консультации
(c)T4bN2M0. (ур)Т1сN1miM0
Оксана Семёновна 03.02.2017
Архивная запись
Лечение началось в июне 2016 года в НИИ им Петрова в СПб, после операции 30 ноября рекомендовано НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова:
1. Адъювантная монохимиотерапия препаратом паклитаксел из расчёта 80 мг/м2 еженедельно до 12 циклов.
2. Консультация радиолога. Лучевая терапия.
3. Таргетная терапия.
Так как мне необходим Герцептин, а в НИИ его не дают, я перешла после операции, в последних числах декабря, на лечение в городской Онкоцентр в Песочном (СПб), так как я прописана теперь в Санкт-Петербурге, а на начало лечения у меня была прописка Тверской области. То есть Герцептин, как я понимаю, мне должен выделять бюджет города Санкт-Петербург. В Онкоцентре мне назначили свою врачебную комиссию, на которой почему-то было принято решение мне сперва вообще отказать и в лучевой, и в адъювантной химиотерапии. Затем, в тот же день, решение было изменено: назначили явиться в конце января за назначением на лучевую терапию. Завтра, 31-го, иду на предлучевую подготовку. Мой врач Онкоцентра после нового решения комиссии сказал, что всё-таки после лучевой будет Паклитаксел с Герцептином. Сегодня я была на консультации у прежнего доктора в НИИ Петрова, и он мне сказал, что правильнее было бы сперва провести химиотерапию, а потом лучевую, что вообще нет особого смысла в том, чтобы делать химию после лучевой, а Герцептин можно уже было бы начать ВО время лучевой и уже давно - сегодня уже 2 месяца, как прошла операция. Теперь я в недоумении: почему мне в Онкоцентре не назначили Герцептин за всё это время? Почему назначают химиотерапию после лучевой - правильно ли это? Возможна ли такая последовательность? Имеет ли это значение для результатов лечения? Если эта тактика неверная, что мне следует предпринять, чем аргументировать своё требование выполнять рекомендации НИИ? К кому обратиться? И нормально ли это - такой перерыв в лечении - 2 месяца после операции уже?
Жалобы на данный момент
В подмышечной области онемение, небольшая припухлость, болезненная при надавливании. Онемение задней части плеча, области вокруг послеоперационного рубца.<br /> Снижены лейкоциты: 3,8*10^9 и нейтрофилы : 1,44*10^9 (в процентном соотношении нейтрофилы 37,4*10^9 и повышенные лимфоциты - 50,4*10^9); также АЛТ = 58 и АСТ =39. Быстрая утомляемость, плохая память и сообразительность. Очень сильные и частые &quot;приливы&quot; жара, сменяемые приступами озноба. На ЭКГ: брадисистолия, ритм умеренно нерегулярный. ЧСС 55 уд/мин, RR 992мс-1196мс. Горизонтальное положение эл.оси сердца, сдвиг переходной зоны влево, нарушение процессов реполяризации (неспецифические изменения зубца Т): во всех отделах, слабо выраженные. На МРТ гипофиза от 16.11.2016г. признаки неоднородной структуры гипофиза. Остальные анализы и показатели в норме. Боли в костях и суставах периодически, особенно по утрам, много лет, усилились на фоне ОРВИ и острого бронхита год назад, теперь стали ещё интенсивнее и постоянны. Также слышны хрипы в лёгких при прослушивании, но клинической картины заболевания лёгких нет. Хронический бронхит и тонзиллит, данных за обострение нет. Хронические холецистит, гастродуоденит, панкреатит
Прошедшие обследования
Перед началом всего лечения - остеосцинтиграфия, данных за поражение костей нет. КТ брюшной полости и органов грудной клетки: кисты в печени. Анализ крови на мутацию гена BRCA - отрицательный. После операции в конце декабря МРТ головного мозга с контрастом - субаранхноидальные пространства минимально расширены по конвекситальной поверхности лобно-теменной области. Расширены периваскулярные пространства по ходу пенетрирующих сосудов . УЗИ органов брюшной полости - косвенные признаки дискинезии ЖВП, диффузные изменения поджелудочной железы. УЗИ мол. желёз от 22.12.2016 г. : правая мж представлена преимущ. жировой тканью, фиброграндулярный слой истончён, млечные протоки не визуализируются. Левая мж удалена, в области рубца две линзовидных лимфокисты по краям рубца. Аксиллярные лимфоузлы справа не увеличены, структурны. Слева удалены, в акселлярной области - лимфокиста размером 3,5*3*1,4 см. Над и подключичные лимфоузлы не визуализируются. ЭХО-КГ от 20.12.2016г. : эхокг-гемодинамических и структурных изменений не найдено. Регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация минимальная.
Данные биопсии и гистологии
оперционный материал от 12.12.2016г:<br /> Резидуальная инвазивная неспицифицированная (NST) карцинома левой м/ж G2 (3+2+1), 1,2 *1,1 см в наибольшем измерении. Клеточность опухоли 20 %. Степень лечебного патоморфоза по Miller&amp;Payne 4 ст. Структуры карциномы insitu NG2 солидного типа, на площади 1,2 см в наибольшем измерении ( в т.ч. с инвазивным компонентом), занимающие 60% от инвазивной опухоли. Лимфоваскулярная инвазия не выявлена. В 1 лимфоузле из 9 исследованных метастаз без признаков лечебного патоморфоза 0,2 см в наибольшем измерении, без выхода клеток за пределы капсулы. Иммуногистохимическое исследование от 18.05.2016: ER-3 б, PR-0 б, HER2 - 3+, Ki-67-50%. ИГХ оперматериал ER- 0 б, PR-0 б, HER2 - 3+, Ki-67 -2%.
Предшествующее лечение
6 циклов неоадъювантной ПХТ по схеме &quot;FAC&quot;. Частичный регресс. Мастэктомия слева с пластикой подмышечно-подключично-подлопаточной области композитным мышечным трансплантатом от 30.11.2016г. Послеоперационное течение без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
Комментарии (10)
Абдуллаев Руслан Тагирович
03.02.2017 13:02:00
Здравствуйте, Оксана Семёновна.

Какое решение было принято сегодня?
Лебедева Оксана Семёновна
03.02.2017 13:02:00
Здравствуйте, Руслан Тагирович!
Спасибо, что обратили внимание на мой вопрос!
Сегодня назначили 25 ежедневных ( за исключением выходных дней) процедур лучевой терапии.
На мой вопрос, почему не назначают Герцептин, доктор-химиотерапевт Онкоцентра ответил, что так как у меня облучение будет на левой стороне груди, и, возможно, на сердце тоже лучевая отразится, не стоит его нагружать ещё и кардиотоксичным Герцептином. После лучевой, сказал, будет Паклитаксел+Герцептин.
Скажите, есть в этом резон?
Как-то мне всё равно неспокойно...
Абдуллаев Руслан Тагирович
03.02.2017 13:02:00
Оксана Семёновна, чаще лучевую терапию рекомендуют после проведения послеоперационной химиотерапии. Возможно в Вашем случае подошли в соответствии с персонализированной (индивидуальной) стратегией, направленной на снижении отдаленных побочных явлений проводимой противоопухолевой терапии, а также руководствуясь оценкой результатов патоморфологического исследования ткани опухоли.

Возможно, на ход принимаемых решений повлияло то, что Вы перешли в другое учреждение в конце декабря 2016 г. Это самое неудачное время для пациентов в РФ, когда таргетных препаратов в конце года уже нет, а новые появятся только в феврале-марте.
Лебедева Оксана Семёновна
03.02.2017 13:02:00
Руслан Тагирович, добрый день! Благодарю Вас за ответ!
Я предполагала, что причина неназначения мне Герцептина скорее всего в том, что... период неудачный. Но разве нельзя было сказать об этом мне прямо? 1-2 раза я могла бы купить этот препарат за свои деньги.
Теперь такой вопрос. Что значит : " в соответствии с персонализированной (индивидуальной) стратегией, направленной на снижении отдаленных побочных явлений проводимой противоопухолевой терапии, а также руководствуясь оценкой результатов патоморфологического исследования ткани опухоли."
Какой КОНКРЕТНО стратегией можно объяснить такую тактику лечения, которую в моём случае выбирает Онкоцентр? Вы, как врач-онколог, можете мне прокомментировать? Никаких особо значимых осложнений у меня, если я правильно понимаю, нет. Обследовали меня с макушки до пят, что называется!
И что, какие показатели патоморфологического исследования ткани опухоли могут навести на выбор именно неназначения Герцептина?
И последнее: есть ли риск ( подозреваю, что есть), что осложнения в виде прогрессирования заболевания именно как раз начнутся, если грамотно и своевременно не назначать необходимые и эффективные препараты, в первую очередь в моём случае - Герцептин?

Абдуллаев Руслан Тагирович
03.02.2017 13:02:00
Оксана Семёновна, "....." означает, что в предоперационном периоде проводилась химиотерапия с использованием антрациклина (красная химия), который обладает кардиотоксичным действием. Кардиотоксичностью обладает трастузумаб и лучевая терапия, если ее проводить на грудную стенку слева, особенно на старых аппаратах типа "Рокус". Осложнения со стороны сердца проявляются чаще после окончания химиотерапии и таргетной терапии. Повышается риск развития сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и пр. заболеваний. Поэтому разделение трастузумаба с лучевой терапии, возможно приведет к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений в будущем, и может явится достойной стратегией.

С другой стороны опухоль достаточно хорошо ответила на химиотерапию, однако все еще остаются живые опухолевые клетки и поэтому, по мнению врача, лучшей стратегией является назначение лучевой терапии, т.к. это может предотвратить локальный рецидив опухоли.

Вопрос о том приводит ли к росту рецидивов изменение последовательности различных этапов противоопухолевой терапии после проведения операции остается открытым. Есть данные, которые говорят о том, что изменение подобной последовательности не влияет на результаты лечения. Здесь самое главное не затягивать их начало.
Лебедева Оксана Семёновна
03.02.2017 13:02:00
Кстати, сегодня мне звонила врач лучевой терапии сказать точную дату начала процедур. Спросила меня про результаты разговора с химиотерапевтом по поводу Герцептина (была в курсе моего беспокойства по этому поводу), и когда я ей ответила, что неназначение Герцептина химиотерапевт объясняет нагрузкой на сердце при лучевой, она ответила, что никакой нагрузки там НЕТ.
И ещё: вчера врач -химиотерапевт выдал такой аргумент: " Что Вы зациклились на Герцептине? Он помогает одной пациентке из 22 !"
Ну, во-первых, я могу оказаться той самой 1/22-ой...
А, во-вторых, действительно ли это так? Я кое-какие сведения почерпнула из интернета ( конечно, не самый надёжный источник, но у меня других нет), так вот, я убедилась в обратном: процент выживаемости тех пациенток, которые получали Герцептин при HER -2+++ гораздо выше, чем у тех, которые его не получали.
Складывается впечатление, что мне его не назначают не по объективным причинам, а то ли по организационным, то ли по финансовым, то ли ещё по каким-то неубедительным. После лучевой - нет гарантии, что его так прямо и назначат: вчера я видела свою карточку, находящуюся в Онкоцентре. Там есть запись вторичного приёма у врача-химиотерапевта, вот оттуда цитата : " План лечения, обследования: Рекомендовано на первом этапе провести лучевую терапию, далее в условиях дневного стационара - химиотерапию". Про Герцептин - ни слова. Я врачу на это указала, был ответ: это само собой разумеется, что химиотерапия будет с Герцептином. Но из чего это очевидно?
И ещё интересную бумагу видела. Протокол заседания врачебной комиссии от 27.12.16 Онкоцентра по поводу меня. Там стояли подписи присутствующих, но поле после фразы: " Принятое решение. Рекомендации" - было пустым. Его заполнила врач лучевой терапии, судя по всему, или старшая медсестра лучевого отделения, потому что там появилась запись только после предлучевой подготовки и она выглядит так: " В условиях дневного стационара госпитализация 31.01.17"
То есть, никаких рекомендаций комиссия не дала, получается?
У меня большие сомнения по поводу того, что врач-химиотерапевт и вообще комиссия Онкоцентра действуют открыто. Почему пациенту ничего не объясняется? Чем продиктовано решение комиссии? Почему заключение комиссии не выдаётся пациенту на руки? Что за план лечения предполагается? И почему всё это вообще никак не отражено в документах? Как это возможно - решение пишет доктор, который на комиссии не присутствовал даже?
И что с этим всем делать?
И самое-то главное -- основной вопрос так и остался открытым: необходим мне Герцептин уже сейчас или нет?
Лебедева Оксана Семёновна
03.02.2017 13:02:00
Руслан Тагирович, спасибо Вам за ответ! Пока писала своё сообщение, Вы мне уже ответили.
Я только не поняла, действительно ли лучевая терапия обладает кардиотоксичностью? Почему врач, звонившая мне, сказала, что не обладает?..И потом, после проведения последнего курса химиотерапии прошло уже 3 месяца: он был 26-го октября.
Абдуллаев Руслан Тагирович
03.02.2017 13:02:00
Оксана Семёновна, на тему кардиоваскулярной токсичности лучевой терапии опубликованы сотни статей.

Обычно, между последующими этапами лечения должно проходить не более одного месяца. Но нелепые январские праздники (придуманные не нами) нарушают всю последовательность проведения лучевой терапии и химиотерапии, сбивая запланированные сроки лечения на 2-4 недели. По хорошему, если бы не мешала "система", Вы должны были начать лечение в конце декабря.
Лебедева Оксана Семёновна
03.02.2017 13:02:00
Уважаемый Руслан Тагирович!
Всё понимаю, трудности и нелепости нашей системы,
НО, ПОЖАЛУЙСТА, ДАЙТЕ ясный и прямой ответ: ПРАВИЛЬНО ли назначено лечение и НЕОБХОДИМ мне Герцептин уже сейчас?
Абдуллаев Руслан Тагирович
03.02.2017 13:02:00
Здравствуйте, Оксана.

Герцептин лучше назначить сейчас, лечение, считаю, назначено правильно.
Яндекс.Метрика