Лечение локального рака простаты - Вместе против рака

    Лечение локального рака простаты

    Лечение стадий Т1а, T1b

    Стадии Т1а и T1b, как правило, представляют собой высокодифференцированные не пальпируемые опухоли небольшого объема (0.2-0.5мл), выявляемые при морфологическом исследовании резецированной (при ТУР) ткани предстательной железы. При обнаружении хорошо дифференцированного рака менее чем в 5% резецированной ткани и нормальном ПСА, больного можно оставить под наблюдением. Последнее подразумевает регулярное определение ПСА, выполнение ректального исследования и биопсии при подозрении на прогрессию заболевания. Подавляющее большинство данных опухолей представляет собой латентные раки, которые никогда не перейдут в клиническую форму. При выявлении умеренно дифференцированной или низкодифференцированной аденокарциномы больным показано лечение, аналогичное стадии Т1с-Т2с.

    Клиническая стадия Т1с (биопсия)

    Широкое применение ПСА и трансректального ультразвука привело к более раннему выявлению опухолей, многие из которых не пальпируются при ректальном исследовании. При этом количество не пальпируемых раков, выявленных в результате ТУР простаты, уменьшилось, но зато резко возросло количество опухолей, выявленных в результате трансректальных биопсий по поводу повышенного ПСА – клиническая стадия Т1с. Большинство опухолей простаты с клинической стадией Т1с имеют объем больше 0.5 мл, соответственно, являются клинически значимыми и требуют активного лечения. Более того, практически у 50% больных раком предстательной железы Т1с имеет место расхождение клинической и патологической стадий с явной тенденцией недооценки степени распространенности процесса.

    Лечение стадий Т1с-Т2с

    Для стадий Т1с-Т2с существует три различных лечебных подхода: радикальная простатэктомия, различные варианты лучевого воздействия (дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и их комбинация) и наблюдение до момента появления клинических симптомов. Последний вариант применим к более пожилым больным с высокодифференцированными опухолями, ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет и наличием интеркуррентных заболеваний. Большинство кандидатов для радикальной простатэктомии значительно моложе пациентов, которым планируются лучевые методы лечения, и не имеет сопутствующей патологии. Считается, что радикальное хирургическое лечение не показано больным старше 70 лет, или с ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет. Учитывая, что каждый подход имеет свои достоинства и недостатки, осложнения и побочные эффекты, больные локализованным раком предстательной железы должны быть хорошо информированы и самостоятельно участвовать в выборе метода лечения.

    Радикальная простатэктомия

    Радикальная позадилобковая или промежностная простатэктомия заключается в удалении предстательной железы с семенными пузырьками и дистальной частью семявыносящих протоков с последующим формированием пузырно-уретрального анастомоза. Сравнение промежностной и позадилобковой простатэктомии не выявило значительных различий длительности операции, частоты положительных срезов и послеоперационных осложнений. В последние годы все шире выполняется лапароскопическая радикальная простатэктомия, позволяющая сократить пребывание больного в стационаре и обеспечивающая восстановление нормального мочеиспускания через 5 суток после вмешательства.

    Частота серьезных осложнений после радикальной простатэктомии в последние годы значительно снизилась благодаря более анатомичному подходу к операции и накопившемуся опыту хирургов. Смертность колеблется от 0 до 1.2%. Частота поздних осложнений низка. Заслуживающими внимания являются стриктура уретровезикального анастомоза, недержание мочи и импотенция. Стриктура уретровезикального анастомоза (8.7%) развивается в первые 6-12 недель после радикальной простатэктомии. Лечение заключается в бужировании или трансуретральном рассечении стриктуры. Незначительное стрессовое недержание мочи при физической нагрузке, требующее использования 1 прокладки в день, отмечается, по данным Walsh (1994), только у 6% больных. В 2% случаев наблюдается умеренное стрессовое недержание (> 1 прокладки). Полное недержание мочи, требующее имплантации искусственного сфинктера, встречается у 0.8-3% пациентов. Применение нервосберегающей техники позволяет сохранить потенцию у 50%-90% больных.

    Радикальная простатэктомия при правильном отборе больных позволяет добиться прекрасных результатов 10- и 15-летней скорректированной выживаемости – 90 и 82% соответственно. В современных публикациях приводятся более высокие показатели выживаемости после радикальной простатэктомии по сравнению с лучевой терапией при сроке наблюдения 10 и 15 лет. Важнейшими прогностическими факторами, влияющими на исход радикальной простатэктомии, являются степень дифференцировки опухоли (сумма баллов по шкале Глисона), стадия Т и предоперационный уровень ПСА. Наилучшим прогнозом обладают больные с суммой баллов по шкале Глисона <7 и стадией Т1. Высокий предоперационный уровень ПСА является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении рецидива болезни.

    Несмотря на то, что радикальная простатэктомия традиционно применяется только у больных локализованным раком простаты, ряд авторов считает возможным выполнение хирургического лечения пациентам с клинической стадией Т3N0. Отдаленная выживаемость данной группы больных значительно уступает результатам лечения стадий Т1-Т2, однако при применении адъювантного гормонального и лучевого лечения 10-летняя безрецидивная и общая выживаемость достигают 61% и 70% соответственно.

    Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией у больных локальным (Т1-Т2) раком предстательной железы приводит к уменьшению размеров простаты на 30-50% и снижению частоты наличия опухоли по краю резекции на 18-37%. Несмотря на это, неоадъювантная гормонотерапия не увеличивает длительности безрецидивного периода и выживаемости, что ограничивает ее применение рамками научных исследований.

    Неоадъювантная гормональная терапия у больных с местно-распространенным (Т3) раком приводит к уменьшению размеров простаты, что соответствует переходу клинической стадии Т3 в Т2 у 47% больных, что, однако, подтверждается морфологически только в 10% случаев.

    Адъювантная терапия после радикальной простатэктомии

    Обнаружение ПСА в сыворотке крови у больных после радикальной простатэктомии обычно указывает на местный рецидив или появление метастазов. Время развития биохимического рецидива позволяет с определенной долей достоверности предположить, чем вызвано повышение сывороточного ПСА. У большинства больных появление определяемого ПСА более чем через год после операции связано с местным рецидивом. Напротив, у половины пациентов с появлением ПСА в течение первого года после операции, выявляются отдаленные метастазы. Скорость нарастания ПСА может также косвенно указывать на причину биохимического рецидива.

    Адъювантная лучевая терапия

    Послеоперационная адъювантная лучевая терапия у больных с патологической стадией Т3, суммой баллов по шкале Глисона >7 и ПСА>10 уменьшает риск местного рецидива и улучшает безрецидивную выживаемость. Тем не менее, не существует данных, говорящих об увеличении общей выживаемости и влиянии на развитие отдаленных метастазов. До появления результатов рандомизированных исследований адъювантная лучевая терапия не должна назначаться рутинно. Проведение последней оправдано только при доказанном местном рецидиве. Сочетание адъювантного облучения с гормональной терапией, возможно, позволит получить лучшие результаты.

    Адьювантная гормональная терапия

    В настоящее время ряд работ показал преимущества ранней максимальной андрогенной блокады после радикальной простатэктомии у больных с метастазами в лимфатические узлы. Однако это справедливо только по отношению к пациентам с диплоидными опухолями.

    Монотерапия антиандрогенами (Касодекс 150 мг/сутки) как адъювантное лечение после простатэктомии и лучевой терапии достоверно уменьшает риск прогрессии заболевания при сроке наблюдения до 3-х лет. Тем не менее, пока не известно, оказывает ли влияние адъювантная терапия на общую выживаемость.

    Лучевая терапия

    Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака предстательной железы (Т1-Т2), желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операционно-анестезиологический риск, а также больным с клинической стадией Т3N0M0. В последние годы для оптимизации лучевой терапии широко применяется конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, что позволяет увеличить суммарную очаговую дозу с традиционных 60-70 Гр до 81 Гр при разовой очаговой дозе 1.8-2 Гр.

    Кандидаты для лучевой терапии должны иметь достаточно долгую ожидаемую продолжительность жизни. У пациентов с высоким риском поражения лимфоузлов (ПСА>10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона>7) желательно выполнение тазовой лимфаденэктомии, т.к. при наличии метастазов результаты лучевой терапии неудовлетворительные. К сожалению, лимфаденэктомия не выполняется большинству больных, получающим лучевую терапию, что приводит к ошибкам в стадировании. Соответственно, результаты лучевой терапии трудно адекватно сравнить с результатами хирургического лечения, когда патологоанатомом точно определяется стадия Т, G, объем опухолевого узла и состояние лимфатических узлов.

    Общая 10- и 15-летняя выживаемость после проведения лучевой терапии, по данным различных авторов, составляет 54-63% и 41-46% соответственно.

    Непосредственные местные лучевые реакции разной степени выраженности наблюдаются у значительной части больных со стороны нижних мочевых путей и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Большинство из них купируется в течение ближайших 4 месяцев. Импотенция развивается более чем у половины (55-63%) пациентов в отдаленные сроки после окончания лучевой терапии. Другие возможные ближайшие и отдаленные осложнения лучевого лечения включают диарею (1.4-7.7%), ректальное кровотечение (2.6-14.9%), гематурию (2.6-10.8%), стриктуры уретры (4.1-11%), недержание мочи (0.4-1.4%).

    Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормоно-лучевого лечения у больных локальным раком предстательной железы с неблагоприятным прогнозом, а также пациентов с клинической стадией Т3. Вопрос о целесообразности применения лучевой терапии у пациентов с метастазами в лимфатических узлах (N+) остается спорным. Ряд работ показал достоверное увеличение безрецидивной выживаемости, улучшение местного контроля, но отсутствие увеличения общей выживаемости по сравнению с применением отсроченного гормонального лечения.

    Наблюдение за больными, перенесшими лучевую терапию, не отличается от такового после хирургического лечения. Основой наблюдения является регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. Выполнение радикальной простатэктомии в случае возникновения рецидива после лучевого лечения сопряжено с большим числом осложнений (стриктура пузырно-уретрального анастомоза, недержание мочи) и поэтому выполняется редко.

    Брахитерапия

    Альтернативным методом лучевого воздействия на предстательную железу при лечении стадии Т1-Т2 является применение брахитерапии или интерстициальной лучевой терапии. Сущность брахитерапии заключается во введении под контролем УЗИ в предстательную железу гранул радиоактивного I 125. Доза облучения ткани простаты при использовании монотерапии I 125 достигает 140-160Гр, при комбинации с наружной лучевой терапией 120Гр. При этом, в отличие от дистанционной лучевой терапии, окружающие ткани практически не страдают. Процедура введения капсул занимает около часа и проводится в амбулаторных условиях, что выгодно отличает ее от других видов лучевого лечения.

    Результаты брахитерапии рака предстательной железы начальных стадий не уступают дистанционной лучевой терапии. Возможные осложнения включают острую задержку мочи, уретрит, стриктуру уретры, недержание мочи, язвы прямой кишки с возможным кровотечением, образование уретроректального свища, однако частота этих осложнений невелика. У пациентов с клинической стадией Т3 брахитерапия должна сочетаться с наружным облучением.

    Отсроченное лечение

    Наблюдение оправдано у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелые формы сахарного диабета, ИБС, почечная, печеночная, легочная недостаточность и др. Наблюдению подлежат пациенты со стадиями Т1а и Т1с с высоко дифференцированной аденокарциномой. В случае стадии Т2, хорошо или умеренно дифференцированной опухоли при решении вопроса о возможном наблюдении во внимание должен приниматься возраст, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и мнение больного. Основой наблюдения является регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. В случае появления признаков прогрессии возможно вернуться к рассмотрению других вариантов лечения или начать гормональное лечение.

    Заключение

    Локальный рак предстательной железы представляет реальную угрозу для жизни и в конечном итоге неизбежно приводит к гибели больного. Использование определения уровня ПСА сыворотки крови позволяет на 5-7 лет раньше диагностировать заболевание, что дает шанс на излечение посредством радикальной простатэктомии или лучевой терапии. Радикальная простатэктомия является одним из наиболее эффективных методов лечения локального рака простаты с низким числом осложнений и позволяет получить хорошие показатели 10- и 15-летней выживаемости. Больные молодого возраста, без серьезных сопутствующих заболеваний должны рассматриваться как кандидаты для этой операции. Правильный отбор больных необходим для достижения полного лечебного успеха и морального удовлетворения хирурга.