Диагностика рака предстательной железы

Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Характерными признаками данного заболевания являются увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с доброкачественной гиперплазией (ДГП), камнями предстательной железы, простатитом, флеболитами, опухолями прямой кишки. В среднем, только в одной трети случаев наличия пальпируемых узлов в предстательной железе впоследствии гистологически верифицируют рак. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30—50%. Об ограниченности метода при выявлении ранних форм заболевания говорит тот факт, что в 85% случаев локального рака простаты при ПСА в диапазоне 3-4 нг/мл опухоль не пальпируются, а две трети новообразований не пальпируются и не визуализируются при ТРУЗИ.

Простато-специфический антиген (ПСА)ПСА представляет собой гликопротеин, выделенный в 1979 году Wang et al. из ткани предстательной железы человека. В 1980 году Papsidero et al. создали серологический тест для определения сывороточного ПСА. Период полураспада ПСА составляет 2.2-3.2 суток. Поэтому для возврата ПСА к исходному уровню после манипуляций на предстательной железе или к нулевым показателям после радикальной простатэктомии может потребоваться несколько недель.

Инвазивные манипуляции на предстательной железе, такие как биопсия и трансуретральная резекция, приводят к немедленному увеличению сывороточного ПСА, в среднем, на 5.9-7.9 нг/мл, для нормализации уровня которого требуется 15-17 дней. Другой причиной повышения сывороточного ПСА являются острые и хронические простатиты, приводящие к разрушению клеток эпителия простаты и нарушению физиологических барьеров, не позволяющих ПСА в норме проникать за пределы протоков предстательной железы.

В ряде работ было показано незначительное влияние на уровень ПСА смотровой цистоскопии, трансректального ультразвукового исследования и пальцевого исследования предстательной железы, что говорит о возможности забора крови после данных манипуляций. Напротив, биопсия простаты, трансуретральная резекция и воспалительные процессы требуют, как минимум, 4-6 недель для возврата ПСА к исходному уровню. Вопрос о влиянии эякуляции на уровень ПСА остается спорным.

Применение определения ПСА значительно изменило структуру заболеваемости в сторону ранней диагностики и выявления локальных форм рака предстательной железы. Тем не менее, чувствитель­ность метода недостаточна для определения латентного, фокального рака простаты, при котором в 20-40% случаев отмечается нормальная концентрацией ПСА в сыворотке крови. В то же время, этот показатель при Т3 -Т4 стадиях забо­левания бывает положительным почти в 100% случаев. Увеличение уровня ПСA выше 20 нг/мл является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования и является показанием к биопсии.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСA в диапазоне от 4 нг/мл до 10 нг/мл. Для решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у данных пациентов были предложены такие показатели как плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА.

Плотность ПСА

ПСА не является специфическим маркером рака предстательной железы, что обуславливает одинаковые показатели маркера у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) и начальными формами рака. Частота ложно-положительных значений при ДГП при пороговом уровне 4 нг/мл колеблется от 20 до 55%. Плотность ПСА представляет собой отношение концентрации ПСА к объему предстательной железы, определяемому с помощью ТРУЗИ. Учитывая более высокие концентрации ПСА у больных раком по сравнению с ДГП при одинаковом объеме железы, данный показатель теоретически может быть использован для определения вероятности наличия аденокарциномы в нормальной при пальцевом исследовании железе при значениях ПСА 4-10 нг/мл, и соответственно, для принятия решения о показаниях к биопсии. Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности ПСА< 0.15 нг/мл больного можно оставить под наблюдением. Однако ряд других исследований говорит о ненадежности данного показателя, особенно при учете возрастных колебаний ПСА.

Скорость прироста ПСА

Увеличение объема ДГП, как и рака предстательной железы, сопровождается увеличением уровня сывороточного ПСА. Однако низкодифференцированная аденокарцинома простаты продуцирует значительно меньшее количество ПСА по сравнению с высокодифференцированными формами рака, что делает интерпретацию результатов одного теста сложной. При сравнении темпов прироста ПСА в течение нескольких лет оказалось, что больные раком предстательной железы имеют достоверно более высокий прирост ПСА, чем пациенты с ДГП. Ежегодный прирост ПСА более чем на 0.75 нг/мл говорит о возможном наличии рака предстательной железы даже у пациентов с показателями ПСА, находящимися в пределах возрастной нормы.

Возрастные нормы показателей ПСА

Наличие рака предстательной железы имеет различное клиническое значение для разных возрастных групп. С увеличением возраста теоретическое влияние рака предстательной железы на сокращение продолжительности жизни уменьшается. Для увеличения чувствительности ПСА у молодых мужчин с большей ожидаемой продолжительностью жизни (т.е. тех, кто может выиграть от радикальных методов лечения) и повышения специфичности у более пожилых пациентов (т.е. тех, кому радикальное лечение показано в меньшей степени) были предложены нормативные показатели ПСА в зависимости от возраста: 40-49 лет – 0-2.5нг/мл, 50-59 лет – 0-3.5нг/мл, 60-69 лет – 0-4.5нг/мл, 70-79 лет – 0-6.5нг/мл. Применение данных показателей делает ПСА клинически более значимым для выявления ранних форм рака предстательной железы (рис.3). В скрининговых программах традиционно используют пороговый уровень ПСА в 4 нг/мл для всех возрастных групп.

Процент свободного ПСА

ПСА находится в сыворотке крови в различных молекулярных формах. ПСА, попадающий в циркуляцию из ДГП, представлен преимущественно свободной фракцией, в то время как ПСА, проникающий в циркуляцию из опухолевых клеток, находится в комплексе с альфа-1 –антихимотрипсином. Это различие может быть использовано для определения отношения свободный ПСА/общий ПСА, которое меньше у больных раком предстательной железы (<0.15), по сравнению с ДГП (>0.15). При ПСА, находящемся в диапазоне 2-10 нг/мл, использование данного соотношения значительно увеличивает специфичность метода при крайне незначительном уменьшении чувствительности и помогает избежать ненужной биопсии. Клинически значимый рак предстательной железы может быть обнаружен благодаря использованию данного соотношения даже при более низком диапазоне ПСА.

Описанные методы диагностики в дальней­шем требуют обязательного морфологического подтверждения заболе­вания. С этой целью выполняется пункционная биопсия, которая наибо­лее достоверна при выполнении ее под контролем ультразвука.

Диагностический алгоритм для выявления рака предстательной железы при использовании ПСА, пальцевого ректального исследования (ПРИ) и ТРУЗИ с биопсией
ПСА ПРИ Действия
< возрастной N норма ежегодное обследование
> возрастной N норма ТРУЗИ, биопсия
любые значения подозрение на рак

ТРУЗИ, биопсия

Диагностический алгоритм для выявления рака предстательной железы при использовании отношения свободный/общий ПСА, пальцевого ректального исследования (ПРИ) и ТРУЗИ с биопсией
ПСА ПРИ Действия
любые значения подозрение ТРУЗИ, биопсия
0-2 нг/мл норма ежегодное обследование
> 10 нг/мл норма ТРУЗИ, биопсия
2-10 нг/мл норма свободный/общий
<0.15 - ТРУЗИ, биопсия
>0.15 - ежегодное обследование

Стадирование

Пальцевое ректальное исследование простаты традиционно является методом стадирования рака предстательной железы. Несмотря на субъективизм, данные пальпации простаты учитываются в большинстве классификаций. Клиническое стадирование с помощью пальцевого ректального исследования дает важную информацию, хотя недооценка местной распространенности опухолевого процесса, так же, как и переоценка, встречаются довольно часто. Низкая стоимость и простота выполнения являются достоинством метода.

ПСА

ПСА безусловно имеет большое значение не только для диагностики, но и оценки степени распространенности рака предстательной железы, коррелируя со стадией заболевания. Несмотря на определенную вариабельность предоперационных уровней ПСA у больных с клиническими стадиями Т1 и Т2, показано, что при ПСА >10 нг/мл пенетрация капсулы отмечается у 46%, инвазия в семенные пузырьки - у 13% и метастазы в тазовые лимфоузлы - у 11% больных. Уровень ПСA более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и на поражение регионарных лимфатических узлов - у 66% больных. Концентрация ПСA более 100 нг/мл ассоциирована с наличием регионарных или отдаленных метастазов в 100% наблюдений.

Тем не менее, у каждого конкретного больного, из-за значительного перекрывания уровней ПСА между различными стадиями, точное определение распространенности опухолевого процесса только по значению ПСА невозможно. Комбинация данных ПСА с результатами пальцевого ректального исследования и степенью дифференцировки опухоли по данным биопсии (сумма Глисона) существенно повышает значение ПСА в стадировании заболевания.

Радионуклеидное сканирование скелета

До недавнего времени данный метод являлся обязательным при стадировании рака предстательной железы. Сцинтиграфия скелета является высокочувствительным методом в диагностике костных метастазов, значительно превосходящим рентгенографию, клиническое обследование и показатели щелочной фосфатазы. Из-за высокой чувствительности часто отмечаются ложно-положительные результаты у пациентов с переломами костей и артропатиями. Частота ложно-отрицательных результатов не превышает 1%. В последнее время роль радионуклеидного сканирования в стадировании больных раком простаты изменилась, т.к. было доказано, что при уровнях ПСА ниже 10 нг/мл вероятность наличия костных метастазов практически равна нулю. Большинство клиник отказалось от рутинного исследования костной системы при ПСА<10 нг/мл. Тем не менее, у вновь выявленных больных раком предстательной железы с ПСА>10, наличием болей в костях или высокими показателями щелочной фосфатазы выполнение радионуклеидного исследования обязательно.

Рентгенография костей используется для подтверждения наличия метастазов при неоднозначных данных радионуклеидного сканирования. Метод определяет характерные изменения костей таза и поясничного отдела позвоночника, которые носят чаще остеобластический, реже -остеолитический или смешанный характер. Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков кости таза имеют пятнистый, мраморный вид.

Рентгенография легких выявляет метастазы у 6% больных раком простаты на момент установления диагноза и должна выполняться во всех случаях.

ТРУЗИ

Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих её органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы.

Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов пониженной эхогенности. Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, которые локализуются в центральной и переходной зонах железы, т.к. на фоне доброкачественной гиперплазии, рак по эхогенности практически не отличается от окружающих тканей. Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания. К сожалению, около половины узлов рака предстательной железы размерами более 1 см не видны при ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии составляет 66%, специфичность - 46%.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)РКТ плохо визуализирует архитектонику предстательной железы, не позволяет достоверно отличить стадию Т2 от Т3, обладает низкой точностью в оценке состояния лимфатических узлов и, в целом, не имеет преимуществ перед ТРУЗИ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Получаемая при МРТ информация соответствует таковой при ТРУЗИ. На томограммах так же видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Учитывая высокую стоимость, МРТ не имеет преимуществ перед ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии рака предстательной железы составляет 77%, специфичность 57%.

Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Уретероэктазия и уретерогидро-нефроз являются следствием сдавления тазовых отделов мочеточников опухолью.

Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При проведении цистоскопа может отмечаться девиация мочеиспуска­тельного канала опухолевыми узлами. При цистоскопии удается обна­ружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухолью предстательной железы стенки мочевого пузыря определяется разрыхленность слизистой оболочки, фибриновые налеты, язвы или опухолевые разрастания. При этом трудно решить - прорастает ли опухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или наоборот.

Тазовая лимфаденэктомияНесмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы, недооценка стадии отмечается в большом проценте случаев. Самую надёжную информацию о состоянии подвздошных лимфатических узлов дает тазовая лимфаденэктомия, которая выполняется либо во время радикальной простатэктомии, либо как самостоятельное (лапароскопическое) вмешательство у пациентов, которым планируется радикальное хирургическое или лучевое лечение. С появлением ПСА диагностическое значение тазовой лимфаденэктомии несколько уменьшилось, т.к. уровень сывороточного ПСА, сумма Глисона и стадия Т позволяют довольно точно прогнозировать наличие метастазов в лимфатических узлах. В связи с этим выполнение лимфаденэктомии у больных раком простаты со стадией Т1-Т2, ПСА<10 нг/мл, сумме баллов по шкале Глисона <7 не является обязательным.

Скрининг рака предстательной железы

Мнения о целесообразности проведения массовых обследований мужчин для выявления рака предстательной железы противоречивы. Одной из проблем скрининга является гипердиагностика, т.е. выявление латентных форм рака, которые у большинства больных не перейдут в клинически значимую форму. Около 40% мужчин в возрасте 60—70 лет имеют микроскопические фокусы хорошо дифференцированной аденокарциномы. Данные опухоли объемом менее 0.2-0.5 мл принято считать клинически незначимыми. Поэтому целью скрининга рака простаты является не только выявление ранних стадий заболевания, но диагностика форм, потенциально угрожающих жизни больного. К сожалению, единственным достоверным прогностическим фактором риска прогрессии кроме степени анаплазии опухоли, является объем опухолевого узла, правильная оценка которого не всегда возможна.

Принимая во внимание факт, что клинические незначимые формы рака простаты выявляются в большинстве случаев (75-100%) у мужчин с ПСА в диапозоне 0 -1.9 нг/мл и, в меньшей степени, при ПСА 2-2.9 нг/мл, усилия урологов должны быть направлены на скрининг пациентов с ПСА >= 3нг/мл ].

Сторонники и критики скрининга признают, что с помощью ПСА можно обнаружить ранние формы рака, но убедительных доказательств влияния маркера на снижение смертности и увеличения выживаемости до сих пор не существует. Тем не менее, известно, что вероятность прогрессии заболевания и, соответственно, сокращение продолжительности жизни значительно выше у молодых мужчин. Поэтому диагностический алгоритм должен отличаться в зависимости от возраста пациентов, ожидаемой продолжительности жизни и наличия симптоматики.

Другой проблемой скрининга является стоимость подобных программ, которая складывается не только из диагностики, но и проведения просветительской работы с населением, лечения и мониторинга.

Для окончательного ответа на вопрос о необходимости скрининга рака предстательной железы и его содержания необходимо проведение больших рандомизированных исследований.

Пальцевое исследование прямой кишки
Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Характерными признаками данного заболевания являются увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с доброкачественной гиперплазией (ДГП), камнями предстательной железы, простатитом, флеболитами, опухолями прямой кишки. В среднем, только в одной трети случаев наличия пальпируемых узлов в предстательной железе впоследствии гистологически верифицируют рак. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30—50%. Об ограниченности метода при выявлении ранних форм заболевания говорит тот факт, что в 85% случаев локального рака простаты при ПСА в диапазоне 3-4 нг/мл опухоль не пальпируются, а две трети новообразований не пальпируются и не визуализируются при ТРУЗИ.

Простато-специфический антиген (ПСА)

ПСА представляет собой гликопротеин, выделенный в 1979 году Wang et al. из ткани предстательной железы человека. В 1980 году Papsidero et al. создали серологический тест для определения сывороточного ПСА. Период полураспада ПСА составляет 2.2-3.2 суток. Поэтому для возврата ПСА к исходному уровню после манипуляций на предстательной железе или к нулевым показателям после радикальной простатэктомии может потребоваться несколько недель.

Инвазивные манипуляции на предстательной железе, такие как биопсия и трансуретральная резекция, приводят к немедленному увеличению сывороточного ПСА, в среднем, на 5.9-7.9 нг/мл, для нормализации уровня которого требуется 15-17 дней. Другой причиной повышения сывороточного ПСА являются острые и хронические простатиты, приводящие к разрушению клеток эпителия простаты и нарушению физиологических барьеров, не позволяющих ПСА в норме проникать за пределы протоков предстательной железы.

В ряде работ было показано незначительное влияние на уровень ПСА смотровой цистоскопии, трансректального ультразвукового исследования и пальцевого исследования предстательной железы, что говорит о возможности забора крови после данных манипуляций. Напротив, биопсия простаты, трансуретральная резекция и воспалительные процессы требуют, как минимум, 4-6 недель для возврата ПСА к исходному уровню. Вопрос о влиянии эякуляции на уровень ПСА остается спорным.

Применение определения ПСА значительно изменило структуру заболеваемости в сторону ранней диагностики и выявления локальных форм рака предстательной железы. Тем не менее, чувствитель­ность метода недостаточна для определения латентного, фокального рака простаты, при котором в 20-40% случаев отмечается нормальная концентрацией ПСА в сыворотке крови. В то же время, этот показатель при Т3 -Т4 стадиях забо­левания бывает положительным почти в 100% случаев. Увеличение уровня ПСA выше 20 нг/мл является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования и является показанием к биопсии.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСA в диапазоне от 4 нг/мл до 10 нг/мл. Для решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у данных пациентов были предложены такие показатели как плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА.

Плотность ПСА

ПСА не является специфическим маркером рака предстательной железы, что обуславливает одинаковые показатели маркера у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) и начальными формами рака. Частота ложно-положительных значений при ДГП при пороговом уровне 4 нг/мл колеблется от 20 до 55%. Плотность ПСА представляет собой отношение концентрации ПСА к объему предстательной железы, определяемому с помощью ТРУЗИ. Учитывая более высокие концентрации ПСА у больных раком по сравнению с ДГП при одинаковом объеме железы, данный показатель теоретически может быть использован для определения вероятности наличия аденокарциномы в нормальной при пальцевом исследовании железе при значениях ПСА 4-10 нг/мл, и соответственно, для принятия решения о показаниях к биопсии. Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности ПСА< 0.15 нг/мл больного можно оставить под наблюдением. Однако ряд других исследований говорит о ненадежности данного показателя, особенно при учете возрастных колебаний ПСА.

Скорость прироста ПСА

Увеличение объема ДГП, как и рака предстательной железы, сопровождается увеличением уровня сывороточного ПСА. Однако низкодифференцированная аденокарцинома простаты продуцирует значительно меньшее количество ПСА по сравнению с высокодифференцированными формами рака, что делает интерпретацию результатов одного теста сложной. При сравнении темпов прироста ПСА в течение нескольких лет оказалось, что больные раком предстательной железы имеют достоверно более высокий прирост ПСА, чем пациенты с ДГП. Ежегодный прирост ПСА более чем на 0.75 нг/мл говорит о возможном наличии рака предстательной железы даже у пациентов с показателями ПСА, находящимися в пределах возрастной нормы.

Возрастные нормы показателей ПСА

Наличие рака предстательной железы имеет различное клиническое значение для разных возрастных групп. С увеличением возраста теоретическое влияние рака предстательной железы на сокращение продолжительности жизни уменьшается. Для увеличения чувствительности ПСА у молодых мужчин с большей ожидаемой продолжительностью жизни (т.е. тех, кто может выиграть от радикальных методов лечения) и повышения специфичности у более пожилых пациентов (т.е. тех, кому радикальное лечение показано в меньшей степени) были предложены нормативные показатели ПСА в зависимости от возраста: 40-49 лет – 0-2.5нг/мл, 50-59 лет – 0-3.5нг/мл, 60-69 лет – 0-4.5нг/мл, 70-79 лет – 0-6.5нг/мл. Применение данных показателей делает ПСА клинически более значимым для выявления ранних форм рака предстательной железы (рис.3). В скрининговых программах традиционно используют пороговый уровень ПСА в 4 нг/мл для всех возрастных групп.

Процент свободного ПСА

ПСА находится в сыворотке крови в различных молекулярных формах. ПСА, попадающий в циркуляцию из ДГП, представлен преимущественно свободной фракцией, в то время как ПСА, проникающий в циркуляцию из опухолевых клеток, находится в комплексе с альфа-1 –антихимотрипсином. Это различие может быть использовано для определения отношения свободный ПСА/общий ПСА, которое меньше у больных раком предстательной железы (<0.15), по сравнению с ДГП (>0.15). При ПСА, находящемся в диапазоне 2-10 нг/мл, использование данного соотношения значительно увеличивает специфичность метода при крайне незначительном уменьшении чувствительности и помогает избежать ненужной биопсии. Клинически значимый рак предстательной железы может быть обнаружен благодаря использованию данного соотношения даже при более низком диапазоне ПСА.

Описанные методы диагностики в дальней­шем требуют обязательного морфологического подтверждения заболе­вания. С этой целью выполняется пункционная биопсия, которая наибо­лее достоверна при выполнении ее под контролем ультразвука.

Диагностический алгоритм для выявления рака предстательной железы при использовании ПСА, пальцевого ректального исследования (ПРИ) и ТРУЗИ с биопсией

ПСА ПРИ Действия
< возрастной N норма ежегодное обследование
> возрастной N норма ТРУЗИ, биопсия
любые значения подозрение на рак ТРУЗИ, биопсия

Диагностический алгоритм для выявления рака предстательной железы при использовании отношения свободный/общий ПСА, пальцевого ректального исследования (ПРИ) и ТРУЗИ с биопсией


ПСА ПРИ Действия
любые значения подозрение ТРУЗИ, биопсия
0-2 нг/мл норма ежегодное обследование
> 10 нг/мл норма ТРУЗИ, биопсия
2-10 нг/мл норма свободный/общий
<0.15 - ТРУЗИ, биопсия
>0.15 - ежегодное обследование

Стадирование

Пальцевое ректальное исследование простаты традиционно является методом стадирования рака предстательной железы. Несмотря на субъективизм, данные пальпации простаты учитываются в большинстве классификаций. Клиническое стадирование с помощью пальцевого ректального исследования дает важную информацию, хотя недооценка местной распространенности опухолевого процесса, так же, как и переоценка, встречаются довольно часто. Низкая стоимость и простота выполнения являются достоинством метода.

ПСА

ПСА безусловно имеет большое значение не только для диагностики, но и оценки степени распространенности рака предстательной железы, коррелируя со стадией заболевания. Несмотря на определенную вариабельность предоперационных уровней ПСA у больных с клиническими стадиями Т1 и Т2, показано, что при ПСА >10 нг/мл пенетрация капсулы отмечается у 46%, инвазия в семенные пузырьки - у 13% и метастазы в тазовые лимфоузлы - у 11% больных. Уровень ПСA более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и на поражение регионарных лимфатических узлов - у 66% больных. Концентрация ПСA более 100 нг/мл ассоциирована с наличием регионарных или отдаленных метастазов в 100% наблюдений.


Тем не менее, у каждого конкретного больного, из-за значительного перекрывания уровней ПСА между различными стадиями, точное определение распространенности опухолевого процесса только по значению ПСА невозможно. Комбинация данных ПСА с результатами пальцевого ректального исследования и степенью дифференцировки опухоли по данным биопсии (сумма Глисона) существенно повышает значение ПСА в стадировании заболевания.

Радионуклеидное сканирование скелета

До недавнего времени данный метод являлся обязательным при стадировании рака предстательной железы. Сцинтиграфия скелета является высокочувствительным методом в диагностике костных метастазов, значительно превосходящим рентгенографию, клиническое обследование и показатели щелочной фосфатазы. Из-за высокой чувствительности часто отмечаются ложно-положительные результаты у пациентов с переломами костей и артропатиями. Частота ложно-отрицательных результатов не превышает 1%. В последнее время роль радионуклеидного сканирования в стадировании больных раком простаты изменилась, т.к. было доказано, что при уровнях ПСА ниже 10 нг/мл вероятность наличия костных метастазов практически равна нулю. Большинство клиник отказалось от рутинного исследования костной системы при ПСА<10 нг/мл. Тем не менее, у вновь выявленных больных раком предстательной железы с ПСА>10, наличием болей в костях или высокими показателями щелочной фосфатазы выполнение радионуклеидного исследования обязательно.

Рентгенография костей используется для подтверждения наличия метастазов при неоднозначных данных радионуклеидного сканирования. Метод определяет характерные изменения костей таза и поясничного отдела позвоночника, которые носят чаще остеобластический, реже -остеолитический или смешанный характер. Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков кости таза имеют пятнистый, мраморный вид.

Рентгенография легких выявляет метастазы у 6% больных раком простаты на момент установления диагноза и должна выполняться во всех случаях.

ТРУЗИ

Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих её органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы.

Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов пониженной эхогенности. Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, которые локализуются в центральной и переходной зонах железы, т.к. на фоне доброкачественной гиперплазии, рак по эхогенности практически не отличается от окружающих тканей. Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания. К сожалению, около половины узлов рака предстательной железы размерами более 1 см не видны при ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии составляет 66%, специфичность - 46%.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

РКТ плохо визуализирует архитектонику предстательной железы, не позволяет достоверно отличить стадию Т2 от Т3, обладает низкой точностью в оценке состояния лимфатических узлов и, в целом, не имеет преимуществ перед ТРУЗИ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Получаемая при МРТ информация соответствует таковой при ТРУЗИ. На томограммах так же видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Учитывая высокую стоимость, МРТ не имеет преимуществ перед ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии рака предстательной железы составляет 77%, специфичность 57%.

Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Уретероэктазия и уретерогидро-нефроз являются следствием сдавления тазовых отделов мочеточников опухолью.

Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При проведении цистоскопа может отмечаться девиация мочеиспуска­тельного канала опухолевыми узлами. При цистоскопии удается обна­ружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухолью предстательной железы стенки мочевого пузыря определяется разрыхленность слизистой оболочки, фибриновые налеты, язвы или опухолевые разрастания. При этом трудно решить - прорастает ли опухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или наоборот.

Тазовая лимфаденэктомия

Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы, недооценка стадии отмечается в большом проценте случаев. Самую надёжную информацию о состоянии подвздошных лимфатических узлов дает тазовая лимфаденэктомия, которая выполняется либо во время радикальной простатэктомии, либо как самостоятельное (лапароскопическое) вмешательство у пациентов, которым планируется радикальное хирургическое или лучевое лечение. С появлением ПСА диагностическое значение тазовой лимфаденэктомии несколько уменьшилось, т.к. уровень сывороточного ПСА, сумма Глисона и стадия Т позволяют довольно точно прогнозировать наличие метастазов в лимфатических узлах. В связи с этим выполнение лимфаденэктомии у больных раком простаты со стадией Т1-Т2, ПСА<10 нг/мл, сумме баллов по шкале Глисона <7 не является обязательным.

Скрининг рака предстательной железы

Мнения о целесообразности проведения массовых обследований мужчин для выявления рака предстательной железы противоречивы. Одной из проблем скрининга является гипердиагностика, т.е. выявление латентных форм рака, которые у большинства больных не перейдут в клинически значимую форму. Около 40% мужчин в возрасте 60—70 лет имеют микроскопические фокусы хорошо дифференцированной аденокарциномы. Данные опухоли объемом менее 0.2-0.5 мл принято считать клинически незначимыми. Поэтому целью скрининга рака простаты является не только выявление ранних стадий заболевания, но диагностика форм, потенциально угрожающих жизни больного. К сожалению, единственным достоверным прогностическим фактором риска прогрессии кроме степени анаплазии опухоли, является объем опухолевого узла, правильная оценка которого не всегда возможна.

Принимая во внимание факт, что клинические незначимые формы рака простаты выявляются в большинстве случаев (75-100%) у мужчин с ПСА в диапозоне 0 -1.9 нг/мл и, в меньшей степени, при ПСА 2-2.9 нг/мл, усилия урологов должны быть направлены на скрининг пациентов с ПСА >= 3нг/мл ].

Сторонники и критики скрининга признают, что с помощью ПСА можно обнаружить ранние формы рака, но убедительных доказательств влияния маркера на снижение смертности и увеличения выживаемости до сих пор не существует. Тем не менее, известно, что вероятность прогрессии заболевания и, соответственно, сокращение продолжительности жизни значительно выше у молодых мужчин. Поэтому диагностический алгоритм должен отличаться в зависимости от возраста пациентов, ожидаемой продолжительности жизни и наличия симптоматики.

Другой проблемой скрининга является стоимость подобных программ, которая складывается не только из диагностики, но и проведения просветительской работы с населением, лечения и мониторинга.

Для окончательного ответа на вопрос о необходимости скрининга рака предстательной железы и его содержания необходимо проведение больших рандомизированных исследований.

Онлайн консультация онколога.

Последние консультации онколога по теме "Рак предстательной железы (рак простаты)"

Рак предстательной железы.

Сибирский Александр (Ответов: 1)

Неоплазма

Высоцкая Кристина (Ответов: 1)

рак предстательной железы

Свелана (Ответов: 1)