Классификация опухолей. Клиническая картина

Морфологическая классификация

Подавляющее большинство опухолей предстательной железы (более 99%) являются эпителиальными. Эпителиальные опухоли в 98% случаев представлены аденокарциномой. Оставшиеся 2% приходятся на плоскоклеточный и переходно-клеточный рак. Среди мезенхимальных опухолей преобладают рабдомиосаркома и лейомиосаркома. Рабдомиосаркома встречается в относительно молодом возрасте и характеризуется быстрой прогрессией и плохим прогнозом. Лейомиосаркома выявляется у более пожилых пациентов и обладает менее быстрым ростом. Среди вторичных опухолей простаты наиболее часто встречается лимфома.

Для градации рака предстательной железы наибольшую популярность получила система Глисона. Она основана на оценке железистой конфигурации опухоли и количественном соотношении разных железистых вариантов. В отличие от традиционной системы градации, она не учитывает степень ядерной атипии. В зависимости от типа желез присваивается степень градации от 1 до 5. Опухоль первой степени градации по шкале Глисона характеризуется наличием практически нормальных желез. По мере увеличения показателя Глисона железистые структуры становятся неоднородными, их размеры и конфигурация - неправильными, границы опухоли - нечеткими. При степени градации, равной 5, железы практически отсутствуют, а опухоль имеет солидное строение. Сумма баллов по шкале Глисона складывается из доминирующего и следующего преобладающего по частоте типа желез, например, 3+5=8. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить степень распространенности опухолевого процесса, наличие метастазов составить прогноз заболевания.

Традиционная система градации предусматривает 3^х градационное деление клеток (G1 – G2 -G3) на высоко- , средне- и низкодифференцированные. При сравнении этих двух классификаций показатели суммы баллов по шкале Глисона от 2 до 4 могут быть отнесены к высокодифференцированной опухоли (G1), от 8 до 10 - к низкодифференцированной (G3), от 5 до 6 - к умеренно дифференцированной (G2). Однако, опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем при сумме баллов 5-6 (G2), но менее агрессивны, чем при показателе Глисона >7 (G3). Таким образом, при использовании системы Глисона практикующий врач получает дополнительную информацию, позволяющую прогнозировать течение заболевания.

Международная классификация РПЖ по системе ТNМ

Опухоль

Рисунок1. Схематическое изображение стадий Т1-Т1b

Рисунок2. Схематическое изображение стадий Т1-Т4

Метастазирование

Рак предстательной железы распространяется путем местной инвазии, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Местная инвазия нередко предшествует появлению метастазов. Опухоль наиболее часто прорастает капсулу предстательной железы с вовлечением основания мочевого пузыря, семенных пузырьков. Возможно распространение рака простаты на уретру. Фасция Деновилье служит барьером между простатой и прямой кишкой, поэтому инвазия в прямую кишку встречается значительно реже.

Лимфогенные метастазы наиболее часто поражают обтураторные лимфатические узлы. Следующими по частоте локализации метастазов являются внутренние подвздошные, пресакральные и наружные подвздошные лимфоузлы.

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают кости. Костные метастазы обнаруживают у 80% больных, погибающих от рака простаты. В большинстве случаев они носят остеобластический характер, хотя встречаются литические и смешанные поражения. Самой частой локализацией костных поражений является позвоночник, бедренные кости и кости таза. Также встречаются метастазы в легкие, печень, головной мозг.

Клиническая картина рака предстательной железы

В начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется, его обычно выявляют случайно при морфологическом изучении материала полученного после трансуретральной резекции или биопсии простаты у пациентов с повышенными показателями простато-специфического антигена (ПСА).

Развитие симптоматики связано с увеличением размеров органа и появлением регионарных и отдаленных метастазов. Увеличение объема предстательной железы приводит к развитию симптомов инфравезикальной обструкции (затрудненное мочеиспускание вялая струя, появление остаточной мочи), ирритативных симптомов (учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию), нарушению уродинамики верхних мочевых путей. Нарушение оттока мочи из почек, в свою очередь, приводит к гидронефротической трансформации и развитию ХПН.

Местно-распространенный рак предстательной железы может сдавливать и прорастать в дистальный отдел прямой кишки. В подобных случаях заболевание проявляется запорами, тенезмами, кровотечениями, выделением слизи из прямой кишки. В России до 70%больных раком предстательной железы обращаются к врачу при 3-4 cтадии заболевания, при наличии метастазов. Основным симптомом, заставляющим больного обращаться к врачу, являются боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует расположению метастазов за исключением конечностей, где боли могут иметь проводниковый характер за счет сдавления корешков спинно-мозговых нервов при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно интенсивный болевой синдром возникает при патологических переломах. Метастазы в позвоночник могут привести к сдавлению спинного мозга с развитием параличей и перезов.

У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. Поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов приводит к лимфостазу и развитию отеков нижних конечностей, болям в паховых областях. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развивается кахексия, анемия, кровотечения из мочевого пузыря.