В России традиционно лучевая терапия при распространенном раке яичников применяется как дополнительный метод лечения пациенток с опухолями, не ответившими на химиотерапию. У больных с частичным эффектом от химиотерапии лучевая терапия также дает возможность улучшить результаты лечения. Данный метод может быть полезен и для паллиативного лечения инкурабельных больных с большими тазовыми опухолями или отдаленными метастазами.

Сегодня схема лечения РЯ подбирается индивидуально с учетом основных прогностических факторов. Наиболее важны три независимых показателя. На их основе предлагается распределять больных в группы риска:

• стадия заболевания
• степень дифференцировки опухоли
• объем остаточной опухоли

Основываясь на этих независимых факторах можно выделить 3 прогностические группы:

с низким риском (Low Risk)	I стадия и высокодифференцированная опухоль
промежуточным (Intermediate Risk)	I и II стадии, дифференцировка опухоли G2 и G3; IIIа стадия и высокодифференцированная опухоль
высоким риском (High Risk)	II стадия с низкодифференцированной опухолью и III, IV стадии

После циторедуктивных операций у больных, входящих в группу высокого риска, проводят 6-8 курсов полихимиотерапии. В группах промежуточного и высокого риска нередко применяется мультимодальная тактика лечения. После стандартного числа курсов химиотерапии эффект оценивается повторно, и определяются группы больных для возможного облучения области таза или всей брюшной полости. Кроме того, рассматривается вопрос об интраперитонеальном введении радиоактивных препаратов (золота или фосфора).

В некоторых зарубежных клиниках внутрибрюшное введение радиоактивных изотопов преимущественно применяется после радикальных операций у больных раком яичников I-III стадий, при размерах остаточной опухоли до 2 см. Этот метод позволяет добиться равномерного облучения брюшной полости с хорошими результатами, но действие препарата ограничивается глубиной воздействия на опухоль от 1,5 до 3 мм. Этот метод не пригоден при метастазах в лимфатических узлах. Кроме того, больший процент осложнений (спаечная болезнь, кишечная непроходимость и некрозы стенки кишки) не позволяет применять его широко.

Показания:

• локальная остаточная опухоль или метастатически измененные лимфатические узлы у больных РЯ II – IV стадий, дифференцировка опухоли G2- G3 после стандартного комбинированного лечения (операция + 6 и более курсов химиотерапии);
• рецидивы РЯ после повторных циторедуктивных операций или химиотерапии.

Противопоказания: тяжелое соматическое состояние больной, связанное с сопутствующими заболеваниями или генерализацией основного заболевания.

Эффективность лучевой терапии при лечении рецидивов РЯ такая же, как при лечении первичной опухоли, и зависит от размеров опухоли и толерантности окружающих тканей. При лучевой терапии первичных и рецидивных образований возможно применять как методики облучения всего живота, так и отдельных областей.

Способы подведения доз при наружном облучении всей брюшной полости

Хорошо исследованы 2 способа:

1. Техника движущихся полос (Moving Strip Technique). Имеет ряд недостатков:

• возможен перенос опухолевых клеток из необлученной области в область, получившую предварительное лечение, т.к. часть объема какое-то время не облучается
• возможно суммирование доз в области подвижных органов (тонкий и толстый кишечник), что может увеличить процент поздних осложнений этих органов

2. Техника открытых полей. Наиболее популярна сегодня, т.к. позволяет лечить весь объем ежедневно, включая всю брюшину, парааортальные лимфатические узлы, мезентериальные, поддиафрагмальную область и таз
   
   
   Рисунок 1. Схема последовательного облучения брюшной полости и таза с уменьшением полей в процессе курса

Предлагается определять верхнюю границу поля для лучевой терапии на 1-2 см выше купола диафрагмы, нижнюю – основанием запирательных отверстий, латеральные – на 1-2 см cнаружи от боковых границ живота. При дополнительном облучении таза (тазовый буст) используют 4-х польную методику, технику переднезадних полей или ротационные методы.

При планировании облучения всего живота должны соблюдаться общие принципы:

1. использовать открытые поля, позволяющие адекватно охватывать всю брюшную полость
2. использовать параллельные встречные поля, позволяющие уменьшать дозу с помощью блоков на области с высоким риском тяжелых осложнений
3. применять высоко энергетическое фотонное излучение с вариацией доз в объеме не более 5%
4. суммарная доза на живот должна составлять 22,5-30Гр, разовая 1-1,5Гр. Тазовые поля следует уменьшать, дополнительно подводя на таз дозы до 45-50Гр при 1,8-2Гр за фракцию
5. рутинное использование парааортального буста не рекомендуется, т.к. процент осложнений увеличивается
6. блок на печень нужно ставить так, чтобы правая часть диафрагмы получала полную дозу 30Гр
7. с помощью блоков и экранов ограничивать дозу на почки до 18-20Гр

Есть мнение, что при осуществлении основных методик облучения (открытые поля и методика движущихся полос), при процедуре экранирования почек и печени, используемой во многих центрах, создается неравномерное распределение дозы облучения по брюшной полости.

Для равномерного распределения дозы в объеме живота, предложена техника шестипольного облучения (представлена Эйнхорном и соавторами в 1986 году).

Рисунок 2. Общая схема лечения по Einhorn. Границы полей облучения по шестипольной методике (прямая проекция)

Лечение осуществляется в 3 этапа:

1. облучение всей брюшной полости проводится с двух противолежащих полей, с ежедневной дозой 1,2 Гр, суммарной – 20Гр (16 фракций)
2. размеры полей уменьшают: верхняя граница поля – диск L3– L4, нижняя остается на уровне запирательных отверстий. Разовая доза – 1,6Гр, суммарная – 20Гр (12 фракций) подводится с двух встречных переднезадних полей.
3. применяют то же фракционирование (1,6Гр/20Гр за 12 фракций), но дозу подводят с двух боковых полей на область от верхней границы брюшины до середины L3, соблюдая расстояние приблизительно 1 см от предыдущего нижнего поля. Это расстояние признано адекватным с учетом расхождения пучков. Задняя граница облучаемого объема проходит по телам позвонков, передняя – по передней поверхности живота.

Рисунок 3.

Рисунок 4. Третья фаза лечения а) границы поля облучения верхней части живота [боковая проекция], б) распределение поглощенной дозы в верхней части живота [поперечный срез])

Общее время лечения - 8 недель, 80% верхней части живота и таз облучали СОД 40Гр, а 20% верхней части живота (задние отделы брюшной полости, 2/3 почек, 1/2 печени) – 20Гр.

Возможные осложнения лучевой терапии

• повышение температуры
• потеря веса
• тошнота, рвота
• диарея
• общая слабость, анемия
• лейкопения
• тромбоцитопения
• базальные пневмониты

Радиоиндуцированный нефрит – известное осложнение при дозах облучения, превышающих 23 Гр на область почек. Биохимические доказательства дисфункции печени – повышение щелочной фосфатазы, сывороточных трансаминаз и лактатдегидрогеназы, наблюдается у 25-50% пациенток, однако клиническое развитие гепатита, как и нефрита, встречается достаточно редко (менее 1%) при соответствующей защите печени и почек. В целом, токсичность брюшно-тазового облучения более тяжелая после химиотерапии, чем при самостоятельном применении метода.

Эффект после ЛТ должен быть оценен через месяц, во время лечения часто повышается уровень СА-125, который снижается только через 2-3 месяца после окончания лечения.