метода составляет– 100%, чувствительность метода – 93,6%.

    Анализ полученных данных показал, что существует корреляция между частотой выявления сторожевых узлов и наличием метастазов в сторожевые лимфатические узлы различных уровней. Чаще всего определяются сторожевые узлы I уровня (61% больных) и метастазы в них (25,8%). У 8,8% больных выявлены изолированные сторожевые узлы II уровня. У 6 (4%) больных выявлены метастазы в этих лимфоузлах. Изолированных сторожевых лимфатических узлов III уровня не обнаружено.

    По данным нашей клинике – в 31% случаев определялись сторожевые лимфатические узлы в парастернальной области. В 1-5% случаев определяются изолированные парастернальные сторожевые лимфатические узлы. лимфоузлы. 47 больным раком молочной железы произведено срочное морфологическое и цитологическое интраоперационное исследование сторожевых лимфатических узлов. При плановом морфологическом исследовании метастазы были выявлены у 23 больных. При срочном морфологическом исследовании метастазы были выявлены только у 17, а при цитологическом исследовании – у 18 пациентов. Таким образом, срочное морфологическое исследование достоверно менее информативно по сравнению с плановым и позволяет выявить метастазы у 73,9% больных. (P < 0,05). Цитологическое исследование обеспечивает выявление метастазов у 78,3% больных.

    Подводя итоги исследования, можно отметить, что радионуклидный метод является весьма информативным для определения сторожевых лимфатических узлов. Можно отметить несколько его преимуществ:

    1. метод позволяет определять расположение сторожевых лимфатических узлов непосредственно через кожу, в том числе и парастернальных;
    2. сторожевой узел может быть и удален через небольшой разрез, при разрезе тканей можно в любой момент контролировать локализацию узла и направление разреза(далее оперировать по стандартной схеме);
    3. всегда можно удостовериться, что был удалён действительно сторожевой лимфатический узел;
    4. метод позволяет выявить наличие остаточных лимфатических узлов, накапливающих радиоактивный коллоид, проверить чистоту операционного поля;
    5. метод прост, легко и быстро выполним, а его чувствительность высокая.

    Использование двойного контрастирования - радионуклидного и с помощью красителя - позволит легче и точнее находить лимфатические узлы и производить адекватную лимфаденэктомию. Использование метода выявления сторожевых лимфатических узлов позволит изменить объем лимфодиссекции у больных раком молочной железы. Дальнейшие исследования позволят избежать расширенных операций и ограничиться удалением только сторожевых лимфатических узлов на ранних стадиях заболевания, или наоборот расширить объем операции, или дополнить лечение химио- или лучевой терапией при обнаружении лимфогенных метастазов вне зоны, удаляемой при стандартной лимфодиссекции.

    Литература

    1. Alex J., Krag D. - Gamma-probe guided localization of lymph nodes. - Surg Oncol 1993, 2(3), р.137-143.
    2. Cabanas R - An approach for the treatment of penile carcinoma – Cancer, 1977, Feb, 39(2), р.456-459.
    3. Krag D, Weaver D, Ashikaga T. - The sentinel node in breast cancer-a multicenter validation study. - N Engl J Med 1998 Oct 1;339(14):941-94746.
    4. Meyer J. - Sentinel lymph node biopsy: Strategies for pathologic examination of the spesimen//Journal of Surgical Oncology 1998;69:212-218.
    5. Morton D., Wen D., Wong J. - Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. - Arch Surg 1992 Apr;127(4):392-399.