Эпидемиология

Опухоли яичка составляют 1-2% всех злокачественных новообразований у мужчин, наиболее часто встречаются в возрасте 15-44 лет и являются основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной группе.

Существуют существенные различия в частоте заболеваемости опухолями яичка в различных географических регионах (табл. 1). Отмечен четкий градиент частоты заболеваемости между северной и южной частями Европы. Например, в Дании опухоли яичка встречаются в 5 раз чаще, чем в Испании и Португалии.

Самый высокий уровень заболеваемости отмечается среди мужчин белой расы. Так, заболеваемость афроамериканцев значительно ниже, чем у белокожих жителей Америки. Исключением является популяция небелокожих мужчин народности майори в Новой Зеландии. Заболеваемость опухолями яичка данной этнической группы составляет 7,2 случая на 100 тыс. населения.

Таблица 1. Заболеваемость опухолями яичка в различных странах (1990 г.)

Страна	Заболеваемость (на 100 тыс. населения)
Шотландия	5,8
США (белая раса)	5,4
Великобритания и Уэльс	4,7
Нидерланды	4,0
Канада	3,9
Израиль(еврейское население)	3,0
Финляндия	2,4
Испания	1,8
Израиль (нееврейское население)	0,9
США (черная раса)	0,8

Интересно, что значительные различия заболеваемости между этническими группами отмечаются и в пределах одной географической зоны. Так, показатель заболеваемости опухолями яичка в Дании в 4 раза выше, чем в Финляндии. Это может служить подтверждением возможного генетического фактора в этиологии данного заболевания.

В последнее время наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком яичка. За последние 5 лет, по мировым статистическим данным, она возросла в среднем на 30%. Этот феномен отмечен в Англии и Уэльсе, а также в некоторых популяциях северной и западной Европы, а также Северной Америки.

Смертность от опухолей яичка неуклонно возрастала с начала нынешнего столетия до середины 70-х годов, после чего началось ее снижение. Это являлось результатом внедрения в клиническую практику эффективных схем химиотерапии, основанных на цисплатине, а также совершенствованием лучевой терапии, появлением методики определения опухолевых маркеров и новых методов диагностики. В результате этого рак яичка был признан курабельной опухолью с частотой полного излечения, достигающей 90%. С начала 70-х до начала 90-х годов показатель смертности от опухолей яичка на 100 тыс. мужского населения в Европе упал с 1,2 до 0,3.

В России заболеваемость опухолями яичка ниже, чем в Европе, и составляет 0,5% от всех злокачественных заболеваний у мужчин и 4,1% от злокачественных заболеваний мочеполовой системы. Средний возраст заболевших - 15-39 лет. В 1997 г. было зарегистрировано 1100 (1,4 на 100000 мужского населения) новых случаев рака яичка. С 1992 г. общее число больных раком яичка увеличилось на 26% (с 840 до 1100 новых случаев). По приросту заболеваемости опухоли яичка находятся на втором месте. Данные о смертности от опухолей яичка в России отсутствуют. Смертность от злокачественных опухолей мужских половых органов (яичка и полового члена) в России в 1999 г. составила 4,1.

Этиология

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку яичка, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна. Можно выделить три группы факторов риска развития данной группы новообразований.

Первая из них включает эндокринные факторы, действующие in utero, во время внутриутробного развития гонад. Это, в основном, эстрогены и эстрогеноподобные вещества. В экспериментальных работах эстрогены приводили к элиминации герминогенных клеток и нарушали процесс опущения яичек. Однако наибольший интерес вызывает предположительная способность женских половых гормонов индуцировать тетраплоидию примитивных герминогенных клеток, являющуюся одним из признаков carcinoma in situ - предшественника всех подтипов опухолей яичка, исходящих из семенного эпителия. Кроме того, возможно, что сперматогонии, подвергнутые гиперэкспозиции эстрогенами in utero, способны инициировать митоз сперматоцитов в фазе мейотической тетраплоидии. В последнее время подобные клетки расцениваются как предшественники клеток carcinoma in situ.

Помимо экспериментальных работ роль эстрогенов в этиологии рака яичка косвенно подтверждается эпидемиологическими исследованиями. Показано, что токсикоз беременных, перенесенный матерью в результате гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный прием эстрогенов во время беременности повышают риск возникновения рака яичка у сыновей. Кроме того, недавно выявлено, что избыток эстрогенов в окружающей среде вследствие загрязнения пестицидами (диоксин, полихлорированные дифенолы, фитоэстрогены) также ассоциирован с повышением заболеваемости раком яичка.

Вторая группа включает факторы, тем или иным путем приводящие к атрофии яичка: крипторхизм, химичесие факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различные инфекционные заболевания. Снижение выработки тестостерона атрофированными яичками приводит к увеличению гормональной активности гипоталамуса по механизму обратной отрицательной связи. Повышение уровня гонадотропина вызывает увеличение частоты мутаций и появлению значительного количества тетраплоидных клеток carcinoma in situ. Это приводит к клональному развитию множества фенотипов герминогенных опухолей.

Крипторхизм является наиболее изученным фактором риска возникновения рака яичка. Неопустившееся в мошонку яичко увеличивает возможность заболеть в 5 раз по сравнению с популяцией. Риск становится значительно выше (более, чем в 10 раз) у мужчин с двухсторонним крипторхизмом. До сих пор неизвестно, снижает ли ранняя хирургическая коррекция крипторхизма вероятность заболевания опухолью яичка. В исследовании Forman D. (1994) риск возникновения рака яичка в группах пациентов с крипторхизмом, коррегированным в препубертатном возрасте, и больных с опустившимися яичками различался незначительно. Интересно, что большинство опухолей, развивающихся в низведенном яичке, имеют несеминомное строение. Вероятно, это связано с тем, что хирургическая коррекция крипторхизма приводит к развитию посттравматической тестикулярной атрофии с последующим озлокачествлением нормальных клеток, трансформирующихся из семиномы в несеминому.

Предполагают, что некоторые химические вещества, такие как пестициды, гербициды, отравляющие вещества, способны вызывать атрофию яичка с последующим увеличением риска заболевания тестикулярным раком. Однако достоверных доказательств этому не получено.

Значение травмы как фактора риска дискутируется в течение многих лет. В исследовании английских ученых было выявлено увеличение частоты заболеваемости раком яичка после травматического повреждения органов мошонки, а также после герниопластики по поводу паховой грыжи и низведения яичка. Авторы предполагают, что возможную роль в развитии опухоли яичка могут играть высвобождающиеся во время травмы цитокины и факторы роста. Интересно, что новообразования, развивающиеся после травмы, чаще имеют строение несеминомы.

Мужчины, имеющие гипотрофичные яички, также имеют повышенный риск появления тестикулярного рака.

Единственный вирус, индуцирующий атрофию яичка и ассоциированный с развитием опухоли этой локализации, - вирус эпидемического паротита. Однако вирусный орхит развивается редко, и частота рака яичка у больных, перенесших паротит не превышает таковой в популяции. Отмечено увеличение риска развития тестикулярного рака у ВИЧ - инфицированных мужчин.

К третьей группе относятся генетические факторы риска. Исследование семейных случаев рака яичка подтверждает их значение в этиологии этих новообразований. Несколькими исследователями подтверждено, что родство увеличивает вероятность заболеть раком яичка для отцов и сыновей больных в 2-4 раза, а для братьев пациентов - в 8-10 раз по сравнению с мужской популяцией. В литературе также имеются данные о возможности рецессивного наследования рака яичка.

В последнее время большой интерес вызывает значение p53 у больных раком яичка. Как известно экспрессия p53 является важным фактором, регулирующим пролиферацию клетки и апоптоз. В нормально функционирующих клетках p53 практически не определяется. В случае повреждения клеточной ДНК экспрессия p53 резко возрастает, что приводит к прекращению митоза до момента восстановления повреждений ДНК. В случае слишком большого повреждения и невозможности репарации p53 запускает механизм програмированной клеточной смерти или апоптоза. При многих злокачественных новообразованиях отмечается мутация p53. Как правило, обнаружение мутантного функционально неактивного p53 является индикатором плохого прогноза и резистентности к проводимому лечению. Интересно, что при герминогенных опухолях яичка отмечается гиперэкспрессия нормального p53, что возможно объясняет уникальную чувствительность опухолей данной локализации к химио- и лучевой терапии.