Основным методом лечения больных раком предстательной железы с метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами является гормонотерапия. Большинство методов эндокринотерапии рака предстательной железы направлено на снижение уровня сывороточного тестостерона путем подавления его синтеза в яичках и коре надпочечников.
Наиболее дешевым и быстрым методом достижения кастрационных уровней тестостерона является билатеральная орхидэктомия. Учитывая отрицательный психологический эффект хирургической кастрации, широкое распространение получили методы медикаментозной кастрации аналогами лютеинизирующего гонадотропин-рилизинг гормона (ЛГРГ). Через три недели после начала лечения наступает снижение сывороточного тестостерона до посткастрационных значений.
Ежемесячное подкожное (Золадекс 3.6 мг) или внутримышечное (Диферелин 3.75 мг, Бусерелин 3.75мг и др.) введение длительно действующих (депо-форм) аналогов ЛГРГ гарантирует стойкое "лекарственное выключение" яичек.
В настоящее время наибольшее распространение в нашей стране получил препарат Золадекс, что связано с удобством формы выпуска – готовый к употреблению шприц.
Для достижения наиболее быстрого лечебного эффекта, а также предотвращения феномена «вспышки» после первоначального введения аналогов ЛГРГ, последние часто комбинируют с нестероидными (Касодекс, Флутамид) или стероидными (Андрокур) антиандрогенами.
Механизм действия нестероидных антиандрогенов заключается в конкурентной блокаде рецепторов к андрогенам на клеточном уровне. Стероидные антиандрогены, кроме того, обладают прогестивным эффектом, тормозящим выработку тестостерона по принципу отрицательной обратной связи. Сочетание хирургической или медикаментозной кастрации с нестероидными или стероидными антиандрогенами носит название максимальной или полной андрогенной блокады (МАБ), т.к. при этом не только блокируется эндокринная функция яичек, но и нивелируется действие андрогенов, продуцируемых надпочечниками.
В настоящее время МАБ рекомендуется пациентам с угрозой компрессии спинного мозга, выраженным болевым синдромом, когда требуется достижение максимально быстрого эффекта, а также для предотвращения феномена «вспышки». Преимущества МАБ над монотерапией аналогами ЛГРГ в отношении улучшения общей выживаемости остаются спорными, и отмечаются в основном у пациентов с более благоприятным прогнозом, получающих МАБ в течение 2 и более лет.
Ряд исследований показал эффективность и безопасность монотерапии нестероидным антиандрогеном Касодекс в дозе 150мг/сутки при лечении пациентов, желающих как можно дольше избежать негативных побочных явлений кастрации.
Другими препаратами, используемыми для андрогенной блокады, являются аминоглютамид и кетоконазол. Последние ингибируют синтез андрогенов на уровне надпочечников и яичек и используются в качестве второй линии гормонотерапии.
Препараты эстрогенного действия (синестрол, эстрамустин и др.) подавляют продукцию тестостерона яичками путем торможения секреции гонадотропинов и не действуют на секрецию андрогенов надпочечниками. Применение чистых эстрогенов в настоящее время ограниченного из-за выраженной кардиотоксичности.
Независимо от комбинации и последовательности применения препаратов, используемых для гормональной терапии, все пациенты на определенном этапе перестают отвечать на проводимое лечение. Гормоно-рефрактерное состояние подтверждается стойким повышением сывороточного ПСА при кастрационных уровнях тестостерона и развивается, в среднем, через 12-18 месяцев после начала терапии. Медиана выживаемости больных гормоно-рефрактерным раком составляет 6 месяцев. Прогностическими факторами, независимо влияющими на выживаемость пациентов с вновь выявленным метастатическим раком предстательной железы, являются уровень щелочной фосфатазы, наличие обструкции верхних мочевых путей, G и общий соматический статус. Больные, у которых уровень ПСА в результате андрогенной абляции снизился до нормальных показателей, имеют значительно более долгую ремиссию, по сравнению с пациентами у которых ПСА оставался повышенным на протяжении лечения.
Лечение больных гормонорефрактерным раком предстательной железы носит, в основном, паллиативный характер и направлено на улучшение качества жизни. У пациентов с симптоматическими костными метастазами применение наружной лучевой терапии в дозе 20-40Гр обеспечивает хороший анальгезирующий эффект в 80% случаев, вплоть до полного исчезновения болей. Другим симптоматическим методом лечения костных метастазов является применение радиактивного стронция-89 (89Sr). При парентеральном введении стронций захватывается костной тканью аналогично кальцию. Полный симптоматический эффект отмечают 20% больных. В последнее время активно изучается роль цитотоксической химиотерапии при гормонорефрактерном раке простаты, применение которой на сегодняшний день целесообразно в рамках клинических исследований.
Новым шагом в лечении больных раком предстательной железы с метастазами в кости явилось внедрение в клиническую практику препаратов из группы бисфосфонатов. После парентерального введения бисфосфонаты транспортируются кровью в места активной перестройки костной ткани, где они прочно связываются с минеральным матриксом кости. В процессе резорбции костной ткани, остеокласты поглащают бисфосфонаты, что приводит к нарушению ряда крайне важных внутриклеточных реакций, регулирующих функционирование и выживание остеокластов, а следовательно к ингибированию процесса резорбции костной ткани. Таким образом, бисфосфонаты целенаправленно действуют в очагах остеолитической деструкции костей, наблюдаемой при метастатическом поражении скелета. Варианты строения молекулы бисфосфонатов обуславливают их различную активность. Золедроновая кислота (Зомета®), имеющая в циклической боковой цепи два атома азота, на сегодняшний день является самым мощным бисфосфонатом для внутривенного введения и единственно эффективным бисфосфонатом в лечении больных раком предстательной железы.
В отличие от лучевой терапии и радиоизотопных препаратов, Зомета® не обладает миелотоксичностью и может сочетаться с химиотерапией, лучевыми методами и любыми вариантами гормонального лечения.
У больных с костными метастазами, как гормонозависимым, так и гормонорезистентным раком предстательной железы, Зомета® уменьшает вероятность развития патологических переломов, необходимость проведения лучевой терапии, обеспечивает анальгезирующий эффект и возможно обладает противоопухолевым действием. Отсутствие серьезных побочных эффектов и возможность сочетания с любыми методами лечения делает Зомету® методом выбора у больных с костными метастазами. В настоящее время ведутся исследования о возможности применения Зометы® для профилактики и увеличения сроков до появления костных метастазов.
