Online консультация врача онколога - Вместе против рака
Главная / Консультация / Online консультация врача онколога

Online консультация врача онколога

Перерферический c-r верхней доли правого легкого, pT4N0M0 (у/д аденоCA), стадия 3а

Online консультация врача онколога

Дата: 29.03.17 18:57
Автор вопроса: Николай
Вопрос по теме: Рак легкого и плевры
Просмотров: 192
Возраст:
60
Жалобы пациента на данный момент:
Общая слабость, боли в левых тазо-бедренном и коленном суставах, периодические боли в правом подреберье, небольшой отек живота и ног, опухлость на месте разреза
Данные биопсии или гистологического исследования опухоли:
Мутация ex19del в гене EGFR
Предшествующее лечение по поводу онкологического заболевания:
01.12.2014 - ВАТС справа, атипичная полисегментарная резекция верней и нижней доли правого легкого
11.03.2015 - гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут 60 дней
23.06.2015 - гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут, золедроновая кислота 4 мг в/в 1 р/28 дн. 3 мес
02.09.2015 - гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут, золедроновая кислота 4 мг в/в
Какое обследование уже было проведено:
...
10.12.2015 - КТ в Краснодаре (описание и снимки есть). Заключение: отрицательная динамика изменений в S6, S8 правого легкого. Очаговые образования S10 левого легкого. Остеопластический очаг левой подвздошной кости, без динамики. Объемно-деструирующее образование грудинного конца правой ключицы, переднего отрезка 1-го ребра грудины без динамики. Признаки цирроза печени.
19.12.2016 - Анализ крови ( онкомаркеры). РЭА - 840,3; СА 19-9 - 67,36; СА 125 - 59,2; СА 15-3 - 40,8; СА 72-4 - 15,21.
16.02.2017 - КТ в Кущевской (описание и снимки есть). Заключение: состояние после операции на правом легком, справа внутрилегочных узлов, образований или очагов изменения плотности не определяется.
21.02.2017 - Анализ крови ( онкомаркеры). РЭА - >80; СА 125 - 99,2.
Вопрос:
Добрый день. В октябре 2014 года моей маме поставили диагноз аденокарцинома правого легкого стадии 3a в Краснодарской краевой клинической больнице N1. Выполнили резекцию верхней и нижней долей правого легкого. В марте 2015 года по результатам КТ и анализов назначили химиотерапию: гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут. В июне, назначили бифосфонаты (золедроновая кислота 4 мг в/в 1 р/28 дн). В декабре, ввиду наличия отрицательной динамики и признаков цирроза печени, химиотерапию отменили, присвоили 4 клиническую группу. На протяжении года с небольшим после этого, она получала симптоматическое лечение. В декабре 2016 года сделали анализ крови на онкомаркеры, результаты были положительными. В феврале 2017 года, когда мама находилась на лечении в терапевтическом отделении Кущевской ЦРБ, куда поступила с пневмонией, ей сделали КТ грудной клетки, головного мозга и костей. Из описания КТ и со слов врача-рентгенолога - на снимках признаков онкологии не обнаружено (!). В описании же предыдущего снимка от 10 декабря 2015 года указано наличие отрицательной динамики после операции и метастаз в ребрах. Сделали анализ на онкомаркеры, результаты положительные.
Сейчас она находится дома. Онколог насчет чистых снимков ничего внятного сказать не может. Рентгенолог клянется что просмотрел снимки досконально и их описанию можно верить.
Результаты КТ, как и сканы всех имеющихся на руках медицинских заключений доступны по ссылке в конце данного сообщения.
Помимо этого, в процессе изучения имеющихся заключений и результатов анализов возник ряд других вопросов, на которые хотелось бы узнать ответы, получить профессиональное мнение об адекватности назначенного маме лечения.
Хронология лечения:
16.09.2014 - Рентген грудной клетки. Заключение: очаговая тень справа.
23.09.2014 - КТ в Кущевской (описание есть, снимков нет). Заключение: периферический c-r верхней доли правого легкого
09.10.2014 - Осмотр онколога в Кущевской. Диагноз: очаговое образование в. доли правого легкого. Направление в ЦГХ
21.10.2014 - Консультация в ЦГХ г.Краснодар, направление на госпитализацию в ОТО
17.11.2014 - Госпитализация в ОТО Краевой клинической больницы №1 в Краснодаре
17.11.2014 - КТ в Краснодаре (описание в выписке из краевой больницы от 12.01.2015, снимки есть)
01.12.2014 - Резекция верхней и нижней долей правого легкого
10.12.2014 - КТ в Краснодаре (описание в выписке из из краевой больницы от 12.01.2015, снимков нет)
12.01.2015 - Выписка из ОТО Краевой клинической больницы №1 в Краснодаре
26.02.2015 - КТ в Краснодаре (описание есть, снимки есть). Заключение: состояние после резекции правого легкого.
10.03.2015 - Анализ статуса мутаций гена EGFR. Заключение: мутация ex19del.
11.03.2015 - Прием у онколога в Краснодаре. Рекомендации: гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут 60 дней
10.06.2015 - КТ в Краснодаре (описания нет, снимки есть).
10.06.2015 - Прием у онколога в Краснодаре. Рекомендации: гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут, бифосфонаты, консультация радиолога.
11.06.2015 - Прием у онколога в Кущевской. Рекомендации: золедроновая кислота 4 мг в/в (?), гефитиниб …
23.06.2015 - Обследование в Клиническом онкологическом диспансере №1 г.Краснодар. Рекомендации: золедроновая кислота 4 мг в/в 1 р/28 дн. 3 мес, гефитиниб - 250 мг/сут. Лучевая терапия?
25.06.2015 - Анализ крови (онкомаркеры?)
01.09.2015 - КТ в Краснодаре (описание и снимки есть). Заключение: поствоспалительные изменения в правом легком. Очаговые образования S10 левого легкого. Объемно-деструирующее образование грудинного конца правой ключицы, переднего отрезка 1-го ребра грудины. Остеопластический очаг в левой подвздошной кости. Прием у онколога в Краснодаре.
02.09.2015 - Прием у онколога в Кущевской. Рекомендации: золедроновая кислота 4 мг в/в …, гефитиниб - 250 мг/сут.
10.12.2015 - КТ в Краснодаре (описание и снимки есть). Заключение: отрицательная динамика изменений в S6, S8 правого легкого. Очаговые образования S10 левого легкого. Остеопластический очаг левой подвздошной кости, без динамики. Объемно-деструирующее образование грудинного конца правой ключицы, переднего отрезка 1-го ребра грудины без динамики. Признаки цирроза печени.
10.12.2015 - Прием у онколога в Краснодаре. Заключение: в связи с сопутствующей патологией проведение ПХТ не показано. Рекомендации: симптоматическое лечение.
19.12.2016 - Анализ крови ( онкомаркеры). РЭА - 840,3; СА 19-9 - 67,36; СА 125 - 59,2; СА 15-3 - 40,8; СА 72-4 - 15,21.
16.02.2017 - КТ в Кущевской (описание и снимки есть). Заключение: состояние после операции на правом легком, справа внутрилегочных узлов, образований или очагов изменения плотности не определяется.
21.02.2017 - Анализ крови ( онкомаркеры). РЭА - >80; СА 125 - 99,2.
Вопросы:
1. После выявления наличия мутации в гене EGFR онколог рекомендует проводить лечение препаратом гефитиниб в дозе 250 мг х 1 р/сут. Поиски в интернете показали, что ингибиторы тирозинкиназы одобрены для использования только после того, как другие препараты не работают. В случае гефитиниба, препарат действует только приблизительно у 10% пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого. Из описания препарата: "Показания к применению: Местно-распространенный или метастатический немелкоклеточный рак легкого, рефрактерный к режимам химиотерапии, содержащим производные платины и доцетаксел." Так ли это? Действительно ли онколог должен был сначала назначить другие, более "мощные" препараты для химиотерапии?
2. 10 июня 2015 года в заключении онколог рекомендует консультацию радиолога. 23.06.2015 в заключении ВК врач рекомендует продожить лечение гефитинибом и золедроновой кислотой, показаний для проведения лучевой терапии нет. Почему?
3. В заключении онколога от 10.12.2015 причиной отмены лечения он указывает сопутствующее заболевание - цирроз печени.
1. Насколько я знаю, существуют определенные диагностические критерии постановки диагноза цирроз печени. В том числе, в сомнительных ситуациях выполняется биопсия тканей печени. В данном случае, онколог (!) ставит такой диагноз только по результатам КТ. Насколько это правильно?
2. Находил информацию, что онкологическим больным даже с циррозом печени назначается химиотерапия с назначением гепатопротекторов. Так ли это и в каких случаях?
4. Во время лечения в краснодаре дренажи были повторно установлены в прежние отверстия, была занесена инфекция, что мама тяжело перенесла. В выписке из краснодарской краевой больницы от 12.01.2015 это, естественно, не указано. Какие последствия от этого могли и могут быть?

Заключения, результаты КТ: https://drive.google.com/open?id=0B5PyWC7e7YvFaklTeEdyUTlGS0U

Заранее спасибо.

Re: Перерферический c-r верхней доли правого легкого, pT4N0M0 (у/д аденоCA), стадия 3а

Дата: 29.03.17 18:57
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Николай.

1. Я бы гефитиниб назначил сразу после прогрессии заболевания. При положительной мутации EGFR в случае 4-й стадии заболевания или прогрессии заболевания, гефитиниб назначается в первой линии лечения до начала проведения химиотерапии. Препарат действует при этом у большинства пациентов с аденокарциномой. При неэффективности таргетной терапии гефитинибом проводится химиотерапия. Если она не может быть проведена, то продолжается прием гефитиниба (данные стали известны недавно).

2. Насколько я понял опухоль была удалена полностью, при этом не было положительных лимфоузлов. В такой ситуации лучевая терапия может не проводится. После выявления прогрессии заболевания в кости, показания к проведению лучевой терапии сомнительны. Она была бы показана если обнаружился локальный рецидив опухоли или в случае увеличения лимфоузлов средостения. Поэтому было предложено продолжить терапию гефитинибом и золедроновой кислотой. Последняя показана в случае развития костных метастазов.

3. В заключении онколога от 10.12.2015 (согласно выписки) причиной назначения симптоматической терапии служит дальнейшая прогрессия заболевания, От проведения химиотерапии, учитывая сопутствующее заболевание - цирроз печени, решено отказаться. Кроме подозрения на наличия цирроза печени, сопутствующим заболеванием был сахарный диабет.

- цирроз печени был установлен предварительно по косвенным признакам, окончательный диагноз устанавливает специалисты - гестроэнтеролог, гепатолог.

Решение о возможности проведения химиотерапии принимается после оценки общего состояния здоровья, для которого могу быть использованы не только данные о функциональном состоянии печении и поджелудочной железы, но и дополнительные данные о состоянии здоровья, а также результаты клинических анализов.

Действительно, при компенсированном течении цирроза печени в ряде случаях может быть назначена химиотерапия. Подбираются препараты, которые были бы одновременно эффективными при аденокарциноме и малотоксичными в отношении печени. К ним, например, можно отнести цисплатин. Перед его назначением должны оцениваться показатели функции почек, анализы крови.

4. По поводу 4-го вопроса мне ответить трудно.

В Вашей ситуации тяжесть состояния пациентки объясняется, возможно, дополнительным наличием признаков печеночной и/или сердечной недостаточности, из-за которых идет накопление жидкости в брюшной и плевральной полостях. Эвакуация жидкости из брюшной и плевральной полости, с последующим их цитологическим исследованием на опухолевые клетки поможет решить вопрос, связано ли текущее состояние с течением опухолевого процесса или нет. Если нет, то усилия следует направить на лечение сопутствующих заболеваний. Показана консультация кардиолога, гастроэнтеролога, торакального хирурга. Если опухолевые клетки будут найдены, то стоит рассмотреть вопрос о возврате гефитиниба, назначение химиотерапии будет под большим вопросом.

Re: Перерферический c-r верхней доли правого легкого, pT4N0M0 (у/д аденоCA), стадия 3а

Дата: 29.03.17 18:57
Ответил: Перин Николай
Большое спасибо за ответ. Ситуация немного прояснилась. Остался еще ряд вопросов, буду признателен если ответите.
1. Что можете сказать насчет результата КТ от 16.02.2017 (“...образований или очагов изменения плотности не определяется.”) в сравнении с КТ от 10.12.2015? Первый из них делался без контраста. По словам рентгенолога, необходимости в контрасте не было, так как грудная клетка и мозг и без контраста хорошо видны на снимках...
2. О чем говорят результаты анализа на онкомаркеры? Какие по этим результатам можно сделать выводы? Специфичный для немелкоклеточного рака легкого Cyfra 21-1 ни разу не делался. Почему? Имеет ли смысл сделать его?
3. Для аргументации при общении с местными специалистами, не могли бы Вы дать ссылки на источники (публикации?), подтверждающие целесообразность продолжения лечения гефитинибом, при необходимости.

Re: Перерферический c-r верхней доли правого легкого, pT4N0M0 (у/д аденоCA), стадия 3а

Дата: 29.03.17 18:57
Ответил: Перин Николай
Уважаемый Руслан Тагирович, подскажите пожалуйста.
1. Корректно ли сравнивать результаты КТ с контрастом и без? О чем может говорить "чистый" снимок? Стоит ли сделать КТ с контрастом?
2. Возможно ли при аденокарциноме легкого делать какие то выводы о стадии развития заболевания по указанным выше результатам анализов на онкомаркеры?
Заранее спасибо.

Re: Перерферический c-r верхней доли правого легкого, pT4N0M0 (у/д аденоCA), стадия 3а

Дата: 29.03.17 18:57
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Николай.

1. Результаты КТ-исследований, если проводилось контрастирование, лучше сравнивать с подобными снимками. КТ или МРТ головного мозга правильно проводить до и после ведения контрастного вещества. Насколько я понял по данным проведенного КТ от 16.02.2017 - изменений в грудной клетки, говорящих о прогрессии заболевания найдено не было. Дополнительно рентгенологи должны были дать сравнительное описание со снимками от 10.12.2015.

2. На данные онкомаркеров в Вашем случае ориентироваться трудно, т.к. их уровень может повышаться и при заболеваниях печени. О стадии развития аденокарциномы легкого, делать какие-то выводы по онкомаркерам трудно. Большинству онкологов необходимы более существенные доказательства.

3. Обзор направлю по почте. В данный момент необходимо понять, есть ли дальнейшая прогрессия заболевания.

Вы можете помочь проекту прямо сейчас:


рублей Яндекс.Деньгами
на счет 410011628617431 (Вместе против рака!)