Диагностика и стадирование рака почки - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ

    Диагностика и стадирование рака почки

    Диагностика и стадирование рака почки

    В результате появления современных неинвазивных диагностических методов, таких как ультразвуковая (УЗКТ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), обследование больных раком почки изменилось. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗКТ, выполняемом по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена РКТ, которая является основным методом диагностики объемных образований почки (рисунки 1, 2). Ангиография и выделительная урография уже не являются рутинными методами обследования больных локальным раком почки и часто не используются. В комплекс обязательных обследований для диагностики и стадирования входит РКТ, УЗКТ, рентгенография легких.

    Радиоизотопное сканирование скелета показано при наличии болей в костях и повышении щелочной фосфатазы (рисунок 3). МРТ выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения костных метастазов. Радионуклеидная ренография выполняется для оценки функционального состояния пораженной и здоровой почек, что может иметь большое значение при решении вопроса о тактике лечения.


    Рисунок 1. Методы диагностики


    Рисунок 2. Методы диагностики


    Рисунок 3. Алгоритм стадирования рака почки

    Экскреторная урография традиционно применялась для выявления опухолей почек и оценки функции контралатеральной почки. Характерными признаками объемного образования считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиализация мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗКТ, или РКТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Однако она показана больным с макрогематурией, для проведения дифференциального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей.

    УЗКТ почек с использованием 3.5 и 5-MHz линейных датчиков позволяет не только диагностировать объемное образование почки, но и провести дифференциальный диагноз между простой кистой, комплексной кистой и солидной опухолью. Другим достоинством метода является его низкая стоимость, отсутствие побочных эффектов и возможность использования в скрининговых программах, целесообразность которых хотя не доказана.

    Недостатком УЗКТ является зависимость результатов от квалификации врача, недостаточно хорошая визуализация у тучных больных и при большом скоплении газа в кишечнике. Точность УЗКТ в выявлении малых (< 3см) раков почки составляет 79% по сравнению с 67% при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32% случаев. Использование Доплеровского исследования позволяет определить гиперваскуляризацию, более характерную для злокачественной опухоли, однако данный критерий не является надежным, т.к. до 20% раков почки гипо- или аваскулярны. Бесспорным достоинством метода является возможность интраоперационной диагностики распространенности опухоли при выполнении резекции почки, определения протяженности опухолевого тромбоза НПВ, оценки распространенности поражения печени.

    РКТ в настоящее время является основным методом визуализации объемных образований почки. Точность РКТ в диагностике рака почки достигает 95%. РКТ довольно четко выявляет наличие венозной инвазии. Обычно рак почки визуализируется как мягкотканный узел, деформирующий корковый слой и проникающий в околопочечное пространство или полость лоханки. Контуры узла могут быть как четкими, ровными, так и нечеткими, волнистыми или бугристыми. В зависимости от степени васкуляризации опухоли, ее внутренняя структура может быть различной: повышенной или пониженной плотности.

    Как крупные, так и небольшие опухоли (1.5 - 2.0 см в диаметре) могут иметь некротические зоны и подвергаться кистозной трансформации, что обычно отчетливо отображается при РКТ. Внутренняя структура таких кистозных образований чаще всего неоднородна. Капсула подобных «кист» неравномерно утолщена, внутри нее или по ее поверхности могут определяться кальцинаты. Следует отметить, что при МРТ кальцинаты не визуализируются. Выявление кальцинатов в капсуле кистозных образований почек является настораживающим симптомом, часто свидетельствующим о наличии опухолевого процесса.

    Внутривенное контрастирование, несомненно, повышает диагностическую ценность РКТ в тех случаях, когда характер выявляемых образований или причина деформации почки не ясны. Если обнаруживаемое образование имеет иную степень контрастирования, чем смежная, внешне не измененная паренхима почки, это следует расценивать как признак опухолевого процесса.

    Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей обычно невозможна, за исключением почечной ангиомиолипомы, патогномоничным признаком которой является наличие жировых включений.

    Увеличение размеров, дефекты заполнения почечной вены указывают на вовлечение ее в опухолевый процесс (рисунок 5). Одновременное контрастное усиление опухоли и крови в НПВ ограничивают использование РКТ для выявления венозной инвазии. Общая точность РКТ в диагностике опухолевого тромбоза составляет от 68 до 95%.


    Рисунок 4. Компьютерная томограмма больного раком левой почки с опухолевым тромбозом левой почечной вены (стрелка).

    МРТ занимает важно место в диагностике объемных образований почек. Особенно это касается обследования больных с выраженным нарушением почечной функции, аллергическими реакциями на иодосодержащие контрастные растворы, противопоказаниями к ионизирующему излучению. Возможность получения многопланового изображения в различных плоскостях играет большое значение для определения происхождения первичной опухоли, когда данные РКТ неоднозначны. Несмотря на высокую разрешающую способность, возможность многоплановой визуализации и возможности оценки васкуляризации без применения контрастного усиления, применение МРТ в выявлении и диагностике малых опухолей почек ограничено из-за близкой интенсивности сигнала нормальной почечной паренхимы и рака почки в обоих Т1 и Т2 режимах. Тем не менее, при использовании различных режимов точность МРТ в выявлении опухолей почки не уступает РКТ.

    Бесспорным достоинством МРТ является возможность хорошей визуализации протяженных трубчатых структур, таких как НПВ, что имеет огромное значение у больных с опухолевым тромбозом НПВ. Даже при полной окклюзии НПВ возможна четкая визуализация опухолевого тромба и точное определение его протяженности без применения контрастирования (рисунок 6). На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода.


    Рисунок 5. Магнитнорезонансная томограмма больного с опухолевым тромбом, достигающим правого предсердия. Стрелкой показана верхняя граница тромба.

    Ангиография, ранее являвшаяся ведущим методом диагностики опухолей почек, в настоящее время выполняется только в случаях, когда требуется точная информация о количестве почечных артерий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов.

    Показаниями к ангиографии являются:

    • Планируемая резекция почки;
    • Опухоль почки больших размеров;
    • Опухолевый тромбоз НПВ (рисунок 7);
    • Планируемая эмболизация почечной артерии.



      Рисунок 6. Кавограмма больного с опухолевым тромбом, достигающим диафрагмы.

    Наиболее важные лабораторные параметры у больных раком почки включают определение: гемоглобина и СОЭ (прогностические факторы), креатинина (функциональное состояние почек), щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), сывороточного кальция (гиперкальциемия).