Online консультация врача онколога - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
Главная / Консультация / Online консультация врача онколога

Online консультация врача онколога

Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Online консультация врача онколога

Дата: 03.07.17 17:50
Автор вопроса: Роман
Просмотров: 219
Возраст:
56
Жалобы пациента на данный момент:
Слабость, боль в правом подреберье, плохой аппетит
Данные биопсии или гистологического исследования опухоли:
Ткань печени с разрастание эпителиоклеточного злокачественного новообразования , для уточнения гистогенеза которого показано проведение иммуногистохимического исследования.
Проведено иммуногистохимическое исследование с Cytokeratin (AE1/AE3), СК7, СК20, СК18, СКН, ER, PR, Her2/neu, a-Fetoprotein, Hepatocyte, TTF1, MelanA, HMB45, S-100.
Опухолевые клетки Melan A, HMB45, S-100 положительны. С остальными антителами реакция в них негативная.
Предшествующее лечение по поводу онкологического заболевания:
Нет
Какое обследование уже было проведено:
МТР брюшной полости:
Печень увеличена в размерах, выступает из-под края реберной дуги до +8 см. Контуры
печени неровные, бугристые. Все правую долю печени, с распространением на хвостатую,
выполняет массивное объемное образование, размерами 18,0x12,3x9,4 см, неоднородной
структуры за счет участков кистозной дегенерации. По всем сегментам правой и левой долей
печени определяются множественные объемные образования с неровными контурами,
размерами до 1,0 см. Все образования с гиперинтенсивным мр-сигналом на DWI.
Внутрипеченочные желчные протоки не дифференцируются.
Желчный пузырь обычной формы и размеров, конкрементов в просвете не определяется.
Воротная вена сдавлена. Селезеночная вена не расширена.
Селезенка обычной формы, размеров и расположения.
Поджелудочная железа не увеличена, правильного положения, структура паренхимы
однородная, контуры четкие. Панкреатический проток без признаков обструкции, не
расширен. Парапанкреатическая клетчатка сохранена.
Брыжеечные сосуды - без изменений. Корень брыжейки без особенностей.
Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры.
Положение, форма и размеры почек не изменены, контуры их ровные, четкие, структура
однородная. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная
система обеих почек не деформирована и не расширена. Мочеточники не расширены.
Паранефральная клетчатка - без особенностей.
Лимфатические узлы не увеличены.
Брюшной отдел аорты, другие крупные сосуды брюшной полости с участками кальцинации.
Костно-деструктивных изменений на исследуемом уровне не определяется.

МРТ органов малого таза:
Вход в таз овальной формы. Крылья подвздошных костей и мышцы развиты правильно.
Визуализируемые части толстой кишки, прямая кишка - без особенностей, с отсутствием
признаков утолщения стенок и опухолевого поражения. Параректальная клетчатка не
инфильтрирована.
Матка обычного расположения (anteversio), с четкими, невными контурами. В теле матки
определяется субсерозный миоматозный узел, размерами до 4,6x4,4 см. Полость матки не
изменена. По задней стенке шейки матки определяется киста, размерами до 0,5 см.
Влагалищный свод - без особенностей.
Яичники не изменены.
В позадиматочном пространстве свободная жидкость не выявляется.
Мочевой пузырь достаточно заполнен, имеет четкие наружные контуры и нормальную
толщину стенок.
Сосуды малого таза обычного калибра.
Лимфатические узлы не увеличены.
Деструктивных изменений костей таза, головок бедренных костей на исследованном уровне
не выявлено. Крестцово-подвздошные сочленения, симфиз без особенностей.


Б/х анализ крови в норме, только незначительное повышение АСТ(48,65 Е/л), АЛТ(41,81Е/л)
АФП - отрицательно
Гепатит В,С - отрицательно
Вопрос:
На данный момент назначено лечение:
Химиотерапия. Начнется с 05.06.2017
Дакарбазин 400 мл, Курс - 1,2,3,4,5 день, 3 курса на фоне противорвотных, в перерыве - Реаферон.

Подскажите, пожалуйста, уместна ли тут монотерапия?
Стоит ли принимать какие-нибудь еще лекарства при химиотерапии, для уменьшения побочных эффектов и поддержания иммунной системы?
Какие исследования стоит провести для выявления очага метастаз?
Спасибо за ответы и советы.

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Роман.

Химиотерапия будет малоэффективна. Необходимо вначале определить есть ли активирующая мутация в BRAF в меланоме. При наличие такой мутации показано назначение в первой линии терапии препарата Вемурафениб, а лучше вместе с другим таргетным препаратом - Кобиметиниб. Схожей эффективностью обладает комбинация препаратов Дабрафениб + Траметиниб.

При отсутствии мутации в первой линии проводится иммунотерапия Ниволумабом или Пембролизумабом. Может быть использована комбинация препаратов Ниволумаба с Ипилимумабом.

Все перечисленные препараты зарегистрированы в РФ, однако они не входят в список ЖНВЛП и могут быть проблемы, связанные с их назначением. Врачи будут говорить вам об их дороговизне, отсутствии денег в бюджете, отсутствии наличия этих препаратов в больнице. Если вы проживаете в благополучном регионе, то терапия этими препаратами скорее будет проведена, если нет, то, скорее ее не назначат. Вместо нее будут предлагать химиотерапию.

Дополнительные методы исследования могут различаться, в зависимости от того обнаружен ли первичный очаг или нет.

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Ответил: Роман
Прописка в МО. Приклеплены к Балашихинскому онкоцентру, это в части ОМС. Первый прием там 16.06 у химиотерапевта. Даже не знаю, реально ли получить эти препараты через этот онкоцентр?
Лечение начнем в Герцена. Можно ли по квоте получить данные лекарства?
Также слышал про биотерапию экстрактами плаценты. limbt.ru
Что можете сказать по этому методу лечения?

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Роман.

Балашихинский онкодиспансер должен был закупить препараты для таргетной терапии. Узнайте есть ли они в наличии. Ни один из препаратов не входит в список ЖНВЛП, поэтому квота их, скорее, не покроет.
Биотерапия экстрактом из плаценты неэффективна - осторожно мошенники!

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Ответил: Роман
Спасибо за ответы, очень благодарен.

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Ответил: Роман
Доброго всем вечера! На днях получили анализ на BRAF мутацию - отрицательно. Химиотерапевт сказал сделайте анализ на c-kit.
Посоветуйте, достаточно ли врачу, зная эти два результата, назначить необходимое лечение? Или может ещё какое-либо исследование необходимо?
Посоветуйте эффективные лекарства, которые можно применить, не имея BRAF мутации.
Спасибо.

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Роман.

С-kit, скорее всего будет отрицательным. Не зная его можно назначить ниволумаб, пембролизумаб или комбинацию - ипилимумаб+ниволумаб. Все эти препараты зарегистрированы в стране.

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Ответил: Роман
Ещё такой вопрос. Из разговора с балашихинским химиотерапевтом, понял, что не особо то они и горят желанием заниматься вопросом с назначением дорогих препаратов. Да, диагноз и текущее состояние не дает шансов на полное излечение, как и всем в прочем больным с меланомой больше 1-ой стадии. На данный момент очень увеличена печень, врач сказал, что есть жидкость в правом легком и нужно следить за этим, общий аназлиз крови имеет незначительные отклонения(гемоглобин,лейкоциты чуть ниже нормы,), биохимический недельной давности (первый курс дакарбазина закончили 09.06)- завышены АСТ и АЛТ. 3-ий день колим гептрал, через дня два сдадим кровь на б/х.
Какие доводы, основания, рекомендации нужно привести врачу, чтобы повлиять на его решение о лечении эффективными препаратами, например пембролизумабом? На первые две-три инъекции деньги найти можно, но дальше придется добиваться бесплатного лечения.
Задал вопрос по поводу ПЭТ-КТ(у нас так и не выявлен первичный очаг), сказала, что с завышенными ферментами печени лучше его не делать.
Спасибо за советы, очень помогаете делать дальнейшие шаги.

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Роман.

Пембролизумаб и ниволумаб в нашей стране зарегистрированы в декабре прошлого года. К настоящему моменту Ниволумаб успели закупить некоторые регионы, в том числе г. Москва и Тульская область. В Московской области прошел тендер на пембролизумаб в Воскресенской больнице - http://tula.bt.su/tender-show/?id=68031131
Вы можете потребовать письменный отказ от проведения терапии высокоэффективными препаратами. Спросить почему пембролизумаб в Московской области для кого-то закупили, а для Вас нет. В случае отказа обратиться к глав. врачу диспансера. В случае повторного отказа обратиться в Минздрав области.

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Ответил: Роман
Доброго вечера!
Спасибо за отзывчивость, очень благодарен!
Подскажите ещё парочку вопросов, если не затруднит:
1. Что можно принимать от сухости во рту и горле?(язык ярко-розового цвета, имеется чувство жжения, затруднительно глотать пищу).
2. Временами возникает изжога, постоянная отрыжка. Что нужно попить, чтобы защитить или восстановить слизистую желудка?
3. Также из-за большого увеличения печени постоянная боль под ребрами, справа сзади и колющая боль при вздохе. Какие эффективные обезболивающие можно купить в аптеке(делаем уколы кетарола, особо не помогает). А какие может и должен назначить врач?
Спасибо!

Re: Метастаз в печень эпителиоклеточной меланомы

Дата: 03.07.17 17:50
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Роман.

1. Следует обратиться к стоматологу. Возможно течение инфекции.
2. Необходимо проведение биохимического исследования крови и обратиться к гастроэнтерологу для оценки общего состояния и подбора терапии.
3. При неэффективности кеторола следует рассмотреть переход наследующую ступень противоболевой терапии (например, трамадол, кодеин и прочие), которые назначает терапевт по месту жительства, специалист по противоболевой терапии (онкодиспансер), специалист по паллиативной терапии (по месту жительства).

Вы можете помочь проекту прямо сейчас:


рублей Яндекс.Деньгами
на счет 410011628617431 (Вместе против рака!)