Рак лёгкого. Клиника и диагностика - Вместе против рака

    Рак лёгкого. Клиника и диагностика

    В последнее десятилетие благодаря использованию рентгенологических, бронхологических, морфологических (гистологических, цитологических), радионуклидных, ультразвуковых, хирургических и других методов диагностики опухолей легких удалось выработать стройную систему (алгоритм) мероприятий, цель которых – установление точного диагноза. Оптимальное планирование диагностики и лечения больных раком легкого должно основываться на следующих основных принципах.

    1. Первичная диагностика опухоли легкого с установлением локализации и клинико-анатомической формы.
    2. Уточняющая диагностика, направленная на определение распространенности опухолевого процесса (истинные размеры первичной опухоли, степень поражения внутригрудных лимфатических узлов, прорастание прилежащих органов и структур, выявления отдаленных метастазов), т.е. установление стадии заболевания.
    3. Морфологическая верификация опухоли с уточнением гистологической структуры и степени анаплазии (дифференцировки) опухолевых клеток.
    4. Определение исходного статуса больного, функциональных возможностей жизненно важных органов и систем.

    Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией, размером и формой роста опухоли, характером метастазирования. Решающее значение, особенно на ранних этапах развития заболевания, имеет клинико-анатомическая форма опухоли.

    Центральный рак

    При центральном раке легкого по патогенетическому механизму выделяют следующие группы клинических симптомов.

    Первичные, или местные, симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди) обусловлены появлением в просвете бронха первичной опухоли.

    Вторичные симптомы развиваются как следствие сопутствующего бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным метастазированием, вовлечением соседних органов в патологический процесс. По патогенетической природе вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе.

    Общие симптомы (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.) являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

    Кашель, возникающий рефлекторно в ранних стадиях развития опухоли, наблюдается у 80-90% пациентов. Сперва он сухой, временами надсадный. Далее, по мере нарастания обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Прекращение отхождения мокроты, появление лихорадки и ухудшение состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха.

    Кровохарканье наблюдается примерно у 50% больных. Оно проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

    Одышка возникает у 30-40% больных и выражена тем ярче, чем больше просвет пораженного опухолью бронха. Она возникает позднее, чем другие симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий легкого, сосудов средостения, плевральным выпотом.

    Боли в груди на стороне поражения отмечаются у 60-65% больных. Характер и интенсивность болей различны.

    Периферический рак

    Особенностью клинической картины круглой формы периферического рака легкого является бессимптомное скрытое течение заболевания на первых этапах развития, так как опухоль располагается в периферических отделах легкого, часто субплеврально, не вызывая при этом каких-либо симптомов. В настоящее время достоверно установлено, что подобный бессимптомный рост периферической опухоли, имеющий высокую дифференцировку опухолевых клеток, может продолжаться годами (до 5 – 6 лет). В связи с этим для выявления скрыто протекающего периферического новообразования широко применяют профилактическое флюрографическое обследование.

    Первые признаки болезни появляются тогда, когда опухоль увеличивается и прорастает в довольно крупные бронхи (2 – 3 – 4 порядка), плевру, грудную стенку, прилежащие органы, обусловливая легочные признаки заболевания.
    Боли в груди отмечаются у 20 – 50% больных. Они постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, как правило локализованы на стороне поражения. Чаще боли возникают при локализации опухоли в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки.

    Одышка наблюдается примерно у 50% больных и лишь у 10% в начальных стадиях заболевания. Выраженность одышки зависит от размеров опухоли, степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

    Кашлем и кровохарканьем сопровождается прорастание крупного бронха, но эти симптомы не ранние, как при центральном раке.

    Слабостью, утомляемостью, снижением трудоспособности могут выражаться симптомы общего воздействия опухоли на организм.

    При периферическом раке легкого с распадом клиника может сопровождаться кашлем с мокротой, кровохарканьем, повышением температуры тела.

    Атипичные формы рака легкого

    К данной группе относятся редко встречающиеся случаи, когда клинические проявления проявляются метастатическим поражением отдаленных органов или массивным внутригрудным лимфогенным метастазированием. При этом отсутствуют признаки поражения легких, то есть прижизненная диагностика рака легкого у этих больных невозможна, на аутопсии не во всех случаях удается найти очаг поражения в легком. Поэтому диагноз атипичной формы рака легкого устанавливается на основании гистологического заключения и путем исключения других источников метастазирования. Особенность клинической картины при этом определяется характером поражения определен¬ного органа. Наиболее часто встречаются такие формы, как медиастинальная, костная, мозговая, печеночная. Как видно, этот перечень отражает лимфо- и гематогенное метастазирование рака в соответствующий орган.

    Медиастинальная форма обусловлена массивным метастатическим поражением лимфатических узлов. Как правило, преобладает односторонняя локализация метастазов, что можно уста¬новить и клиническим, и рентгенологическим методами. Вследствие сдавления органов грудной клетки развивается компрессионный медиастинальный синдром. Наиболее ярким и часто встречающимся проявлением последнего являет¬ся синдром сдавления верхней полой вены. Для него характерны цианоз и отек лица, шеи и области верхнего плечевого пояса, что больше выражено утром, развитие коллатеральной венозной сети под кожей передней грудной и брюшной стенок, шеи и верхнего плечевого пояса.

    При костной форме клиническая картина обусловлена метастазом или метастазами в кости. Солитарный метастаз проявляется локальной болью, при мно-жественных — боли рассеяны в зависимости от расположения очагов поражения или иррадиируют при метастазировании в позвоночник соответственно зонам иннервации. Следует отметить, что на ранних этапах развития метастазов в кости рентгенологически они могут не выявляться и только радиоизотопное исследование скелета позволяет зафиксировать их за 4-6 месяцев до момента рентгенологической визуализации.
    Мозговая форма проявляется неврологическими симптомами и часто больные по жизненным показаниям оперируются с диагнозом «опухоль головного мозга». Только интраоперационно или по результатам планового морфологического исследования уточняется диагноз метастаза и в дальнейшем выявляется рак легкого.

    Обязательные методы исследования при раке легкого

    1. Общеклиническое обследование.
    2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе компьютерная томография органов грудной клетки, для оценки первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.
    3. Бронхоскопия с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).
    4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных областей.
    5. Радиоизотопное исследование скелета.
    6. Компьютерная томография головного мозга с в/в контрастированием.
    7. При периферическом раке легкого с целью верификации диагноза применяется трансторакальная (чрескожная) пункцию опухоли.

    В последние годы в диагностике рака легкого, а именно в уточнении распространенности опухолевого процесса широкое применение получила позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Это исследование подразумевает получение изображений пространственно-временного распределения позитрон-излучающих меченных соединений. Известно, что опухолевые клетки поглощают глюкозу в значительно большем количестве, чем нормальные. Меченная глюкоза (18F-диоксиглюкоза) после внутривенного введения захватывается преимущественно опухолевыми клетками, что создает условия для визуализации пораженных органов и тканей, которые представляют собой очаги повышенного накопления радионуклидного препарата.

    --- Ариф Аллахвердиев

    Автор:
    Просмотров: 1