Операции на матке и ее придатках у больных раком молочной железы лапароскопическим доступом. - Вместе против рака
    Главная / Литература / Статьи для специалистов / Рак молочной железы / Операции на матке и ее придатках у больных раком молочной железы лапароскопическим доступом.

    Операции на матке и ее придатках у больных раком молочной железы лапароскопическим доступом.

    Дата: 02.03.09

    Основной причиной смерти больных раком молочной железы является отсроченное развитие отдалённых метастазов. Даже при своевременно выполненном, казалось бы, радикальном лечении, в дальнейшем (через несколько лет) возникают метастазы, частота появления которых колеблется при разных стадиях от 10 до 50%, при средней продолжительности жизни после первого рецидива 18-36 месяцев [2]. Поэтому и лечение этих больных должно включать - наряду с местным воздействием - системное, в частности, адъювантную гормонотерапию [1, 8].

    В генезе злокачественных новообразований молочной железы ключевая роль принадлежит эстрогенам [10]. Уменьшить продукцию эстрогенов можно различными способами. Хирургическая или лучевая кастрация непосредственно на уровне яичников прерывают выработку эстрогенов. Лекарственное выключение гормональной функции яичников на длительный срок препаратами типа «золадекс» высокоэффективно, но в настоящее время для жителей России чрезмерно дорого. Лучевая кастрация не всегда оказывается эффективной: в ряде случаев у пациенток восстанавливалась менструальная функция [5, 7]. В отличие от лучевой кастрации хирургическое удаление яичников исключает восстановление их функции, не даёт дополнительную лучевую нагрузку. Отдавая предпочтение хирургическому методу как наиболее быстрому и надежному способу выключения функции яичников, многие авторы указывают на возможность послеоперационных осложнений вплоть до летальных [6, 8].

    По сравнению с ранее применяемыми хирургическими вмешательствами использование видеоэндоскопической хирургии позволяет уменьшить травматичность операции, ускорить реабилитацию пациенток, снизить сроки пребывания больных в стационаре [3, 4, 9]. Актуальность нового обращения к данной проблеме обусловлена существующей до сих пор неоднозначностью в выборе способа выключения овариальной функции. Вместе с тем еще не до конца изучена сравнительная оценка эффективности различных методов кастрации. Целью настоящего исследования явилось изучение роли видеолапароскопических операций на органах женской репродуктивной системы в лечении рака молочной железы.

    Материалы и методы.

    Настоящее сравнительное, проспективное исследование основано на анализе результатов лечения 360 больных раком молочной железы. В основную группу вошли 320 пациенток первично-операбельным, местно-распространённым и диссеминирорванным раком молочной железы, которым в плане комплексного лечения была выполнена лапароскопическая кастрация на базе хирургического отделения диагностики опухолей Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1998г. по 2008г.

    Показаниями к подавлению гормональной функции яичников в репродуктивном и пременопаузальном возрасте и при наличии рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани послужили:

    • местнораспространённая или диссеминированная формы заболевания
    • первичнооперабельные формы при наличии неблагоприятных факторов прогноза, таких как метастазы в регионарные лимфоузлы, размер опухоли больше 2 см, или наличие раковых эмболов в лимфатических щелях и кровеносных сосудах.

    В зависимости от стадии опухоли пациентки основной группы распределились следующим образом I – 4,9 %; II – 59,5%; III – 20,6 %; IV – 14,8 %.

    Для проведения сравнительного анализа эффективности различных методов подавления гормональной функции яичников из основной группы были отобраны пациентки с IIБ стадией. Результаты лечения этой группы больных сравнивались с результатами, полученными при анализе ретроспективных данных двух групп сравнений пациенток с такой же распространенностью рака молочной железы. Первую группу сравнения составили 30 больных, которым была проведена овариэктомия лапаротомным доступом. Во вторую группу сравнения вошли 30 пациенток, которым проводилась лучевая кастрация.

    Результаты и обсуждение.

    Сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств показал, что внедрение новой технологии выполнения оперативных вмешательств не привело к увеличению числа и изменению характера послеоперационных осложнений. Среди больных основной группы и группы сравнения не было выявлено серьёзных осложнений. Тем не менее, после лапароскопических вмешательств осложнения отмечены у 4 из 60 пациентов и в 7 случаях из 30 наблюдений после традиционных операций. Таким образом, в основной группе послеоперационные осложнения регистрировались почти в 3,5 раза реже, чем в контроле (6,7% в основной группе и 23,3% в группе сравнения). Разница между двумя показателями статистически достоверна. Все осложнения были купированы консервативными методами, не потребовали повторных оперативных вмешательств или хирургических манипуляций, а в основной группе не привели к увеличению периода госпитализации и реабилитации. Более низкий процент послеоперационных осложнений в основной группе можно объяснить малой инвазивностью и прецизионностью лапароскопической технологии, что приводит к меньшей травматизации тканей и органов во время манипуляций в брюшной полости и полости малого таза, а также достоинствами лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным за счет менее выраженной операционной травмы. Назначение обезболивающих и антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде является косвенным отражением тяжести и травматичности операции. В основной группе лекарственная терапия потребовалась 8,3 % больных, в то время как в группе сравнения в 100% случаев. В группе пациентов, перенесших лапароскопические операции, отмечается значительное уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома. При этом потребность пациентов в наркотических анальгетиках практически отсутствует (3% в основной группе и 93,3% в группе сравнения). Антибактериальная терапия потребовалась 5% больных в основной группе и 86,7% в группе сравнения.

    При анализе продолжительности лапароскопической овариэктомии среднее время операции составило 37,4 минуты, а при овариэктомии лапаротомным доступом – 45,8 минуты, что свидетельствует о меньшей, хотя статистически недостоверной, продолжительности лапароскопической овариэктомии за счет экономии времени на этапе лапаротомного доступа и ушивания раны. Необходимо отметить, что накопление опыта, а также совершенствование инструментария приводит к постепенному снижению продолжительности лапароскопических вмешательств. Так в период освоения технологий средняя продолжительность овариэктомии составляла 48,2 минуты, а в последнее время - 19,4 минуты.

    Пациенткам после лапароскопической овариэктомии накладываются внутрикожные швы, которые не требуют снятия. Со вторых суток больные наблюдались амбулаторно. В последующем перевязки не требовались. Таким образом, сроки послеоперационного пребывания пациенток в стационаре сокращаются в среднем в 2,5раза. Существенным достоинством в стремлении к улучшению качества жизни пациенток является косметический эффект после лапароскопической операции.

    Сравнение лучевой и лапароскопической кастрации

    Методика. Яичники облучаются из двух противолежащих передне-задних полей, четыре фракции в разовой очаговой дозе - 4 Грей, суммарная очаговая доза - 16 Грей. В исследовании отмечен возврат менструальной функции после лучевой кастрации у 3-х больных из 30. Все эти пациентки были в возрасте до 40 лет. Таким образом, эффективность лучевой кастрации в нашем исследовании составляет 90%. По данным литературы эффективность лучевой терапии у женщин моложе 40 лет равна 68%. Лучевая терапия может привести к повреждению окружающих здоровых тканей с развитием характерной картины местной лучевой реакции, частота и тяжесть которой зависят в первую очередь от суммарной поглощенной дозы ионизирующего излучения. В исследовании отмечено, что наиболее частым осложнением лучевой кастрации является энтероколит (10%), что совпадает с данными литературы. При сравнении методов лапароскопического и лучевого подавления гормональной функции яичников у больных раком молочной железы в репродуктивном возрасте и в пременопаузе, необходимо отметить ряд отрицательных моментов, которые сопутствуют лучевой кастрации:

    • обратимость метода и достаточно короткая продолжительность эффекта (1-1,5 года). В нашем исследовании у 10 % пациенток отмечен возврат менструальной функции в среднем через 1,5 года.
    • осложнения, связанные с облучением соседних органов (лучевые энтероколиты, циститы, эпидермиты)
    • лучевая нагрузка на организм в целом, что не является позитивным моментом, особенно на фоне опухолевого процесса и системного воздействия на организм другими методами лечения (химиотерапия).
    • облучение не может быть рекомендовано при патологически изменённых яичниках, в этих случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, позволяя совместить диагностический этап с хирургическим и выполнить радикальную операцию необходимого объёма.

    Расширение объёма лапароскопических операций на органах малого таза у больных раком молочной железы и патологией органов женской репродуктивной системы

    Из 320 пациенток, которым проведено лапароскопическое выключение гормональной функции яичников у 89, помимо лапароскопической двусторонней овариэктомии, объём операции на матке и придатках был расширен. Расширение объёма оперативного вмешательства было обусловлено наличием сопутствующей патологии органов женской репродуктивной системы.

    Помимо выключения гормональной функции яичников в плане комплексного лечения рака молочной железы, целью операции у пациенток с подозрением на опухоль яичников было уточнение характера патологического процесса, получение материала для морфологического исследования. Всем пациенткам при подозрении на опухолевидные образования яичников выполнялось срочное гистологическое исследование, в результате которого в 4-х случаях выявлена аденокарцинома яичников, что послужило основанием к переходу от лапароскопической к радикальной операции лапаротомным доступом.

    По объёму оперативного вмешательства пациентки распределились следующим образом. В 21 случаях надвлагалищная ампутация матки с придатками, в двух – экстирпация матки с придатками, в пяти - лапароскопическая двусторонняя овариэктомия и миомэктомия, у 62 пациенток двусторонняя лапароскопическая тубовариэктомия, у четырёх больных - надвлагалищная ампутация матки с придатками, удаление большого сальника лапаротомным доступом.

    Диагноз опухоли яичников подтвержден у 62 из 320 пациенток (19,4%), из них злокачественные опухоли – в 16 случаях, что составило 5%. Среди выявленных злокачественных опухолей придатков матки в 4 случаях выявлен рак яичников. У 12 пациенток обнаружены метастазы рака молочной железы. У 46 больных распознаны доброкачественные опухоли и опухолевидные образования.

    Результаты морфологического исследования операционного материала.

    гистологическое заключение

    количество

    %

    Параовариальная киста

    9

    2,81

    Эндометриоидная киста

    8

    2,50

    Зрелая тератома

    4

    1,25

    Цистаденома

    25

    7,81

    Миома матки

    20

    6,25

    Аденомиоз, полипоз эндометрия

    6

    1,88

    Метастазы рака молочной железы в яичники

    12

    3,75

    Рак эндометрия

    1

    0,31

    Рак яичников

    4

    1,25

    Без патологии

    231

    72,19

    Всего наблюдений

    320

    100

    Несмотря на тенденцию к снижению в настоящий момент показаний к овариэктомии, при необходимости подавления гормональной функции яичников предпочтенее целесообразно отдавать лапароскопческой овариэктомии, как наиболее эффективному методу по сравнению с лучевой кастрацией и менее травматичному в сравнении с овариэктомией лапаротомным доступом.

    Помимо выключения гормональной функции яичников в плане комплексного лечения рака молочной железы, целью операции у пациенток с подозрением на опухоль яичников было уточнение характера патологического процесса, получение материала для морфологического исследования. Диагностика опухолей яичника чрезвычайно важна, так как от правильного и своевременно поставленного диагноза зависит решение о тактике ведения больной, объёме хирургического вмешательства и оперативном доступе (лапароскопии и лапаротомии). Чрезвычайно важно до операции исключить злокачественный характер объемного образования яичника.

    Литература

    1. Летягин В.П. Лечение первичного рака молочной железы // В кн. «Новое в терапии рака молочной железы» / Под ред. Проф. Н.И. Переводчиковой.- М.,1998. – С.33-35.
    2. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Пожарский К.М., и др. Кинетические особенности первичного рака молочной железы и их значение для раннего выявления и лечения // Актуал. вопр. онкол.: Матер. Междунар. симп., Санкт-Петербург, 14-17 мая, 1996. – СПб.- 1996. – С. 127-128.
    3. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. - СПб., 2002. – С. 164.
    4. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М, 2001. – 350с.
    5. Counsebl R.., Bain G. Artificial radiation menopaus: where are the ovaries. // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). — 1996. — Vol. 8, N 4. — P. 250— 253.
    6. Dees E.C., Davidson N.E. Ovarian ablation as adjuvant therapy for breast cancer. // Semin. Oncol. — 2001. — Vol. 28, N 4. — P. 322— 331.
    7. Featherstone C., Harnet A.N.,Ultrasuond localization of the ovaries for radiation – induced of ovarian ablation. // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.) — 1999. — Vol. 11, N 6. — P. 393— 397.
    8. Pritchard K.I. The best use of adjuvant endocrine treatment //Breast 2003 Dec; 12(6): 497-508.
    9. Quan M.L., Fey J. Role of laparoscopy in the evaluation of the adnexa in patients with stage IV breast cancer. // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 12, N 1. — P. 327— 330.
    10. Ravaioli A.., Bagli L., Zucchini A.., et al. Prognosis and prediction of response in breast cancer: The current role of the main biological markers // Cell Proliferat. — 1998. — Vol. 31, N 3. — P. 113— 126.

    Рис. 1. Лапароскопическая тубовариэктомия

    1 – воронкотазовая связка
    2 – маточная труба

    Рис. 2. Лапароскопическая миомэктомия

    1- тело матки
    2- миоматозный узел

    Рис. 3 Коагуляция и пересечение круглой связки матки:

    1 – круглая связка матки
    2 – маточная труба


    Рис. 4. Пересечение пузырно-маточной складки:

    1 – пузырно-маточная складка
    2 – шейка матки

    Рис. 5 Отсечение тела матки от шейки
    1 – тело матки
    2 – шейка матки