Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM-лоскут)

TRAM лоскут (transverse rectus abdominis myocutaneous flap) – поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота; В него входят: кожа, жировая клетчатка, апоневроз и фрагмент прямой мышцы живота. Средний размер лоскута составляет 14х25 см.

Реконструкция молочной железы с помощью TRAM лоскута - это основной метод реконструкции при среднем и большом размере молочной железы. Он позволяет добиться наиболее естественного результата (птоз, консистенция, сопоставление кожи), осуществить параллельную коррекцию передней брюшной стенки. Лоскут позволяет получить достаточный объем тканей и площадь поверхности кожи при минимальном повреждении донорской зоны.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА


Перед операцией производится разметка пациентки в положении стоя. Намечаются границы лоскута, а также ориентиры для создания симметрии со здоровой молочной железой.

Во время операции, согласно данной разметке, выделяется лоскут. После этого через подкожный тоннель он перемещается в область дефекта.
Рис. Перемещение лоскута на переднюю грудную стенку. A- – реконструированная молочная железа,B и C- правая и левая ножки прямой мышцы живота,D- TRAM-лоскут

TRAM-лоскут после перемещения с живота на переднюю грудную стенку. А-реконструированная молочная железа, С - левая ножка прямой мышцы живота, В – правая ножка прямой мышцы живота, D- пупок, E – послеоперационный рубец в месте взятия лоскута.

Вид после операции: А – реконструированная молочная железа, В – пупок, С – послеоперационный рубец в месте взятия лоскута.













Более совершенными методами реконструкции в настоящее время являются свободные лоскуты. При этом нет необходимости выделения длинной мышечной ножки и формирования подкожного тоннеля. Питающие сосуды этого лоскута сшиваются с сосудами на передней грудной стенке под микроскопом. После забора свободного дефект передней стенки живота минимален, что исключает риск таких осложнений, как слабость передней брюшной стенки, формирование послеоперационной грыжи.












Внешний вид пациентки М. до и после кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией левой молочной железы TRAM-лоскутом и редукционной маммопластики правой молочной железы. На рисунке слева произведена разметка зоны выделения лоскута и операционного доступа для выполнения кожесохранной мастэктомии (фото из РОНЦ имени Н.Н,Блохина, отделение реконструктивной и сосудистой хирургии).






Внешний вид пациентки до и после отсроченной реконструкции левой молочной железы и восстановления сосково-ареолярного комплекса местными тканями с дополнением медицинского татуажа (фото из РОНЦ имени Н.Н,Блохина, отделение реконструктивной и сосудистой хирургии).

Преимущества
Недостатки
- Возможность любой последующей косметической доработки
- Одномоментно производится абдоменопластика
- Позволяет придать естественную форму и сохранить симметрию даже при большом размере здоровой железы
- Изменение объема в зависимости от динамики массы пациентки
- Собственные ткани по консистенции максимально близки к ткани молочной железы
- Позволяют воссоздать естественный контур молочной железы, субмаммарную складку
- Слабость передней брюшной стенки
- Часто требуется дополнительная коррекция после операции
- дополнительный рубец на животе
- Длительное время операции и период госпитализации

Справочная информация лоя пациентов по реконструкции молочной железы с помощьюTRAM-лоскута:

Перед операцией производится разметка основных ориентиров на коже пациентки (субмаммарная складка, верхний свод, проекция, границы лоскута и т.д.) в положении стоя.
Операция производится под наркозом (общее обезболивание).
Время реконструктивного этапа операции составляет около 3-4 часов.
После выполнения основного операции в область взятия лоскута и подмышечную область устанавливаются силиконовые дренажи с активной аспирацией на 4-5 суток.
Время нахождения в стационаре составляет 10-14 дней, швы снимаются через 12-16 дней.
В послеоперационном периоде необходимо ношение специального компрессионного белья в течение 6 недель для правильной конфигурации железы и поддерживающего бандажа на переднюю брюшную стенку в течении2- 6 месяцев(в зависимости от вида пластики).
Восстановление сосково-ареолярного комплекса производится во время операции или через 2-3 месяца после операции, когда произойдет установка симметрии.

Осложнения

Краевой некроз кожи лоскута бывает в 1-3 % наблюдений использования обширных кожных лоскутов. Частота этого осложнения увеличивается, если до операции у пациентки проводилась лучевая терапия на переднюю грудную стенку. При кожесохранной мастэктомии, когда требуется небольшой участок кожи, частота этого осложнения существенно ниже.
Лечение:
иссечение нежизнеспособных тканей
наложение вторичных швов

Гематома
- ограниченное скопление крови, возникающее при повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.
Эти осложнение могут развиваться вследствие нетщательного гемостаза (остановки кровотечения) во время операции, чрезмерной физической активности в раннем послеоперационном периоде, а также нарушения свертываемости крови. Кровотечение и гематома по данным разных источников встречаются примерно в 1% случаев.
Лечение:
Применение кровоостанавливающих средств
Хирургическая остановка кровотечения при неэффективности лекарственной терапии
Пункция гематомы под контролем УЗИ для предотвращения развития капсулярной контрактуры

Серома
– ограниченное скопление жидкости (лимфы или серозного экссудата) в месте расположения лоскута. Для предотвращения скопления большого количества жидкости во время операции устанавливается активный дренаж, который функционирует держат 4-5 дней.
Лечение:
Пункция серомы под контролем УЗИ для предотвращения инфицирования серомы

Инфицирование операционной раны. При реконструкции молочной железы частота инфицирования составляет от 0,5% до 2% . Риск ее возникновения может быть снижен применением антибиотикопрофилактики, тщательным соблюдением условий асептики, использование шовного материала с импрегнированным антибиотиком.
Лечение:
Системное и местное применение антибактериальных средств

Послеоперационные грыжи
Опасность формирования грыж брюшной стенки при пластике TRAM-лоскутом составляет 3-6%.
Чтобы укрепления передней брюшной стенки, во время операции устанавливают поддерживающую полипропиленовую сетку. Для профилактики данного осложнения пациентка должна носить поддерживающий бандаж на переднюю брюшную стенку до 6 мес.

Автор:
Просмотров: 0



Яндекс.Метрика