Эндопротезирование – это реконструкция молочной железы с помощью специальных устройств, экспандеров и имплантов (эндопротезов), которые помещаются под мышцы передней грудной стенки.

Схема реконструкции молочной железы при помощи экспандера. А –экспандер заполненный физраствором, B- порт для подкачки, С-шланг для подкачки, D- шприц с физраствором, E- большая грудаея мышца, G-передняя зубчатая и малая грудная мышцы.


Экспандер - это силиконовый баллон, объем которого может увеличиваться за счет наполнения его солевым раствором. Эспандер предназначен для растяжения кожи и формирования кармана под грудными мышцами. «Подкачка» экспандера производится через встроенный порт, расположенный по передней его поверхности. Современные экспандеры, применяемые для реконструкции молочной железы (Inamed стиль 133 и Mentor стили 6100, 6200, 6300) различаются формой, размерами, текстурой поверхности и местом расположением клапана для подкачки (интегрированный в оболочку или выносной).

Имплант (слева), Экспандер (справа)



Имплант - герметичный мешочек сферической формы, покрытый силиконовой оболочкой и заполненный силиконовым гелем или физиологическим раствором . Он предназначен для восполнения объема и имитации анатомической формы молочной железы. По характеру поверхности грудные импланты делятся на гладкие и текстурированные (шероховатые). Текстурированной называется оболочка, покрытая микропенополиуретановой губкой.


Гладкий имплант (слева) и текстурированный имплант (справа)


Такой вид оболочки создан, чтобы снизить риск образования капсулярной контрактуры. Мелкие ворсинки губки врастают в ткани груди и создают буферную область, не давая образовываться грубой рубцовой ткани. Кроме того, текстурированная оболочка способна вызывать рост оформленной соединительной ткани.


По форме импланты делятся на круглые и анатомические. Круглые имеют форму сферы, а анатомические форму капли. Т.е. имитируют форму анатомически правильной женской груди и обеспечивают более естественный эстетический результат. Имплантаты круглой формы обычно выбирают пациентки с небольшим размером груди и без птоза. Каплевидная (анатомическая) форма протезов более часто используется у пациенток с минимальным птозом и средним размером МЖ

В ряде случаев и круглые импланты могут обеспечить достаточно натуральную форму груди. Поэтому, решение “круглый или анатомический” следует принимать совместно со специалистом.
Круглый имплант (слева), каплевидный имплант (справа)



По составу наполнителя импланты делятся на гелевые и солевые. Солевые импланты заполнены физиологическим раствором. При нарушении целостности импланта физиологический раствор вытекает и всасывается, не вызывая никаких побочных реакций, но имплант при этом теряет свою форму и становится плоским. Гелевые импланты наполнены силиконовым когезивным гелем, вязкой прозрачной субстанцией. Он обладает густой консистенцией и «запоминает» форму импланта. В случае повреждения оболочки импланта он не вытекает и сохраняет форму импланта. Все анатомические импланты заполнены высоко-когезивным гелем с выраженной памятью формы.
Также пациентки отмечают различия при ношении солевых и гелевых имплантов. Поскольку физраствор – это жидкость, он может перетекать внутри импланта, булькать и образовывать складки. Силикон больше похож на натуральную грудь, хотя когезивный гель может показаться достаточно твердым на ощупь.
Размер имплантов измеряется в кубических сантиметрах. Самые маленькие - 90 сс, самые большие - 740 сс.


Экспандер-эндопротез Беккера – эндопротез (имплант), состоящий из двух камер, одна из которых заполнена гелем, другая предназначена для заполнения ее солевым раствором через выводной порт. Преимуществом метода является возможность реконструировать молочную железу в один этап, путем помещения его в сформированное ложе и последующего растяжения внутреннего резервуара солевым раствором до необходимого размера. Выводной порт остается под кожей после операции и удаляется полсе достижении необходимого объема.

Выбор импланта или экспандера-эндопротеза осуществляется до операции с учетом размера, диаметра, высоты и формы реконструируемой молочной железы.




Птоз груди (птоз молочной железы) - это опущение молочной железы. Практически во всех случаях птоз груди характеризуется опущением, как тканей железы, так и сосково-ареолярного комплекса. Птоз 1 степени - сосок находится либо на уровне субмаммарной складки, либо до 1 см ниже ее. Птоз 2 степени - сосок находится от 1 до 3 см ниже субмаммарной складки. Птоз 3 степени - сосок находится на 3 см и более, ниже складки, либо на самом нижнем полюсе груди.





















Описание метода:

Реконструкция с помощью экспандеров и имплантов выполняется в 2 этапа. Первым этапом сразу после выполнения мастэктомии под большую грудную и переднюю зубчатую мышцы устанавливается экспандер, который начинают подкачивать жидкостью после заживления раны. В результате этой подкачки растягивается кожа и формируется мышечный карман, куда в последующем устанавливают имплант требуемого размера и формы взамен экспандера (2й этап реконструкции).Для этого требуется еще одна операция. Этот метод сравнительно прост, но ограничен в применении. Его не рекомендуется применять при необходимости проведения послеоперационной лучевой терапии, выраженном птозе и большом размере здоровой железы, так как невозможно достичь полной симметрии со здоровой молочной железой, а лучевая терапия часто приводит к деформации реконструированной железы, существенно ухудшая эстетический результат.














Внешний вид пациентки Н. а - до операции, б- после первого этапа реконструкции (установка экспандера), в- после второго этапа реконструкции (замена экспандера на эндопротез) и восстановлением соска местными тканями татуажа (фото РОНЦ им. Н. Н. Блохина, отд. реконструктивной и сосудистой хирургии)




В 1984г Hilton Becker совместно с корпорацией “Mentor” разработал так называемый экспандер-эндопротез Беккера, сочетающий в себе свойства, как экспандера, так и импланта, что позволяет выполнять реконструкцию в 1 этап.

Справочная информация для пациентов по реконструкции молочной железы с помощью имплантов и экспандеров-эндопротезов Беккера:

- Перед операцией производится выбор необходимого импланта или экспандера, производится разметка основных ориентиров на коже пациентки (субмаммарная складка, верхний свод, проекция и т.д.) в положении стоя.
- Операция производится под наркозом.
- Время этапа операции по установке импланта составляет около 1 часа.
- После выполнения основного операции в область мышечного кармана устанавливается тонкий силиконовый дренаж с активной аспирацией на 4-5 суток.
- Время нахождения в стационаре составляет 5-7 дней, швы снимаются через 12-16 дней.
- В послеоперационном периоде рекомендовано ношение специального компрессионного белья в течение 6 недель для опущения импланта.
- Восстановление сосково-ареолярного комплекса обычно производится через 2-3 месяца после операции, когда произойдет опущение импланта и установка симметрии.

Показания и противопоказания реконструкции с помощью экспандеров и имплантов:

Осложнения

Ранние осложнения

Гематома - ограниченное скопление крови, возникающее при повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь. Эти осложнения могут развиваться вследствие недостаточно тщательного гемостаза (остановки кровотечения) во время операции, чрезмерной физической активности в раннем послеоперационном периоде, а также нарушения свертываемости крови. Кровотечение и гематома по данным разных источников встречаются примерно в 1% случаев. После рассасывания гематомы может остаться рубцовая ткань, в которой откладывается кальций, что делает ее очень плотно и повышает риск развития капсулярной контрактуры.

Лечение:
- Остановка кровотечения
- Пункция гематомы под контролем УЗИ для предотвращения развития капсулярной контрактуры

Серома – ограниченное скопление жидкости (лимфы или серозного экссудата) в области стояния импланта. При большом объеме жидкости может возникать ощущение дискомфорта и боли в области стояния импланта, а также увеличивается вероятность развития капсулярной контрактуры.

Лечение:
- Пункция серомы под контролем УЗИ для предотвращения развития капсулярной контрактуры

несостоятельность швов раны, некроз кожных лоскутов, экструзия имплантата,

Инфицирование ложа импланта является опасным осложнением. При реконструкции молочной железы частота инфицирования составляет от 0,5% до 2% . Риск ее возникновения может быть снижен применением антибиотикопрофилактики, тщательным соблюдением условий асептики, минимальным перемещением открытого импланта в операционной, использование шовного материала с импрегнированным антибиотиком.
Лечение:
- Системное и местное применение антибактериальных средств
- Удаление импланта при неэффективности антибиотикотерапии

Нарушение работы клапана

Поздние осложнения

Капсулярная контрактура - образование вокруг имплантата плотной оболочки (фиброзной капсулы) из соединительной ткани, приводящее к его сжатию и деформации реконструированной молочной железы.

Образование фиброзной капсулы является нормальной защитной реакцией на инородное тело, но при избыточной реакции твердая капсула сдавливает имплантат, и он деформируется, что приводит к асимметрии бюста. Фиброзное сжатие капсулы протеза может начаться через несколько недель или лет после операции, но наиболее часто капсулярная контрактура развивается в течение первого года после операции.

Проявления капсулярной контрактуры:

- Уплотнение и боли в молочной железе
- Шаровидная форма молочной железы
- Деформация молочной железы

По данным следующих авторов частота данного осложнения составляет 10-29 %[Collis N., Sharpe D.T., 2000, Holmes J.D., 1989]. В настоящее время в связи с использованием текстурированных имплантов частота данного осложнения существенно снизилась.

Классификация капсулярной контрактуры по Becker:

1 ст. Молочная железа мягкая на ощупь, внешне не отличается от здоровой. Это вариант нормы у всех оперированных женщин.

2 ст. Грудь на ощупь тверже, чем здоровая, имплант можно пропальпировать, но еще не имеет видимой деформации.
3 ст. Грудная железа становится твердой на ощупь, имплантат хорошо пальпируется, виден его контур или имеется деформация грудной железы.

4 ст. Грудь очень твердая, ригидная, неэластичная, болезненная и холодная при пальпации, видна ее значительная деформация

Причины:

Формирование капсулярной контрактуры в первые 2-6 мес. может быть обусловлено:

1. Несоответствием размеров имплантата и полости, в которой он находится.

2. Формированием гематомы в послеоперационном периоде.

3. Воспалением в области послеоперационной раны при ее инфицировании.

4. Образованием серомы (скопление жидкости вокруг имплантата).

Установлено, что использование эндопротезов с текстурированной поверхностью, уменьшает частоту фиброзного сжатия имплантов.

Лечение
1я и 2я степени капсулярной контрактуры не требуют никакого специфического лечения
При 3-4 степени показано полное удаление фиброзной капсулы и замена импланта

Заключение

Реконструкция молочной железы с помощью экспандеров и имплантов – надежный метод как одномоментной, так и отсроченной реконструкции. К явным преимуществам относятся непродолжительный послеоперационный период и отсутствие дополнительных рубцов на животе и спин, а применение экспандера-эндопротеза Беккера позволяет выполнить данную операцию за 1 этап. Реконструкция с использованием экспандера-протеза является простым и надежным методом и показана при небольшом объеме железы с невыраженным птозом. Проведение лучевой терапии повышает риск осложнений, поэтому рекомендуют отложить проведение реконструкции на 6-12 месяцев при необходимости лучевой терапии.